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G&H Quelles sont les indications les plus courantes pour la transplantation fécale?

LJB L’indication la plus courante de transplantation fécale est une infection récurrente à Clostridium difficile. La transplantation fécale est également testée comme traitement d’autres maladies gastro-intestinales, ainsi que de certaines affections non intestinales.

G &H Quelle est la fréquence de la transplantation fécale comme traitement de l’infection à C. difficile?

La transplantation fécale de LJB n’est pas couramment pratiquée pour l’infection à C. difficile, mais l’intérêt pour cette procédure augmente rapidement. Je reçois maintenant environ 5 à 8 appels téléphoniques ou e-mails par semaine de patients ou de médecins qui souhaitent en savoir plus sur la transplantation fécale. Dans le monde, environ 450 cas de transplantation fécale pour le traitement de l’infection à C. difficile ont été signalés.

G &H Quand la transplantation fécale a-t-elle été introduite comme traitement de l’infection à C. difficile?

LJB J’ai effectué ma première transplantation fécale en 1999, mais la procédure est disponible depuis longtemps. La première transplantation fécale chez l’homme a été réalisée en 1958 et elle est pratiquée chez l’animal depuis plus de 100 ans. Par exemple, les vétérinaires effectuent une transplantation fécale pour traiter les chevaux atteints de diarrhée en infusant des selles de chevaux en bonne santé dans le rectum des animaux malades, et ils administrent du liquide rumen aux vaches et aux alpagas pour traiter diverses conditions. Cette dernière application est appelée transfaunation.

G &H Pourquoi la transplantation fécale est-elle utilisée comme traitement de l’infection à C. difficile?

La transplantation fécale de LJB est essayée comme traitement de l’infection à C. difficile parce que, conceptuellement, elle a du sens. Les médecins commencent à reconnaître que l’une des raisons pour lesquelles l’infection à C. difficile peut survenir et se reproduire est que les antibiotiques perturbent la microflore intestinale des patients, maintenant appelée microbiome. Lorsque le microbiome est altéré de manière défavorable, les patients sont dans un état de dysbiose et la communauté d’organismes vivants de l’intestin ne sera plus en mesure de protéger l’hôte contre l’infection à C. difficile. En réintroduisant une saine diversité de bactéries, la transplantation fécale peut rétablir la résistance à la colonisation pour empêcher C. difficile de prendre pied et de devenir un organisme dominant dans l’environnement de l’intestin.

G &H Quels patients sont les meilleurs candidats à la transplantation fécale?

LJB Les patients qui reçoivent le plus souvent ce traitement sont ceux qui ont eu au moins 3 récidives d’infection à C. difficile et qui ont échoué à tous les traitements conventionnels, y compris un régime pulsé et effilé de vancomycine.

Cela dit, je pense que le spectre de traitement devrait être élargi pour inclure tous les patients gravement malades à cause de l’infection à C. difficile, même si l’infection actuelle est leur premier épisode. Certains de ces patients gravement malades pourraient développer une colite fulminante, nécessiter une colectomie ou même mourir; de telles complications pourraient probablement être évitées si les médecins effectuaient une transplantation fécale plus tôt chez ces patients.

Le troisième groupe de patients chez qui une transplantation fécale pourrait être envisagée, bien que cette indication soit beaucoup plus discutable, est tout patient atteint d’une infection à C. difficile, quel que soit le nombre de récidives ou la gravité de l’infection. Dans une présentation lors de la réunion annuelle 2011 de l’American College of Gastroenterology (ACG), un groupe de chercheurs (dont moi-même) a fait état de 77 patients de 5 centres médicaux géographiquement disparates ayant subi une transplantation fécale au moins 3 mois auparavant. Ces patients souffraient d’une infection à C. difficile depuis au moins 3 mois, la durée moyenne des symptômes étant de 11 mois, et ils avaient échoué en moyenne à 5 traitements conventionnels antérieurs. Interrogés sur leur attitude à l’égard de la transplantation fécale comme option de traitement, 97% ont déclaré qu’ils choisiraient de subir à nouveau une transplantation fécale s’ils subissaient une autre récidive de l’infection à C. difficile, et 53% des patients ont déclaré qu’ils préféreraient la transplantation fécale comme traitement de première intention plutôt qu’une antibiothérapie.

G&H Chez quels patients la transplantation fécale est-elle contre-indiquée?

LJB À l’heure actuelle, je ne pense pas qu’il y ait de patients chez qui la transplantation fécale est contre-indiquée. J’ai effectué plusieurs transplantations fécales chez des patients immunodéprimés sans effets indésirables. La transplantation fécale est une technique sûre, très efficace et simple qui présente très peu d’inconvénients.

