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Les urgences hypertensives sont diagnostiquées s’il y a une pression artérielle systolique supérieure à 180 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 120 mmHg avec la présence de lésions aiguës des organes cibles (1-6). Les urgences hypertensives sont diagnostiquées s’il y a une pression artérielle systolique supérieure à 180 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 120 mmHg chez une personne par ailleurs stable sans preuve clinique ou de laboratoire de lésions aiguës des organes cibles (1-6). Ces personnes ont besoin d’une intensification de leur traitement médicamenteux antihypertenseur.

Les patients présentant des urgences hypertensives comprennent ceux qui ont un anévrisme aortique disséquant, un œdème pulmonaire aigu, un infarctus aigu du myocarde, une angine de poitrine instable, une insuffisance rénale aiguë, une hémorragie intracrânienne aiguë, un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, une encéphalopathie hypertensive, une éclampsie ou une prééclampsie, une hypertension périopératoire, une crise de phéochromocytome et une crise hypertensive sympathomimétique causée par la consommation de cocaïne, d’amphétamines, de phencyclidine ou d’inhibiteurs de la monoamine oxydase ou par arrêt brutal de clonidine ou autres médicaments sympatholytiques (1-6). Ces patients ont besoin de médicaments à action efficace et rapide administrés par voie intraveineuse pour abaisser la tension artérielle élevée en toute sécurité, protéger la fonction de l’organe cible, améliorer les symptômes, réduire les complications et améliorer les résultats cliniques (1-6). L’incidence de mortalité à 1 an des urgences hypertensives est supérieure à 79% et la survie médiane est de 10,4 mois si ces personnes ne sont pas traitées par un traitement médicamenteux antihypertenseur (7).

Le médicament de choix dans le traitement de la dissection aortique aiguë est l’esmolol intraveineux (1,5). La dose de charge est de 500 à 1 000 mcg / kg / min administrée en 1 min suivie d’un débit de perfusion de 50 mcg / kg / min. Le débit de perfusion maximal est de 200 mcg. Une réduction rapide et immédiate de la pression artérielle en 5 à 10 minutes est nécessaire pour les patients présentant une dissection aortique aiguë. L’objectif de pression artérielle cible chez ces patients est une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg. Si la pression artérielle reste élevée après le blocage bêta, un vasodilatateur tel que la nitroglycérine intraveineuse ou le nitroprussiate peut être administré.

Les médicaments de choix pour traiter une urgence hypertensive avec œdème pulmonaire aigu sont la nitroglycérine intraveineuse, la clévidipine ou le nitroprussiate (1,2,5). Les bêta-bloquants sont contre-indiqués dans le traitement de l’œdème pulmonaire aigu. À l’exception de la dissection aortique aiguë, la pression artérielle chez les patients présentant des urgences hypertensives doit être abaissée en quelques minutes à 1 h environ 20% à 25%, puis progressivement à 160/100 mmHg au cours des 2 à 6 heures suivantes, puis prudemment à la normale au cours des 24 à 48 heures suivantes (1). Le débit de perfusion initial de nitroglycérine intraveineuse est de 5 mcg / min. La vitesse de perfusion maximale est de 20 mcg / min. La vitesse de perfusion initiale de nitroprussiate de sodium par voie intraveineuse est de 0,3 à 0,5 mcg / kg / min. La vitesse de perfusion maximale est de 10 mcg / kg / min. Le débit de perfusion initial de clévidipine intraveineuse est de 1 à 2 mg / h. Le débit de perfusion maximal est de 32 mg / h.

Les patients présentant un infarctus aigu du myocarde ou une angine de poitrine instable et une hypertension sévère doivent être traités par esmolol intraveineux (8). La nitroglycérine intraveineuse peut également être administrée si nécessaire (8). La pression artérielle cible est inférieure à 140/90 mmHg chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde ou une angine de poitrine instable qui sont hémodynamiquement stables (8). Une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg à la sortie de l’hôpital doit être envisagée (8). Il faut faire preuve de prudence en abaissant la pression artérielle chez ces patients afin d’éviter d’abaisser la pression artérielle diastolique à moins de 60 mmHg car cela pourrait diminuer la perfusion coronaire et aggraver l’ischémie myocardique (8).

