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DISCUSSION
La prévalence de l’endométriose chez les femmes du groupe d’âge en âge de procréer selon diverses études est comprise entre 5 et 15%. La répartition entre les différents stades s’est avérée être la suivante: stade I, 32,5%; II, 9,3%, III, 1,1%; IV, 2,3% dans une étude. Dans notre étude, 41% des femmes présentaient une endométriose de stade III / IV. Cela peut être dû au fait que l’étude a été menée dans un centre de référence tertiaire. Sa prévalence dans la population infertile est d’environ 20 à 48%. Dans notre étude 21.9% des femmes souffraient d’infertilité.
La manifestation clinique de l’endométriose est variée et la plupart des études ont montré des résultats contradictoires entre le type et le site des lésions endométriotiques, le stade de la maladie et la fréquence et la gravité des symptômes pelviens. La dysménorrhée, le symptôme le plus fréquemment rapporté par les femmes atteintes d’endométriose, s’est avérée être associée de manière variable à des implants précoces, papuleux et atypiques, à des stades avancés de la maladie et à un score de classification AFS, mais pas à un stade. La seule association forte observée par la plupart des chercheurs est entre des lésions cul-de-sac postérieures profondes et une dyspareunie. Dans notre présente étude, la dysménorrhée secondaire, la douleur dans le bas-ventre et la dyspareunie étaient les trois symptômes les plus courants. Les patients atteints de dyspareunie sévère et de dysménorrhée présentaient des lésions infiltrantes profondes dans la POD et des adhérences et une fibrose des ligaments utéro-sacrés. Les patients présentant une endométriose utérine, vésicale ou intestinale présentaient des scores faibles mais une maladie étendue lors de la laparoscopie. Les faibles scores étaient dus à la rareté de la maladie péritonéale.
Le diagnostic et le traitement de l’endométriose par laparoscopie nécessitent un chirurgien ayant une expertise en chirurgie laparoscopique car l’endométriose peut présenter des lésions classiques et avoir un aspect non classique. Chez de nombreux patients, seule une fibrose ou des adhérences peuvent être observées lors de l’évaluation initiale et le diagnostic d’endométriose peut être totalement manqué. Par exemple, il peut y avoir une collection endométriotique dans le septum recto-vaginal et elle peut se présenter sous la forme d’adhérences du rectum à la CAPSULE et d’une fibrose des ligaments utérosacraux. À moins d’une adhesiolyse étendue et d’une excision des lésions fibrotiques, on peut manquer la lésion et ne pas offrir un soulagement complet des symptômes au patient. Dans de telles situations, la laparoscopie offre une configuration idéale avec ses avantages d’une bonne visualisation de l’anatomie pelvienne et du grossissement. Cela permet d’identifier les lésions non classiques et de visualiser clairement les lésions de la vessie, de l’intestin, des uretères et de la CAPSULE. En outre, il y a une manipulation et une dessiccation minimales des tissus et une hémostase précise pendant la laparoscopie. Ainsi, les chances d’adhérences postopératoires sont moindres. Une suture minimale et de petites incisions sur l’abdomen entraînent une douleur postopératoire minimale et une récupération plus rapide du patient.
En comparaison, la visualisation à la laparotomie est inadéquate en raison de l’espace restreint et de la présence du recto-sigmoïde. En outre, lors de la laparotomie, des lésions plus petites peuvent ne pas être visualisées et donc ne pas être traitées. Ces patients peuvent ne pas présenter de soulagement symptomatique ou avoir un risque plus élevé de récidive. Un traitement médical peut également être proposé aux patients atteints d’endométriose mais les inconvénients sont nombreux. Ceux-ci incluent des effets hypoestrogènes et une récurrence de l’endométriose dès l’arrêt du traitement. De plus, les médicaments doivent être pris quotidiennement et pour une durée plus longue et sont donc gênants pour le patient. D’autre part, la chirurgie offre une résection complète des lésions endométriotiques et donc un soulagement total des symptômes. Cela peut être fait soit par laparotomie, soit par laparoscopie.
Dans la présente étude, la laparoscopie reste la modalité de choix pour le diagnostic, la stadification ainsi que le traitement de l’endométriose modérée à sévère.