G&H Quelles études publiées ont montré en termes d’efficacité de la transplantation fécale?

LJB Il y a au moins 27 séries de cas publiées qui traitent de l’efficacité de la transplantation fécale pour le traitement de l’infection à C. difficile. Pour la plupart, ces études sont de petites séries de cas ou des rapports de cas individuels, mais tous ces rapports montrent des résultats similaires: En moyenne, la transplantation fécale donne un taux de guérison de 91 à 93%. Dans l’étude que mes coauteurs et moi—même avons présentée à la réunion de l’ACG de 2011 – qui est la seule étude à long terme et la seule étude multicentrique réalisée à ce jour —, nous avons défini 2 types de taux de guérison. Le taux de guérison primaire a été défini comme la résolution des symptômes sans récidive dans les 90 jours suivant la transplantation fécale. Le taux de guérison primaire dans notre étude était de 91%. Le taux de guérison secondaire décrit la résolution des symptômes lorsque les patients ont reçu une seule cure de vancomycine après une transplantation fécale, avec ou sans une deuxième transplantation fécale. Notre taux de guérison secondaire était de 98%.

Je crois que les patients ont répondu à la vancomycine après leur transplantation fécale parce qu’ils avaient maintenant une diversité suffisante de bactéries pour contrôler C. difficile une fois que la vancomycine a réduit le fardeau de C. difficile. La Vanco-mycine est un agent antimicrobien à Gram positif à large spectre qui tue à la fois C. difficile et d’autres bactéries. Ainsi, un traitement à la vancomycine seule peut maintenir le même microbiome intestinal altéré qui était à l’origine de la maladie initiale. Cependant, après une transplantation fécale, le microbiome intestinal est suffisamment résilient pour résister au traitement à la vancomycine.

G &H Existe-t-il des risques potentiels de transplantation fécale que les cliniciens doivent garder à l’esprit?

La transplantation fécale de LJB est normalement réalisée par coloscopie, de sorte que les risques associés à la coloscopie s’appliqueront également à la transplantation fécale, mais ces risques sont mineurs et bien connus des endoscopistes. Sinon, il n’y a eu aucun effet secondaire indésirable significatif certainement attribuable à la transplantation fécale. Dans l’étude que nous avons présentée lors de la réunion de l’ACG 2011, nous avons constaté que 4 des 77 patients de notre étude développaient une sorte de maladie immunitaire à la suite de leur procédure de transplantation fécale. Il y a eu 1 cas de neuropathie périphérique, 1 cas de syndrome de Sjögren, 1 cas de polyarthrite rhumatoïde et 1 cas de purpura thrombocytopénique idiopathique. Bien que ces événements indésirables soient pris en compte, je ne sais pas s’ils étaient définitivement attribuables à une transplantation fécale.

G &H Les patients acceptent-ils généralement la transplantation fécale comme option de traitement?

LJB Oui, ils le font. Tous les patients qui m’appellent pour une transplantation fécale ont découvert cette procédure sur la base de leurs propres recherches, et ils la demandent spécifiquement. Les patients qui ne connaissent pas la transplantation fécale — par exemple, les patients que je traite en milieu hospitalier — sont également très réceptifs à l’idée une fois qu’elle leur est présentée. Lorsque je suggère la transplantation fécale comme option de traitement et que j’explique pourquoi je souhaite effectuer cette procédure, à savoir restaurer une population bactérienne saine dans l’intestin, les patients répondent généralement avec intérêt, et ils sont généralement positifs à l’idée de l’essayer. Ils ne réagissent généralement pas avec dégoût.

G &H Comment les donneurs pour la transplantation fécale sont-ils sélectionnés?

LJB Plutôt que de solliciter directement des donneurs, j’éduque les patients sur les critères auxquels un donneur doit répondre, et les patients trouvent ensuite leur propre donneur. Peu importe que le donneur soit quelqu’un d’intime avec le receveur (c’est-à-dire un conjoint ou un partenaire), un parent au premier degré ou même un étranger total. Tant que le donneur répond aux critères suivants, il peut être considéré pour la procédure.

Lors de la sélection d’un donneur pour une transplantation fécale, les cliniciens doivent s’assurer que les selles ne contiennent aucun agent infectieux qui pourrait être transmis au patient. Ainsi, les donneurs potentiels sont exclus s’ils ont une infection connue par le VIH, une infection par le virus de l’hépatite B ou une infection par le virus de l’hépatite C, ou une exposition connue à ces virus au cours de l’année précédente. Pour la même raison, les critères de don excluent les personnes qui ont des comportements sexuels à haut risque ou qui utilisent des drogues illicites, toute personne qui s’est fait tatouer ou percer le corps au cours des 6 derniers mois ou qui a récemment été incarcérée, et les personnes qui ont voyagé dans des régions du monde où la diarrhée endémique est répandue.

