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Discussion

L’objectif principal de l’enquête était d’évaluer la pratique clinique réelle du RSI chez les patients adultes et pédiatriques. Nos résultats ont confirmé l’hétérogénéité significative à la fois dans les composantes du RSI et dans la pratique du RSI entre les adultes et les patients pédiatriques. Bien que la majorité des répondants aient utilisé l’ISR chez les patients présentant un risque d’aspiration, le nombre de répondants qui ne l’ont pas fait dans différentes situations variait de 5,4 à 11,4% dans l’ISR adulte et de 9,0 à 11,4% dans l’ISR pédiatrique, respectivement. Cela pourrait être considéré comme une pratique dangereuse car l’aspiration pulmonaire reste la cause de décès la plus fréquente associée à l’anesthésie.7 Dans la majorité de ces cas signalés, les facteurs de risque d’aspiration pulmonaire n’ont pas été identifiés et, par conséquent, l’ISR n’a pas été réalisée.8 Actuellement, le RSI est indiqué chez les patients présentant l’une des affections suivantes : vomissements actifs, vomissements non grillés, iléus, réflexes laryngés protecteurs limités et obstruction gastro-intestinale. En outre, le RSI doit être effectué chez la femme enceinte après le troisième trimestre et pendant le travail.9 Sur la base des données publiées précédemment, l’échographie gastrique au point de service pour la mesure du volume gastrique résiduel (la zone antrale) pourrait être prometteuse pour une identification plus poussée des patients à risque.10,11 La position tête haute est associée à une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle, à une préoxygénation améliorée et à un temps de désaturation plus long.12-14 Cet ajustement peut facilement diminuer la morbidité et l’incidence de la désaturation. Dans notre enquête, la position tête haute a été préférée par 60,1% des répondants chez les adultes et par 44,0% chez les patients pédiatriques. Dans les études publiées précédemment, la position tête haute était préférée par 76 à 84% des répondants.15-17 Bien que des données factuelles de haute qualité manquent encore, la position tête haute pour le RSI devrait être recommandée.9

Une préoxygénation avec 100% d’O2 à l’aide d’un masque facial hermétique pendant 3 à 5 min avec ou sans pression positive continue des voies respiratoires peut augmenter considérablement la réserve d’oxygène. Le risque de formation d’atélectasie est compensé par l’augmentation de la sécurité des patients. La majorité des répondants ont préoxygéné des patients avec un masque moulant à 100% d’O2 pendant 3 min (adultes 61.7% / pédiatrique 56,6%, ou pendant 5 min 19,9% / 19,1%). La préoxygénation avec un masque facial bien ajusté est considérée comme une partie standard de l’induction de l’anesthésie. Ces dernières années, des canules d’oxygène nasales à haut débit (HFNC) ont été testées comme une amélioration potentielle de la préoxygénation standard (pour prolonger le temps de désaturation pendant l’apnée), mais les résultats sont contradictoires.17-19

Il n’existe que des données limitées sur la nécessité d’une sonde gastrique avant l’induction de l’anesthésie. L’insertion du tube gastrique avant l’induction peut permettre l’évacuation du contenu gastrique, et donc conduire à la réduction du risque de régurgitation / aspiration. Cependant, laisser la sonde gastrique in situ pendant l’induction de l’anesthésie compromet le sphincter œsophagien inférieur en créant un risque de régurgitation. Dans une autre enquête, 65% des répondants ont inséré une sonde gastrique avant l’induction de l’anesthésie chez les patients présentant une obstruction intestinale et l’ont laissée en place pendant l’induction.16 La majorité des répondants à notre enquête ont inséré la sonde gastrique pour RSI chez les adultes (insérée et laissée en place, 27,7%; insérée avec évacuation et retrait du contenu gastrique avant RSI dans 20,8%). Les données fondées sur des preuves ne spécifient pas la gestion correcte de la sonde gastrique dans RSI. Néanmoins, il faut toujours considérer si la sonde gastrique peut réduire le risque associé. Dans l’ensemble, 38,3% des répondants ont indiqué qu’il n’y avait pas besoin d’une sonde gastrique pour le RSI, mais cela peut représenter un risque chez les patients présentant une occlusion intestinale (par exemple, iléus).

