Options pour l’interruption du deuxième trimestre
Le Dr Perry est chercheur en planification familiale à l’Hôpital et au Système des sciences de la santé de l’Université de l’Illinois, à Chicago.
Le Dr Harwood est Directeur du Programme de résidence au Département d’obstétrique et de gynécologie du Centre médical Cedars-Sinai, à Los Angeles, en Californie.
Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts à signaler concernant le contenu de cet article.
Environ 1,2 million d’avortements provoqués sont pratiqués chaque année aux États-Unis; 8% surviennent au deuxième trimestre de la grossesse et 1.3% surviennent à 21 semaines de gestation ou plus tard (Figure).1 Les progrès médicaux ont remplacé les procédures à forte morbidité (telles que la solution saline hypertonique intra-amniotique et l’hystérotomie) par des méthodes plus sûres et plus efficaces, notamment la dilatation et l’évacuation (D& E) et l’avortement médicamenteux (induction du travail). Bien que les méthodes modernes d’avortement au deuxième trimestre présentent globalement une faible morbidité, les risques d’avortement au deuxième trimestre sont plus élevés que ceux du premier trimestre et augmentent avec l’âge gestationnel.1
L’avortement au deuxième trimestre entraîne également des coûts financiers plus élevés pour les individus, les institutions médicales et la société. L’avortement au deuxième trimestre reste une procédure nécessaire malgré des risques et des coûts plus élevés par rapport aux procédures du premier trimestre en raison des progrès du diagnostic prénatal, de la diminution de l’accès à des soins d’avortement précoce en temps opportun et des complications médicales de la grossesse au deuxième trimestre.
Counseling
Le counseling sur les options médicales et chirurgicales pour l’interruption du deuxième trimestre est fondamental pour préserver l’autonomie du patient et soutenir la prise de décision du patient.2 Par rapport à l’avortement médicamenteux par induction du travail, la chirurgie D& E est généralement un processus plus court effectué sous anesthésie plus profonde et est le plus souvent une chirurgie ambulatoire. L’avortement médicamenteux se fait généralement sur une unité de travail et d’accouchement, peut être imprévisible dans le timing et permet le contact avec le fœtus si le patient le souhaite. Lorsqu’on leur donne le choix entre ces 2 méthodes, la plupart des femmes choisissent D&E, y compris pour les grossesses anormales.2
La grande majorité des femmes n’ont pas de séquelles psychologiques à long terme après un avortement, mais le deuil à court terme peut être considérable, en particulier pour celles qui choisissent d’interrompre une grossesse désirée.3 Des ressources pour le conseil doivent être mises à disposition avant et après l’avortement. Les cliniciens doivent être à l’aise de fournir des conseils non directifs pour les options de grossesse (avortement, adoption, parentalité), ainsi que les risques et les avantages des deux procédures d’avortement, avec une compréhension des circonstances particulières qui peuvent faire en sorte que l’une soit préférée à l’autre. La contraception postabortale a l’avantage pour la santé publique de diminuer les avortements répétés.4 Les options de contraception doivent être discutées avant la procédure, comme décrit ici.
Options de traitement
Dilatation et évacuation (D&E). Aux États-Unis, 95% des avortements au cours du deuxième trimestre se produisent par D&E.1 D &E implique la préparation du col de l’utérus avec des dilatateurs osmotiques ou des agents pharmacologiques pour obtenir en toute sécurité une dilatation adéquate pour le passage des pinces dans la cavité utérine pour éliminer les produits de conception. La préparation cervicale peut se faire sur plusieurs heures ou plusieurs jours, selon l’âge gestationnel et le scénario clinique.
Il a été démontré que les dilatateurs osmotiques réduisent le risque de lacération cervicale.5 Deux types de dilatateurs osmotiques sont disponibles aux États-Unis: les laminaires, qui sont fabriqués à partir de Laminaires japonica déshydratées et de L. digitata seaweeds, et Dilapan-S, qui est un hydrogel synthétique à base de polyacrylate. L’un ou l’autre peut être inséré dans le canal cervical et, au fil des heures, absorber l’humidité cervicale et augmenter le diamètre. Dilapan atteint un diamètre maximal à 6 heures, tandis que les laminaires continuent de se dilater pendant 12 à 24 heures après la mise en place. Bien que chaque dilapide coûte plus de 2 more de plus que les laminaires (5,58 vs vs 3,25 $), environ la moitié du nombre est nécessaire pour obtenir la même quantité de dilatation cervicale fournie par les laminaires.6,7 Une revue Cochrane de 2010 n’a révélé aucune supériorité d’un type de dilatateur osmotique par rapport à l’autre.8 Il n’y a pas de directives publiées sur le nombre de dilatateurs osmotiques nécessaires ou le temps nécessaire à la préparation cervicale, bien qu’il soit recommandé d’utiliser un plus grand nombre de dilatateurs plus longtemps à mesure que l’âge gestationnel augmente.9
La préparation cervicale peut également être réalisée à l’aide d’agents pharmacologiques, à savoir le misoprostol, analogue de la prostaglandine E1, qui a des propriétés de maturation cervicale au deuxième trimestre similaires à celles d’une grossesse à terme.10 Bien qu’il ait été démontré que les dilatateurs osmotiques produisent un plus grand degré de dilatation que le misoprostol, les délais de procédure et les taux de complication au début du deuxième trimestre (14-16 semaines) sont équivalents.8 Les avantages de la préparation cervicale avec du misoprostol par rapport aux dilatateurs osmotiques incluent l’évitement d’une procédure supplémentaire, un coût inférieur, l’absence de fournisseur formé et un effet plus rapide.
