Perfusion intraosseuse
Complications
Les complications après une anesthésie épidurale ou une analgésie comprennent une injection intravasculaire ou intraosseuse, un hématome, une lésion neurale et une infection. La figure 42-11 illustre les sites de placement involontaire d’aiguilles lors de l’exécution d’un bloc épidural caudal. L’injection d’anesthésique local dans un vaisseau sanguin épidural ou l’injection intraosseuse dans la cavité médullaire peut entraîner une augmentation rapide de la concentration sanguine de l’anesthésique local et une réaction toxique. Les signes, les symptômes et le traitement de ces réactions ont été discutés précédemment. Il est également possible de faire passer l’aiguille à travers le sacrum et de perforer l’intestin ou les organes pelviens, en particulier chez les nourrissons chez lesquels l’ossification du sacrum est incomplète.
L’infection est très préoccupante lorsqu’elle se produit dans l’espace sous-arachnoïdien ou épidural.242 Une étude portant sur 1620 enfants sur une période de 6 ans a révélé une incidence nulle d’abcès épidural.243 cathéters sont restés in situ pendant une moyenne de 2 jours (maximum 8 jours). La littérature pour adultes suggère également que l’infection est une complication rare.244 245 Cependant, des abcès superficiels et profonds peuvent rarement survenir, en particulier chez les patients atteints de syndromes d’immunodéficience et de cancer qui suivent des perfusions à long terme.246 L’abcès épidural et la méningite sont les complications les plus potentiellement graves.242 247 Le développement d’un abcès épidural est une urgence chirurgicale, car le fait de ne pas le traiter peut entraîner des lésions neurologiques. Les signes et symptômes (tableau 42-6) sont les mêmes que pour l’hématome épidural, bien que la fièvre, l’augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et l’augmentation du nombre de leucocytes avec un déplacement vers la gauche soient également souvent présents. Un drainage chirurgical peut être nécessaire. Une grande étude prospective multicentrique de l’anesthésie régionale chez les enfants a récemment été achevée en Grande-Bretagne.248 Plus de 10 000 enfants ayant reçu des blocs épiduraux continus ont été inclus dans l’étude sur 5 ans et trois infections graves (deux abcès épiduraux et un cas de méningite) ont été notées. Ces infections étaient toutes liées à des infections au site d’insertion. Toutes les cultures ont poussé Staphylococcus aureus. Vingt-cinq infections locales ont été rapportées, principalement S. aureus, et 80% étaient associées à des cathéters laissés en place plus de 48 heures. Il est à noter que certaines infections localisées qui se sont développées au site d’insertion du cathéter sont devenues apparentes quelques jours seulement après le retrait du cathéter; l’une d’entre elles a évolué vers un abcès épidural. On ignore si ces infections se sont développées pendant que le cathéter était en place, parce que les bactéries ont suivi à travers le site ouvert de la peau après le retrait du cathéter, ou par propagation hématogène. Les nourrissons et les tout-petits qui portent des couches nécessitent une gestion méticuleuse de ces cathéters et de leur site d’insertion. Un érythème léger se produit occasionnellement au site d’insertion du cathéter lorsque les enfants ont des cathéters à demeure en place pendant plusieurs jours, ce qui doit être distingué d’une cellulite. S’il y a un doute que le site est infecté, le cathéter doit être retiré. Bien qu’aucune infection systémique grave ne se soit produite dans une étude prospective de 210 enfants avec 170 cathéters caudaux (âge 3 ± 1 ans) et 40 cathéters épiduraux lombaires (âge 11 ± 3 ans) en place pendant 3 ± 1 jours, 35% ont été colonisés par des bactéries.249 Ce taux de colonisation était similaire avec les approches caudale (25 %) et épidurale lombaire (23 %). Ces résultats suggèrent que la colonisation n’est pas synonyme d’infection. De plus, les facteurs qui peuvent transformer la colonisation en infection sont inconnus.
L’expérience clinique avec les cathéters caudaux / épiduraux a montré qu’il est courant que du liquide s’échappe du site d’insertion, en particulier en présence d’un œdème présacré. Tout enfant qui développe une fièvre d’origine inconnue et qui a également un cathéter caudal/épidural à demeure doit se faire retirer le cathéter (voir Chapitre 44).
L’hématome épidural est également une complication rare après un blocage épidural. Le résultat optimal dépend d’un diagnostic rapide et d’un traitement et d’une décompression rapides. Les signes et symptômes sont présentés dans le tableau 42-6. La présence d’une coagulopathie ou d’une thrombocytopénie cliniquement importante est un risque inacceptable de développer un hématome épidural et constitue une contre-indication au blocage neuraxial central.