En termes de critères gastro-entérologiques, les cliniciens devraient exclure les donneurs potentiels qui ont une maladie inflammatoire de l’intestin, un syndrome du côlon irritable, une constipation chronique ou une diarrhée chronique, ou des antécédents de malignité gastro-intestinale ou de polypose gastro-intestinale connue. De plus, pour traiter les facteurs qui affectent la composition du microbiote intestinal, les donneurs potentiels sont exclus s’ils ont reçu des antibiotiques au cours des 3 mois précédents ou reçoivent actuellement des médicaments immunosuppressifs majeurs ou des agents antinéoplasiques systémiques. Enfin, les critères excluent également les personnes atteintes de syndrome métabolique, d’auto-immunité systémique, de maladies atopiques ou de syndrome de douleur chronique.

G &H Existe-t-il des obstacles qui pourraient limiter l’acceptabilité de la transplantation fécale?

LJB Selon l’endroit où la procédure est effectuée, un obstacle potentiel est la nécessité d’obtenir l’approbation d’un conseil d’examen institutionnel (CISR). Certains centres et hôpitaux d’endoscopie considèrent la transplantation fécale comme une procédure expérimentale, auquel cas l’hôpital ou le centre d’endoscopie peut exiger l’approbation de la CISR.

G &H Comment résoudre ce problème?

L’approbation par la LJB de la transplantation fécale par la Food and Drug Administration des États-Unis éliminera en grande partie cet obstacle. Ma collègue Colleen Kelly et moi-même sommes actuellement en train d’obtenir l’approbation d’un Nouveau médicament expérimental (IND) pour les selles afin de réaliser une étude contrôlée de transplantation fécale pour le traitement de l’infection à C. difficile. Une fois cette approbation IND accordée et l’étude approuvée et financée par les National Institutes of Health, je crois que nous serons en mesure de démontrer que la transplantation fécale est un moyen très efficace de contrôler l’infection à C. difficile. La disponibilité de ces données devrait aider à ouvrir la voie à une utilisation systématique de la transplantation fécale.

G&H Quelles recherches supplémentaires sont nécessaires concernant la transplantation fécale?

La transplantation fécale de LJB a été utilisée principalement pour le traitement de C. infection difficile, mais des études sont nécessaires pour déterminer si la transplantation fécale est un traitement efficace pour d’autres maladies. Les cliniciens ont une expérience limitée de l’utilisation de la transplantation fécale pour diverses maladies gastro—entérologiques — y compris la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn, le syndrome du côlon irritable et la constipation idiopathique – et des études sont actuellement menées dans ces domaines. Je connais des séries de cas, des rapports de cas et plusieurs cas non signalés dans lesquels une thérapie fécale a été utilisée pour traiter des maladies non-testiculaires, y compris la résistance à l’insuline, le syndrome métabolique, l’obésité morbide, la maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyo-trophique et l’autisme. D’autres recherches dans ces domaines sont également très importantes, et le traitement de ces affections semble être une direction dans laquelle la thérapie fécale est dirigée.

De plus, des études sont nécessaires pour déterminer plus précisément pourquoi la transplantation fécale est un traitement efficace de l’infection à C. difficile. Les selles sont un produit très compliqué qui est composé de millions d’organismes vivants et de leurs produits métaboliques, et probablement seulement quelques-uns de ces composants sont nécessaires pour traiter l’infection à C. difficile. Des recherches sur le microbiome sont donc menées pour déterminer précisément quels organismes et produits dans les selles sont nécessaires au traitement de C. difficile; actuellement, des études suggèrent que les organismes des phyla Firmicutes et Bacteroidetes sont importants.

Une fois que l’organisme approprié peut être identifié, la transplantation de selles ne serait plus nécessaire pour le traitement de C. infection difficile, car les patients pourraient recevoir l’organisme curatif isolément. Ma prédiction est que certains organismes seront utilisés pour traiter des maladies spécifiques, ce qui pourrait changer tout le paradigme de la façon dont nous traitons les maladies. Plutôt que d’utiliser des antibiotiques pour tuer les organismes, nous pourrions utiliser des organismes vivants spécifiques pour traiter les maladies.

G&H Dans l’ensemble, pensez-vous que la transplantation fécale deviendra plus courante au cours des deux prochaines années?

LJB Absolument. Je pense que tout le concept de thérapie micro-biomique va affecter la façon dont nous traitons de nombreuses maladies. Actuellement, une telle thérapie consiste en une transplantation fécale, mais à l’avenir, je pense que les produits commerciaux pour la thérapie microbiomique remplaceront les selles.