De nos jours, l’une des parties les plus controversées du RSI est la manœuvre de Sellick (pression cricoïde). La technique correcte pour la manœuvre de Sellick est l’application d’une pression de 10 N sur le cartilage cricoïde avant l’induction de l’anesthésie et une augmentation supplémentaire de la pression à 30 N après l’induction.12 Les données publiées montrent une grande variation de la pratique lors de l’utilisation de la manœuvre de Sellick. La manœuvre de Sellick est utilisée pendant l’ISR chez 70 à 100% des patients.15,16,20 Compte tenu de la population pédiatrique, la manœuvre de Sellick est utilisée moins souvent (58,6% chez les nourrissons contre 95.3% chez les écoliers).6 La controverse sur la manœuvre de Sellick se reflète également dans nos résultats : 38,5% / 23,5% ont toujours effectué une manœuvre de Sellick pendant le RSI alors que 37,4% / 54,2% n’ont jamais effectué de manœuvre de Sellick pendant le RSI (adultes / enfants). De plus, la manœuvre de Sellick est fréquemment utilisée de manière incorrecte, par exemple, dans 71% des cas, elle n’est appliquée qu’après induction d’anesthésie.20 D’autre part, la manœuvre de Sellick peut aggraver la vue en laryngoscopie et rendre l’intubation difficile ou impossible. L’efficacité et la sécurité de la manœuvre de Sellick n’ont jamais été prouvées dans un essai contrôlé randomisé bien conçu, correctement alimenté. L’essai IRIS récemment publié21 a été le tout premier essai de non-infériorité randomisé en double aveugle à comparer une manœuvre de Sellick fictive à une pression cricoïde. Les résultats n’ont pas réussi à prouver la non-infériorité entre la manœuvre de Sellick fictive et la pression cricoïde, mais l’étude était sous-alimentée. L’aspiration pulmonaire était comparable entre les groupes (0,6 % dans la manœuvre de Sellick versus 0.5% dans le groupe fictif), mais avec une incidence plus élevée de Cormack Lehane grade 3 et 4 (10 versus 5%, P < 0,001) et un temps d’intubation plus long (temps d’intubation > 30 s, 47 versus 40%, P < 0,001) dans le groupe de manœuvre Sellick.21 Les résultats de l’essai IRIS ont soulevé d’autres préoccupations quant à l’innocuité et à l’efficacité de la manœuvre de Sellick en pratique clinique. Bien que le débat sur la manœuvre de Sellick dans la communauté de l’anesthésiologie soit en cours, plusieurs lignes directrices nationales ne recommandent plus la manœuvre de Sellick dans le cadre du RSI dans la pratique clinique.22

Les opioïdes n’ont pas été considérés comme faisant partie du RSI classique. Cependant, les opioïdes pendant le RSI réduisent la réponse cardiovasculaire à la laryngoscopie et peuvent réduire la dose de l’agent d’induction.12 Actuellement, jusqu’à 92 % des médecins utilisent des opioïdes pendant l’ISR.23 Ceci est en concordance avec les résultats de notre enquête, où des opioïdes ont été administrés pendant le RSI dans 66,0% / 54.9% des cas et parfois administré dans 19,6% / 25,7% des cas (adulte/pédiatrique). La consommation globale d’opioïdes dans le RSI était de 85,6% chez les adultes et de 80,5% chez les enfants.

Dans le RSI classique, le médicament de choix pour l’induction de l’anesthésie était la thiopentone en association avec le suxaméthonium. Cela a changé au cours des deux dernières décennies. En 2001, la thiopentone était encore utilisée dans 88% du RSI4, mais le propofol est maintenant le médicament de choix pour l’induction de l’anesthésie pour le RSI.15 Ce changement est également visible dans notre enquête: le propofol était le médicament de choix pour le RSI chez les patients hémodynamiquement stables dans 90,6% / 82.8% des cas (adulte/pédiatrique).

Actuellement, deux médicaments (kétamine, étomidate) sont considérés comme plus sûrs lors de l’induction de l’anesthésie chez les patients hémodynamiquement instables ou chez les patients présentant un risque élevé d’hypotension. L’étomidate est lié à la suppression de la synthèse des corticostéroïdes après administration et pourrait être dangereux chez les patients atteints de septicémie ou de choc septique. Contrairement aux autres anesthésiques intraveineux, la kétamine peut même entraîner une élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. La majorité des répondants ont choisi la kétamine 42,3% / 58.4% (adulte / pédiatrique) et étomidate 37,9% / 16,8% chez les patients hémodynamiquement instables pour RSI. Le propofol ou la thiopentone ont été sélectionnés dans 29,5 %/ 29,7% et 8,4%/8,5% (adultes/enfants) des cas. Cependant, comme ces médicaments peuvent entraîner une nouvelle détérioration de l’état circulatoire, beaucoup les considèrent comme dangereux chez les patients hémodynamiquement instables.

