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Discussion

Les anévrismes présentent souvent des signes subtils et non spécifiques, mais le diagnostic des anévrismes est crucial en raison des complications catastrophiques qui peuvent survenir. La rupture d’AAA a un taux de mortalité de 81% (3), et des interventions telles que la réparation d’anévrisme endovasculaire ou la chirurgie ouverte sont effectuées pour prévenir la rupture lorsque le risque de rupture est important (5).

La pathogenèse de l’AAA est un processus multifactoriel, avec des composants génétiques, inflammatoires et auto-immuns sous-jacents (7, 8). Après la formation d’un anévrisme, de nombreux facteurs associés à un plus grand risque de rupture ont été identifiés, notamment le diamètre maximal de l’anévrisme, le taux d’augmentation de la taille de l’anévrisme, l’hypertension, l’âge, les antécédents de tabagisme, la BPCO, la bronchectasie et les antécédents familiaux d’anévrismes (9-11).

Parmi ces facteurs, le diamètre AAA maximal reste le critère le plus répandu pour prédire le risque de rupture d’AAA (5, 11). Il existe une relation directe entre la taille de l’anévrisme et le risque de rupture, bien que la taille seule ne soit pas un prédicteur adéquat. D’autres paramètres, y compris le taux d’expansion AAA, l’épaisseur du thrombus intraluminal et la contrainte de la paroi, jouent tous un rôle (5). Même dans les anévrismes asymptomatiques non rompus, la réparation de l’anévrisme est indiquée lorsque la taille de l’anévrisme dépasse 5,5 cm chez les patients présentant un risque chirurgical acceptable (1).

Ces dernières années, l’échographie est devenue une modalité de plus en plus utile pour la détection initiale et la mesure de la taille de l’AAA et a montré une sensibilité de 98,9% et une spécificité de 99% (6, 12). Pour les patients chez lesquels l’AAA est suspectée, l’échographie est le test d’imagerie initial préféré et peut être réalisée au chevet du patient (5, 6). Bien que l’échographie soit utile pour identifier les anévrismes, elle a une capacité limitée à caractériser les caractéristiques de la rupture imminente. Dans certains cas, l’utilité de l’échographie peut être limitée par l’habitus corporel du patient, ou les gaz intestinaux peuvent masquer la visualisation de l’aorte abdominale (13).

En général, la tomodensitométrie avec contraste IV est la modalité d’imagerie préférée lorsqu’une AAA a été identifiée à l’échographie, ou lorsque le patient présente des symptômes graves, une masse abdominale pulsatile ou présente des facteurs de risque significatifs d’AAA (5). La tomodensitométrie peut révéler une rupture, des caractéristiques d’une rupture imminente ou un diagnostic alternatif pour les symptômes du patient.

Avec l’administration de contraste IV, les anévrismes révèlent souvent une lumière brevetée avec un thrombus tapissant les parois de l’anévrisme. On pense que le thrombus mural protège contre la rupture, et un thrombus mural plus mince est associé à un risque de rupture plus élevé (14). En cas de rupture imminente, le sang à contraste accru peut pénétrer dans le thrombus mural tapissant l’anévrisme. Cette fissuration focale représente une voie d’extrusion de sang dans le thrombus instable (10).

Si le sang transite au-delà du thrombus mural, il peut se déplacer le long de la marge intimale de l’aorte et perfuser la périphérie du thrombus organisé (15). Cela produit le signe « croissant hyperattentif », comme le montre la Fig. 1. Le signe du croissant hyperattenuant a une sensibilité de 77% et une spécificité de 93% pour la rupture, le pseudoanévrisme ou l’hématome intra-muros constaté au moment de la chirurgie (16).

Après avoir traversé le thrombus mural, le sang peut commencer à fuir à travers la paroi du vaisseau. De petites fuites peuvent se produire sans rupture franche et exsanguination. De petites fuites aortiques peuvent être considérées comme un liquide ou un hématome dans l’abdomen. Souvent, ces collections sont visibles dans le muscle psoas, ou obscurcissant la surface antérieure du psoas (17).

En cas de rupture imminente, une intervention rapide est nécessaire. Une consultation urgente avec un chirurgien vasculaire est nécessaire pour établir un plan de traitement définitif. Le contrôle de la pression artérielle est important pour la stabilisation des anévrismes non rompus (5). En cas de rupture d’anévrisme, il a été démontré de façon anecdotique que l‘ » hémostase hypotensive  » améliorait les résultats des patients (18). Bien que cela soit contre-intuitif, les médecins devraient envisager de reporter la réanimation liquidienne si le patient est conscient et que la pression systolique est d’au moins 50 à 70 mmHg (19). La réanimation avec de grands volumes de liquide peut entraîner une exsanguination rapide dans la cavité abdominale. Des besoins en volume transfusionnel plus importants ainsi que des hématomes rétropéritonéaux importants ont été associés à un risque accru de syndrome du compartiment abdominal, caractérisé par une hypertension intra-abdominale et un dysfonctionnement de plusieurs organes (20).