Options de traitement des kératoses actiniques
Traitement
Les kératoses actiniques peuvent être traitées pour des raisons esthétiques ou pour soulager les symptômes associés, mais la raison la plus convaincante du traitement est de prévenir les carcinomes épidermoïdes. Les options de traitement comprennent des thérapies ablatives (destructives) ou des thérapies topiques chez les patients présentant des lésions multiples.
CRYOCHIRURGIE
La cryochirurgie utilisant de l’azote liquide est la modalité la plus courante pour traiter les kératoses actiniques, bien que du protoxyde d’azote comprimé ou du dioxyde de carbone soit également utilisé. L’azote liquide est pulvérisé directement sur les lésions ou appliqué à l’aide d’un coton-tige.
La procédure est très efficace, avec des taux de guérison rapportés entre 75 et 99%16,17; cependant, une technique correcte est importante. Une étude a montré qu’un traitement de cinq secondes avait un taux de guérison de 39%, alors qu’un traitement de plus de 20 secondes avait un taux de guérison de 83%.18
La cryochirurgie se pratique facilement au bureau, produit d’excellents résultats cosmétiques et est bien tolérée. Les effets indésirables potentiels comprennent une infection, une hypopigmentation ou une hyperpigmentation, des cicatrices et une perte de cheveux; cependant, les réactions graves sont rares. La cryochirurgie est la meilleure pour traiter les lésions minces et bien délimitées et peut être utilisée pour traiter les lésions solitaires ou un petit nombre de lésions dispersées. Les lésions hyperkératotiques sont plus résistantes à la cryochirurgie et doivent être débridées avant le traitement.16,19
CURETAGE
Le curetage, qui consiste à racler mécaniquement les tissus anormaux à l’aide d’une curette tranchante, est une modalité très efficace pour traiter les kératoses actiniques. La procédure fournit des tissus pour une évaluation histologique mais nécessite une anesthésie locale.20 Le curetage est particulièrement utile pour traiter un nombre limité de kératoses actiniques, en particulier des lésions hyperkératotiques épaisses. Après le curetage, l’électrochirurgie peut être utilisée pour détruire tout tissu anormal restant et pour fournir une hémostase. Les complications possibles comprennent une infection, des cicatrices et une hypo ou une hyperpigmentation.
THÉRAPIE PHOTODYNAMIQUE
La thérapie photodynamique consiste à appliquer un agent photosensibilisant sur chaque kératose actinique, suivie d’une exposition à une lumière d’une longueur d’onde spécifique, ce qui entraîne la mort cellulaire.21 Les protocoles d’utilisation de la thérapie photodynamique pour traiter les kératoses actiniques varient en fonction de l’agent photosensibilisant, de la quantité d’application et de la source de lumière, de l’intensité et de la dose. Deux protocoles sont approuvés pour une utilisation aux États-Unis.22
L’utilisation de l’agent photosensibilisant acide aminolévulinique (Lévulan Kerastick) suivie d’une exposition à la lumière bleue a été approuvée par les États-Unis. Food and Drug Administration (FDA) en 1999 pour le traitement des lésions non hyperkératotiques sur le visage et le cuir chevelu. Le protocole spécifie une période d’incubation de 14 à 18 heures entre l’application d’acide aminolévulinique et l’exposition à la lumière; cependant, une étude ultérieure a démontré l’efficacité de périodes d’incubation plus courtes.23 Un autre protocole utilisant l’agent photosensibilisant l’aminolévulinate de méthyle (Metvixia; non encore disponible aux États-Unis) suivi d’une exposition à la lumière rouge a été approuvé par la FDA en 2004. Ce protocole spécifie une période d’incubation de trois heures.