Le but du traitement chirurgical en cas d’endométriose sévère est d’éliminer autant que possible toute maladie endométriotique apparente du bassin pour offrir au patient une vie sans symptômes. Le traitement chirurgical de l’endométriose sévère varie en fonction de l’âge, de l’état de fertilité, de la symptomatologie et des désirs du patient. Ainsi, une variété de procédures peuvent être effectuées comme on le voit dans l’étude. L’infertilité nécessite des soins particuliers même en cas d’endométriose sévère et le chirurgien ne doit pas être très agressif afin d’épargner la réserve ovarienne chez ces patients. Ces patients sont immédiatement envoyés pour des procédures antirétrovirales. Il a été démontré que les taux de grossesse étaient les plus élevés dans les 6 premiers mois après la chirurgie dans la présente étude et dans de nombreux autres. Il convient de souligner que le traitement chirurgical de l’endométriose sévère nécessite un effort multispécial planifié. L’aide d’un chirurgien colorectal expert et d’un urologue doit être recherchée pour une meilleure prise en charge du patient, si nécessaire.
L’endométriose impliquant le système urologique mérite également ici une mention spéciale car il s’agit d’un trouble rare et silencieux pouvant entraîner une insuffisance rénale. L’atteinte de la vessie, de l’uretère, du rein et de l’urètre est respectivement de 85, 10, 4 et 2%. Seul un indice élevé de suspicion et des études d’imagerie comme l’USG rénale et l’IVP peuvent aider au diagnostic. L’endométriose urétérale est généralement extrinsèque en raison de la proximité des uretères avec les ligaments utérosacraux et peut donc être impliquée dans la fibrose des ligaments utérosacraux. Des études récentes suggèrent que l’urétérolyse laparoscopique peut être une option de traitement efficace chez la plupart des patients atteints d’endométriose urétérale. Une application réussie de la chirurgie laparoscopique, même pour des procédures qui ont traditionnellement nécessité une laparotomie, a été rapportée. Une vaste expérience des techniques endourologiques est une condition préalable au succès. Un stenting urétéral systématique avant la dissection chirurgicale de la paroi pelvienne est recommandé chez les patients. Notre étude a rapporté deux cas de ce type. Un cas était celui d’une jeune fille célibataire de 19 ans ayant des antécédents de néphrectomie gauche pour hydronéphrose sévère présentant une dysménorrhée, une douleur au flanc droit et une masse dans la fosse iliaque droite. L’IVP a montré une hydronéphrose droite et lors de la laparoscopie, un nodule urétéral droit constrictant l’uretère avec un endométriome droit a été observé. Les deux ont été excisés et le patient est maintenant sans douleur avec des fonctions rénales normales.
Le deuxième cas était celui d’une femme de 30 ans atteinte d’endométriose récurrente qui présentait une endométriose péritonéale étendue avec un endométriome important. La vessie était adhérente à la masse ovarienne et ne pouvait pas être séparée. Lors de la cystoscopie, un nodule endométriotique de 2 cm a été trouvé en saillie dans la muqueuse de la vessie. Le patient, cependant, a refusé la cystostomie et l’excision du nodule et a été soumis à un traitement de suppression médicale à long terme.
Endométriose vésicale
La présente étude ne rapporte aucune complication majeure, précoce ou retardée en postopératoire chez les patients. Une patiente a été convertie en laparotomie car elle souffrait d’une endométriose étendue impliquant le rectum et une chirurgie ouverte avec excision de la lésion était considérée comme une meilleure option. Il s’agissait d’un cas de patient de 35 ans souffrant d’infertilité primaire présentant une dysménorrhée, une dyspareunie et une dyschézie. Lors de la laparoscopie, la POD a été oblitérée avec infiltration utérosacrale. Lors de l’adhesiolyse, la maladie s’étendait dans le rectum jusqu’aux muscles. Le cas a ensuite été converti en laparotomie où une résection du rectum sur toute l’épaisseur avec réparation a été effectuée. Bien que le cas ait été fait par laparotomie, nous disposons d’agrafeuses circulaires par laparoscopie et un chirurgien colorectal expert peut effectuer de telles procédures par laparoscopie.
Ainsi, on peut conclure que le traitement chirurgical de l’endométriose sévère par laparoscopie est le traitement de choix maintenant avec la disponibilité d’une expertise et d’équipements chirurgicaux précis. Avec diverses présentations cliniques, un risque de récidive et d’atteinte des organes vitaux dans une population de plus en plus jeune, les soumettre à une laparotomie est inutile et non demandé. La laparoscopie entre des mains expertes offre des résultats optimaux même en cas d’atteinte tissulaire étendue et devrait être la première option.