Les directives de la Society of Family Planning (SFP) indiquent que le misoprostol peut être utilisé à la place des dilatateurs osmotiques lors de gestation de moins de 16 semaines à faible risque de lésion cervicale ou utérine. Le Misoprostol peut également être considéré comme un complément aux dilatateurs osmotiques chez les patients de plus de 19 semaines de gestation car il peut réduire le besoin d’une dilatation mécanique supplémentaire.9 Bien qu’il existe des essais publiés sur différents protocoles, il n’existe aucun consensus sur le moment, la voie et la posologie optimaux du misoprostol en tant qu’adjuvant aux dilatateurs osmotiques.
La procédure D&E est le plus souvent réalisée sous sédation modérée (« consciente”), mais elle peut être réalisée en utilisant une sédation minimale sous anesthésie générale, ou sous anesthésie locale ou régionale. Au moment de la chirurgie, les dilatateurs sont retirés et les produits de conception sont retirés avec une combinaison de pinces et d’aspiration. L’échographie peropératoire (U / S) diminue le taux de perforation utérine, au moins dans le cadre de l’entraînement.11 Les antibiotiques prophylactiques réduisent le risque d’infection lors d’un avortement au premier trimestre, et la SFP recommande une prophylaxie antibiotique de routine avant tous les avortements chirurgicaux au cours des premier et deuxième trimestres.12 Un régime efficace est de 100 mg de doxycycline avant l’avortement et de 200 mg après l’avortement.13 L’induction de la mort fœtale n’est pas systématiquement recommandée avant l’avortement en raison du risque accru de préjudice maternel et de l’absence de bénéfices prouvés.14
Induction du travail. L’induction du travail au deuxième trimestre est une stimulation des contractions utérines pour expulser le fœtus et le placenta à l’aide d’agents médicaux; le misoprostol est le plus couramment utilisé aux États-Unis. Le dosage du Misoprostol pour l’induction du travail varie selon le trimestre. Des doses plus élevées sont nécessaires au deuxième trimestre par rapport aux grossesses à terme. Les lignes directrices SFP recommandent 400 mcg de misoprostol toutes les 3 heures comme la dose la plus efficace qui limite les effets secondaires.15 Les voies d’administration vaginale et sublinguale sont plus efficaces que l’administration orale, et des preuves limitées soutiennent l’administration buccale.15-18 Un essai randomisé a utilisé 400 mcg de misoprostol buccal comme doses répétées après une dose de charge vaginale; par rapport aux doses vaginales répétées de misoprostol, ce régime avait des temps d’induction à l’avortement égaux.18
L’ajout de mifépristone au régime de misoprostol pour l’induction augmente l’efficacité et diminue le temps d’induction à l’avortement. La mifépristone est un stéroïde synthétique qui se lie de manière compétitive aux récepteurs de la progestérone et semble également augmenter la sensibilité du myomètre au misoprostol.19 L’administration de mifépristone 24 à 48 heures avant le misoprostol diminue les temps moyens d’induction jusqu’à 45%, et il a été suggéré que l’utilisation de la mifépristone d’appoint pourrait rendre l’induction une procédure de jour.20
Risques comparatifs de D &E par rapport à l’induction du travail
L’avortement au deuxième trimestre par des moyens médicaux ou chirurgicaux est sûr et a un taux de mortalité inférieur à celui de la poursuite de la grossesse.21 Une revue Cochrane a révélé que les complications majeures et mineures étaient moins fréquentes avec D&E par rapport à l’induction du travail (rapport de cotes 0,12).22 Un essai contrôlé randomisé comparant les 2 méthodes n’a pas été réalisable à ce jour, en partie parce que les femmes privilégient le choix plutôt que d’être randomisées.23
Les complications de D&E comprennent une lacération cervicale (0%-1%), une perforation utérine (0,25% -0,4%), une hémorragie (0,85% -2,1%), une infection et des produits de conception retenus.9,24 La morbidité de D&E augmente avec l’âge gestationnel. D &E n’augmente pas le risque d’accouchement prématuré lors de futures grossesses.9,25 La complication la plus fréquente de l’avortement médicamenteux au deuxième trimestre est le placenta retenu, qui est estimé à un taux de 15% à 50%.15 Les lignes directrices sur la SFP ne recommandent pas l’ablation placentaire de routine après une période de temps prédéfinie et la prise en charge en attente jusqu’à 4 heures n’a pas d’effets indésirables graves.15,26 Les autres complications de l’avortement médicamenteux comprennent une hémorragie nécessitant une transfusion (< 1%), une infection (2,6%) et un avortement raté.27