La thérapie photodynamique est bien tolérée, a d’excellents résultats cosmétiques et a rapporté des taux de guérison entre 69 et 93%.16,21,24 Les effets indésirables potentiels comprennent un érythème initial, un œdème, une sensation de brûlure, une douleur et une croûte suivie d’une hypo ou d’une hyperpigmentation, d’une ulcération ou d’une desquamation.16,21
THÉRAPIES TOPIQUES
Plusieurs thérapies topiques sont disponibles pour le traitement des kératoses actiniques, y compris diverses formulations de fluorouracile, une crème à 5% d’imiquimod (Aldara) et un gel à 3% de diclofénac (Solaraze). Bien que d’autres agents topiques (p. ex., colchicine, trétinoïne) sont utilisés, il n’y a pas d’études comparatives de phase III de ces agents.25 Thérapies topiques sont utiles pour les patients atteints de plus de 15 kératoses actiniques. La localisation anatomique des lésions a un impact sur le temps de réponse aux traitements topiques. Les kératoses actiniques du visage répondent le plus rapidement (plus rapidement que celles du cuir chevelu), alors que les lésions des bras mettent généralement le plus longtemps à réagir.26 Après traitement topique, des kératoses actiniques peuvent réapparaître sur la zone traitée.26,27
Fluorouracile
Le fluorouracile topique est un traitement établi pour les kératoses actiniques et constitue la norme à laquelle d’autres traitements topiques sont comparés. La crème au fluorouracile est disponible en formulations à 5% (Efudex), 1% (Fluoroplex) et 0,5% (Carac).
La crème fluorouracile 5% est administrée deux fois par jour pendant deux à quatre semaines. L’application est associée à une irritation locale se présentant comme une sécheresse, un érythème, une érosion, une douleur ou un œdème. L’irritation et la défiguration du visage associées à la crème fluorouracile à 5% rendent le traitement indésirable pour de nombreux patients. Des études ont évalué si les applications intermittentes de « pouls » diminuent les effets indésirables. Cependant, ces études comportaient des échantillons de petite taille et n’ont pas donné de résultats concluants.28,29
Des études rapportent une efficacité similaire parmi les formulations de fluorouracile, bien que la crème à 0,5%, qui utilise un système d’administration de microspores, provoque des effets indésirables moins graves.30,31 Cependant, les études comparant les formulations de fluorouracile sont limitées et incluent un petit nombre de participants.
La crème fluorouracile à 0,5% peut être utilisée comme thérapie néoadjuvante avant la cryochirurgie. Un cours d’une semaine de fluorouracile 0.Il a été démontré que 5% réduisait le nombre de lésions avant la cryochirurgie et diminuait le risque de réapparition.32
Imiquimod
La crème Imiquimod 5% est également approuvée pour le traitement des kératoses actiniques. L’Imiquimod est appliqué une fois par jour, deux ou trois jours par semaine, pendant 16 semaines. Plusieurs essais randomisés, en double aveugle, contrôlés par des véhicules ont montré que la crème imiquimod 5% produisait une réponse complète chez 45 à 57% des patients et une réponse partielle (c.-à-d. une réduction de 75% des kératoses actiniques) chez 59 à 72% des patients.33-35 Une étude a montré que dans le groupe de traitement par imiquimod, 20% des participants ont développé de nouvelles lésions et aucun n’a développé de carcinome épidermoïde après 24 mois de suivi.27 Par comparaison, dans le groupe des véhicules, 90 % des participants ont développé de nouvelles lésions et l’un d’eux a développé un carcinome épidermoïde après un an de suivi.27
Les réactions locales (par exemple, érythème, croûtes ou croûtes, érosions ou ulcérations) sont fréquentes avec le traitement topique par imiquimod. Il a également été rapporté que l’imiquimod topique produisait des effets indésirables systémiques, notamment de la fatigue, des symptômes pseudo-grippaux et un œdème de quincke.36,37
Diclofénac
Une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par un véhicule a comparé le diclofénac topique à 3 % dans un gel à 2,5% d’hyaluronane avec un véhicule à 2,5% d’hyaluronane.38 participants ont appliqué les traitements deux fois par jour pendant 90 jours, avec un suivi 30 jours après la fin du traitement. Environ 50 % des participants du groupe de traitement avaient une résolution complète, comparativement à 20 % dans le groupe de véhicules.38
Les effets indésirables associés au diclofénac à 3% dans le gel d’hyaluronane à 2,5% comprennent le prurit, la peau sèche, les réactions au site d’application, les éruptions cutanées et l’érythème. Le tableau 1 présente les résultats d’essais qui ont évalué l’efficacité de l’imiquimod et du diclofénac dans le traitement des kératoses actiniques.33-35,38
Peelings chimiques
Les peelings faciaux utilisant la solution de Jessner (c’est-à-dire le résorcinol, l’acide lactique et l’acide salicylique dans l’éthanol) et l’acide trichloroacétique à 35% (Tri-Chlore) sont comparables au fluorouracile pour réduire les kératoses actiniques et la reccurrence.39 Les patients peuvent préférer un peeling chimique au fluorouracile en raison de la commodité d’une seule application.