Les médicaments de choix pour traiter les patients présentant une urgence hypertensive et une insuffisance rénale aiguë sont la clévidipine, le fénoldopam et la nicardipine (5). La vitesse de perfusion initiale du fénoldopam intraveineux est de 0,1 à 0,3 mcg / kg / min. La vitesse de perfusion maximale est de 1,6 mcg / kg / min. Le débit de perfusion initial de nicardipine intraveineuse est de 5 mg / h. Le débit de perfusion maximal est de 30 mg / h. Chez 104 patients présentant une urgence hypertensive avec dysfonctionnement rénal traités dans un service d’urgence par nicardipine ou labétalol intraveineux, dans les 30 minutes suivant l’administration, la pression artérielle systolique cible a été atteinte chez 92% des patients traités par nicardipine intraveineuse contre 78% des patients traités par labétalol intraveineux (9).

Les médicaments de choix pour traiter les patients présentant une crise hypertensive et une éclampsie ou une pré-éclampsie sont l’hydralazine, le labétalol et la nicardipine (5,6). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, les inhibiteurs directs de la rénine et le nitroprussiate de sodium sont contre-indiqués dans le traitement de ces patients. La dose initiale maximale d’hydralazine intraveineuse administrée par perfusion intraveineuse lente est de 20 mg. Cette dose peut être répétée toutes les 4 à 6 h si nécessaire. La dose initiale de labétalol intraveineux est de 0,3 à 1,0 mg / kg avec une dose initiale maximale de 20 mg suivie d’une perfusion intraveineuse de 0,4 à 1,0 mg / kg / h jusqu’à 3 mg / kg / h. La dose cumulée totale est de 300 mg. Cette dose peut être répétée toutes les 4 à 6 h si nécessaire.

Les médicaments de choix utilisés pour traiter l’hypertension chirurgicale postopératoire comprennent l’administration intraveineuse de clévidipine, d’esmolol, de nitroglycérine et de nicardipine (10,11). Une revue systématique et une méta-analyse ont indiqué que la clévidipine était le médicament de choix pour traiter l’hypertension postopératoire aiguë (10).

Les médicaments de choix pour traiter une urgence hypertensive causée par un phéochromocytome ou par un état hyperadrénergique causé par la consommation de cocaïne, d’amphétamines, de phencyclidine ou d’inhibiteurs de la monoamine oxydase ou par l’arrêt brutal de la clonidine ou d’autres médicaments sympatholytiques sont la clévidipine, la nicardipine ou la phentolamine par voie intraveineuse (1). La dose initiale de phentolamine est une dose de bolus intraveineuse de 5 mg. Des doses supplémentaires de bolus de 5 mg doivent être administrées par voie intraveineuse toutes les 10 min au besoin pour réduire la pression artérielle au niveau cible.

L’énalaprilate intraveineux peut être administré aux patients présentant une urgence hypertensive associée à un état de rénine plasmatique élevé (5,6,12). La dose initiale d’énaliprilat administrée par voie intraveineuse est de 1,25 mg en 5 min. Des doses supplémentaires d’énaliprilat par voie intraveineuse peuvent être administrées jusqu’à 5 mg toutes les 6 h selon les besoins pour atteindre le niveau cible de pression artérielle.

Une étude a randomisé 104 patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë avec hypertension pour recevoir de la clévidipine intraveineuse par rapport aux antihypertenseurs intraveineux standard de soins (87% de nitroglycérine ou de nicardipine intraveineuse) (13). Cette étude a montré que le niveau de pression artérielle cible était atteint chez 71% des patients traités par clévidipine contre 37% de ceux recevant des antihypertenseurs intraveineux standard. La clévidipine était également plus efficace que les médicaments standard pour améliorer la dyspnée à 45 min (13).