La rétention urinaire postopératoire a été associée de manière ténue à la fois à l’anesthésie épidurale et à l’anesthésie rachidienne. À cet égard, il est important de distinguer les anesthésiques locaux des opioïdes neuraxiaux centraux. Il n’y a pas de données pour soutenir l’idée que l’anesthésie régionale avec anesthésie locale provoque une rétention urinaire, et, en effet, des données contraires existent. Dans une étude prospective de nourrissons et d’enfants subissant une herniorrhaphie inguinale ou une orchidopexie, un blocage caudal, un bloc nerveux ilioinguinal-iliohypogastrique par le chirurgien ou un contrôle consistant en une injection caudale d’épinéphrine 1: 200,000 (pas d’anesthésique local) a donné des temps similaires à la miction postopératoire.250 Dans une étude rétrospective de 326 enfants subissant une herniorrhaphie inguinale et une chirurgie urologique, 237 ont reçu un bloc caudal et 66 ont reçu une anesthésie locale par le chirurgien. L’incidence de la rétention urinaire était similaire pour les deux groupes, le type de chirurgie étant le principal déterminant de la rétention urinaire.251
L’utilisation épidurale et sous-arachnoïdienne d’opioïdes est cependant associée à une incidence accrue de rétention urinaire. La morphine épidurale à une dose de 70 µg/kg (dose qui serait maintenant considérée comme excessive) a été associée à une incidence de 50 % de rétention urinaire252; 70 % des personnes souffrant de rétention urinaire ont besoin d’un traitement. Une autre étude a rapporté une incidence de rétention urinaire de 27% après une administration caudale de morphine, de 33 à 100 µg / kg, bien que la plupart des enfants aient eu des cathéters urinaires.253 Enfin, 50 µg/kg de diamorphine ont été associés à une incidence de rétention urinaire de 11%.254 Une dose de morphine épidurale de 33 µg/ kg est la plus couramment recommandée dans la pratique actuelle.
Les données suggèrent qu’il est possible que l’incidence des lésions neurales après un blocage épidural soit plus importante que ce qui avait été précédemment estimé. Une étude prospective portant sur plus de 2500 nourrissons et enfants n’a démontré aucun signe de complications neurologiques, bien qu’une revue rétrospective ait déterminé qu’un nourrisson sur 5000 de moins de 3 mois présentait des complications neurologiques avec des signes d’ischémie de la moelle épinière par IRM.77 255 L’audit épidural britannique a révélé six cas de lésion neurale chez 10 633 enfants dans cette étude prospective. Il convient de noter en particulier le retard dans la reconnaissance du préjudice; aucun cas n’a été découvert avant que 2 jours ne se soient écoulés à partir du moment où le bloc a été placé, et certains diagnostics n’ont pas été effectués pendant 10 jours après le bloc. Tous les enfants ont eu une résolution complète de leurs symptômes en 1 an. Deux enfants ont dû être dirigés vers un service de douleur chronique et un traitement avec de la gabapentine, et un enfant a développé une lésion commune du nerf péronier qui a été attribuée à un malpositionnement de la jambe pendant la chirurgie. Nous avons eu un enfant qui a développé des symptômes de syndrome douloureux régional complexe après une lésion commune du nerf péronier due au positionnement en période postopératoire. Cet enfant avait un bloc moteur persistant, ce qui souligne (1) l’importance de reconnaître rapidement le blocage moteur comme un risque de blessure après une intervention chirurgicale et (2) l’importance cruciale du positionnement et des soins infirmiers pour prévenir les blessures de pression. Une étude in vivo chez de jeunes lapins, utilisant des microsphères colorées pour évaluer le flux sanguin de la moelle épinière et des organes, a révélé qu’une diminution de la pression artérielle, accompagnée d’une anesthésie épidurale à la lidocaïne, diminuait le flux sanguin de la moelle épinière.256 L’ajout d’épinéphrine à la solution anesthésique locale n’a pas augmenté l’incidence de l’ischémie. Ces études suggèrent qu’il peut être particulièrement important de maintenir un flux sanguin systémique adéquat pendant l’anesthésie par « technique combinée” chez les nourrissons et les enfants et de traiter rapidement l’hypotension. Étant donné que les changements de pression artérielle sont rares chez les nourrissons et les enfants, l’hypotension est probablement due à d’autres causes et devrait inciter à évaluer les pressions de remplissage intravasculaires, l’état inotrope et la profondeur de l’anesthésie générale.