Considérations relatives au traitement
Plusieurs conditions courantes peuvent affecter le plan d’intervention ou la préparation, notamment l’accouchement par césarienne préalable, une placentation anormale, une augmentation de l’âge gestationnel et l’obésité. Une ou plusieurs césariennes antérieures ne constituent pas une contre-indication à l’interruption chirurgicale ou médicale, ni au misoprostol utilisé en complément de la mise en place d’un dilatateur osmotique. Des antécédents de 2 accouchements par césarienne ou plus augmentent les risques d’avortement chirurgical et médical au cours du deuxième trimestre. Dans un examen rétrospectif de près de 3000 D&Es, une histoire de 2 accouchements par césarienne ou plus a été associée à une probabilité de complication majeure multipliée par 7,4, mais aucune augmentation n’a été associée à une césarienne antérieure.28 Une méta-analyse a estimé le risque de rupture utérine associé à l’induction du travail après un accouchement par césarienne à 0,4%.29
Pour les grossesses compliquées par le placenta praevia ou l’accreta, une interruption chirurgicale est recommandée au cours de l’induction du travail. Le placenta accreta présente des risques similaires au deuxième trimestre comme lors d’une grossesse à terme et peut être associé à une hémorragie massive. Nous recommandons une planification préopératoire détaillée et une préparation pour une éventuelle hémorragie, y compris des procédures plus invasives, lorsqu’une placentation anormale est suspectée. D’autres considérations particulières pour l’avortement au deuxième trimestre sont décrites dans le tableau.28-33
Suivi et contraception
Les soins post-avortement doivent inclure des évaluations du bien-être émotionnel, de la récupération physique et des plans de procréation futurs. On pense qu’un suivi en 1 à 4 semaines est approprié, mais il n’est pas fondé sur des preuves.34 Étant donné que l’ovulation peut survenir dès 3 semaines après l’avortement, la contraception doit toutefois être mise en place dès que possible après l’interruption, sauf si une grossesse est souhaitée.35 Méthodes hormonales combinées, pilules progestatives et injectables peuvent être initiées immédiatement et ont un critère d’éligibilité médical américain de catégorie I (aucune restriction) pour une utilisation après un avortement au deuxième trimestre.36
De nombreuses recherches sur la contraception post-avortement se sont concentrées sur la mise en place immédiate après l’avortement d’un dispositif intra-utérin (DIU). (Voir « Tirer parti des contraceptifs réversibles à action prolongée ”LARC) » dans le numéro de décembre 2012 de Contemporary OB / GYN.) Les critères d’éligibilité médicale américains pour l’utilisation de contraceptifs indiquent que les avantages du placement du stérilet après un avortement au deuxième trimestre l’emportent généralement sur les risques.36 Le principal risque de placement du DIU au cours du deuxième trimestre est un taux d’expulsion accru par rapport au placement par intervalles, qui peut être diminué par l’utilisation de la guidance U / S.37,38 Les risques de perforation et d’infection ne sont pas augmentés avec un placement immédiat.37 Un bon positionnement du fond peut être assuré avec l’utilisation d’implants intraprocéduraux U / S. Des implants contraceptifs peuvent également être placés au moment de l’intervention.36 Patientes désirant concevoir à nouveau après l’interruption d’une grossesse anormale peuvent bénéficier d’un conseil préconceptionnel avec un conseiller génétique ou un spécialiste de la médecine materno-fœtale.
Résumé
D&E et l’induction du travail sont des méthodes modernes sûres et efficaces d’avortement au deuxième trimestre. Lorsque nous fournissons aux patients les deux options, la plupart des femmes choisissent D&E plutôt que l’induction du travail. Avoir des médecins formés aux procédures D&E est crucial pour fournir des soins rapides et sûrs à nos patients.
Pour télécharger un PDF de ce document d’éducation des patients, allez à www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
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