Une étude a randomisé 226 patients dans un service d’urgence présentant une urgence hypertensive vers un traitement par nicardipine intraveineuse contre labétalol intraveineux (14). En 30 min, le niveau de pression artérielle cible a été atteint chez 91,7% des patients traités par nicardipine intraveineuse contre 82.5% des patients traités par labétalol intraveineux (14). Un sous-groupe de cette étude comprenait 141 patients présentant des signes et/ou des symptômes de lésions de l’organe cible (15). Dans les 30 minutes, 91,4% de ces patients randomisés en nicardipine intraveineuse ont atteint leur niveau de pression artérielle cible contre 76,1% de ces patients randomisés en labétalol intraveineux (15).

Une revue systématique Cochrane des interventions pharmacologiques en cas d’urgence hypertensive comprenait 15 essais contrôlés randomisés sur 869 patients traités avec sept classes de médicaments (4). Les données étaient insuffisantes pour déterminer quel médicament antihypertenseur est le plus efficace pour réduire la mortalité et la morbidité (4). Des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour étudier les résultats initiaux et à long terme de la mortalité chez les patients présentant des urgences hypertensives traités avec différents antihypertenseurs. Des données d’essais cliniques randomisés sont également nécessaires pour déterminer à quelle vitesse ou à quel point la pression artérielle doit être abaissée en cas d’urgence hypertensive.

Une étude a randomisé 2 794 patients présentant une urgence hypertensive et une hémorragie intracérébrale aiguë à un niveau de pression artérielle cible inférieur à 140 mmHg en 1 h ou inférieur à 180 mmHg en 1 h en utilisant des antihypertenseurs intraveineux choisis par les différents médecins (16). La réduction de la pression artérielle systolique à moins de 140 mmHg était associée à une réduction limite de 13% du résultat principal du décès ou de l’invalidité majeure, mais avec des résultats fonctionnels améliorés par rapport à la réduction de la pression artérielle systolique à moins de 180 mmHg en 1 h (16). Une méta-analyse de quatre essais cliniques randomisés incluant 3 315 patients présentant une urgence hypertensive et une hémorragie intracérébrale aiguë a montré qu’une baisse intensive de la pression artérielle chez ces patients à moins de 140 mmHg était associée à une réduction limite de 13% du décès ou de la dépendance à 3 mois (17). L’abaissement intensif de la pression artérielle dans les hémorragies cérébrales aiguës semble également réduire la croissance des hématomes (18).

Le médicament antihypertenseur de choix pour traiter les hémorragies cérébrales aiguës doit être étudié par des essais cliniques randomisés. Les médicaments à action rapide et facilement titrables administrés par voie intraveineuse tels que la clévidipine, la nicardipine, le labétalol et l’urapidil sont des médicaments de première intention raisonnables pour traiter ces patients (3).

Les lignes directrices de l’American Heart Association / American Stroke Association sur les avc ischémiques aigus de 2013 indiquent qu’on ne sait pas quel devrait être le niveau cible de pression artérielle pour les patients ayant un AVC ischémique aigu ou quel médicament antihypertenseur devrait être recommandé (19). Ces lignes directrices recommandent actuellement de ne pas réduire la pression artérielle au cours des 24 premières heures d’AVC ischémique aigu, sauf si la pression artérielle est supérieure à 220/120 mmHg ou s’il existe un trouble médical spécifique qui bénéficierait d’une réduction de la pression artérielle. Chez les patients présentant un AVC ischémique aigu admissibles à un traitement par reperfusion aiguë, les présentes lignes directrices recommandent d’abaisser la pression artérielle à moins de 180/110 mmHg avant d’administrer un traitement fibrinolytique par labétalol intraveineux ou par nicardipine intraveineuse en prenant en compte d’autres antihypertenseurs intraveineux, le cas échéant (19).