Le suxaméthonium fait partie de la technique RSI classique, mais le rocuronium (1,2 mg kg−1)24 offre des conditions d’intubation comparables. Dans le monde entier, le suxaméthonium reste le médicament de premier choix pour l’induction du blocage neuromusculaire pendant le RSI. Cependant, la disponibilité du suggamadex, un antidote sélectif du rocuronium, a augmenté l’utilisation du rocuronium pour le RSI au cours des dernières années. Dans notre enquête, le suxaméthonium est resté le médicament de choix pour le RSI chez les adultes, 56% des répondants y étant favorables contre 49,3% utilisant du rocuronium. Cette situation a été inversée chez les patients pédiatriques, où 54,7% des répondants ont utilisé du rocuronium et 48,3% du suxaméthonium. Cela pourrait s’expliquer par la peur de l’hyperthermie maligne chez les enfants, ou par la disponibilité de sugammadex pour l’inversion rapide du rocuronium et la possibilité supplémentaire de minimiser l’incidence du blocage neuromusculaire résiduel postopératoire. En 1992, la Food and Drug Administration (FDA) a publié un avertissement concernant les effets indésirables graves et les cas mortels d’hyperthermie maligne après administration de suxaméthonium.25 Le suxaméthonium chez l’enfant doit être réservé au traitement du laryngospasme et au RSI. Compte tenu des effets secondaires graves, le rôle du suxaméthonium dans le RSI pédiatrique est discutable. Seule une minorité de répondants a surveillé l’apparition d’un blocage neuromusculaire (adulte / pédiatrique, parfois 32,9% / 28,6%, toujours 14,0% / 11,2%). Cela pourrait être un domaine d’amélioration possible. La majorité des épisodes d’aspiration au cours de l’ISR ont été liés à des tentatives d’intubation de la trachée lors d’une anesthésie légère avant le début du blocage neuromusculaire.26

Le principe de base du RSI classique est d’éviter la ventilation manuelle, minimisant ainsi le risque d’insufflation d’air dans l’estomac et réduisant le risque d’aspiration / régurgitation. Cependant, cette pratique est associée à un risque d’hypoxémie et de complications cardiovasculaires.3,4 Une ventilation contrôlée manuelle ou mécanique avec une pression inspiratoire limitée (≤12-15 cmH2O) peut entraîner une ventilation et une oxygénation efficaces sans insuffler l’estomac, et selon les données publiées, elle peut être considérée comme bien tolérée.27-29 L’inclusion d’une telle ventilation à pression limitée dans l’algorithme RSI est décrite comme  » RSI contrôlé  » ou  » RSI modifié « . Un tel « RSI contrôlé » a été utilisé par 67 à 85% des médecins (principalement chez les patients présentant une insuffisance respiratoire et chez les patients pédiatriques).8,30

La prise en charge standard pour les patients à risque d’aspiration consiste à sécuriser les voies respiratoires pour une anesthésie générale avec un tube trachéal menotté. Historiquement, chez les enfants de moins de 8 ans, un tube non rembourré a été utilisé en raison de la peur du stridor post-extubation.31 Cependant, les tubes trachéaux à menottes pédiatriques modernes (par exemple, les MicroCuff) sont considérés comme bien tolérés et peuvent réduire considérablement le besoin d’échange de tubes. De plus, le joint idéal réduit le risque de régurgitation / aspiration.32,33 En améliorant l’étanchéité des voies respiratoires, les tubes à revers facilitent la mesure du CO2 en fin de marée et permettent une ventilation à pression positive avec des pressions inspiratoires plus élevées. Les nouveaux tubes trachéaux à revers peuvent être utilisés en toute sécurité chez tous les patients pédiatriques, y compris en milieu de soins intensifs. La seule condition de sécurité est la nécessité de mesurer et de limiter la pression intracuffisante à 20 cmH2O ou moins; cela minimisera le risque de lésions des muqueuses et de complications liées aux voies respiratoires postextubation.34 La majorité des répondants (40,8%) de notre enquête ont utilisé des tubes trachéaux menottés pour l’ISR pédiatrique, bien que 30,6% n’aient pas utilisé de tubes menottés chez les nouveau-nés. Cette dernière pratique pourrait s’expliquer par un manque de données à l’appui et le faible diamètre interne des tubes à revers pour les nouveau-nés.

Plusieurs enquêtes au cours des dernières décennies ont évalué la pratique du RSI, révélant une grande variation dans la pratique clinique.6,8,15,16,20,23,30 Cependant, seule une minorité de ces enquêtes comparaient la pratique de la RSI chez l’adulte et chez l’enfant, et aucune d’entre elles n’a été suivie de la formation de lignes directrices. Les résultats de notre enquête ont confirmé la poursuite d’une grande variation de la pratique clinique lors de la réalisation de RSI, révélant plusieurs aspects potentiellement dangereux.

Une limitation possible de l’enquête est le faible taux de réponse, avec seulement 21% des membres de l’ESA ayant répondu à l’enquête, la pratique des 79% restants est donc inconnue. Une autre limitation possible est la composition des répondants, avec 26,9% des répondants de cinq pays européens). D’autre part, nous considérons les données obtenues de 56 pays à travers le monde comme un point fort de l’enquête.

En conclusion, les résultats de l’enquête ont confirmé de grandes variations de RSI dans la pratique clinique. Après 50 ans de RSI sans bénéfice prouvé (ou dommage, il y a un besoin urgent de formation de lignes directrices internationales RSI pour améliorer la sécurité de nos patients).