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2. Rapport de cas

Une femme de 58 ans ayant reçu un diagnostic d’adénocarcinome pulmonaire de stade IV 8 mois plus tôt présentait des antécédents de dyspnée d’effort progressive pendant 2 semaines et de toux non productive. Elle avait été traitée initialement par une chimiothérapie systémique de première intention utilisant du carboplatine, du pémétrexed et du pembrolizumab (2 mg / kg). Quatre cycles de chimiothérapie d’induction ont abouti à une excellente réponse partielle (Critères d’évaluation de la réponse dans les tumeurs solides v 1.1). Dans le cadre d’un essai clinique, le pembrolizumab d’entretien (2 mg/ kg) toutes les 3 semaines a ensuite été commencé, 5 mois avant sa présentation actuelle. Actuellement, elle a nié la fièvre, les frissons, les douleurs thoraciques, l’hémoptysie, les palpitations, l’œdème de la pédale, l’orthopnée ou la douleur thoracique pleurale. C’était une fumeuse de 60 ans.

À l’examen, elle était fébrile et souffrait d’une légère détresse respiratoire. La saturation en oxygène au repos était de 94 %, diminuant à 88 % avec la marche. Son examen thoracique a montré une respiration sifflante focale sur le lobe moyen droit. Il n’y avait pas de cyanose, de clubbing ou d’œdème. L’évaluation en laboratoire comprenait un nombre total normal de leucocytes et d’hémoglobine. Un panel métabolique complet était normal. Deux hémocultures étaient négatives.

Par rapport aux images de 5 semaines plus tôt, une tomodensitométrie thoracique à contraste accru a montré de nouvelles opacités d’espace aérien focal dans le lobe moyen droit (Fig. 1 BIS). Il n’y avait aucun signe d’embolie pulmonaire. De plus, il y avait des preuves de tumeur persistante / résiduelle sous la forme d’une densité de lobe supérieur droit spiculée. La bronchoscopie n’a montré aucune lésion endobronchique ni sécrétions des voies respiratoires. Le liquide de lavage broncho-alvéolaire (BAL) était principalement neutrophile (N 39, L5, M48, E3). Les cultures du liquide BAL étaient négatives, de même que les taches spéciales pour les micro-organismes. Une biopsie transbronchique du lobe moyen droit a été réalisée. Il comprenait principalement des fragments de paroi bronchique avec de minuscules portions de poumon alvéolé attaché. Un infiltrat inflammatoire modéré à sévère a été observé dans la muqueuse bronchique, avec des signes pathologiques de dommages à l’épithélium bronchique. L’infiltrat inflammatoire dans la muqueuse bronchique était composé principalement de lymphocytes et d’éosinophiles (Fig. 2 BIS). Seules quelques-unes de ces cellules inflammatoires se sont étendues aux septa alvéolaires adjacents. Comme prévu dans un infiltrat inflammatoire réactif, les lymphocytes étaient principalement des lymphocytes T CD3 positifs (CD4 > CD8) (Fig. 2B- E).

Aucun antibiotique n’a été prescrit. Sur la base d’une suspicion clinique de toxicité pulmonaire associée au médicament et de résultats pathologiques compatibles, le pembrolizumab a été arrêté et elle a été traitée par de la prednisone (1 mg / kg / jour) avec une réduction jusqu’à l’arrêt du traitement sur 8 semaines. Au cours des 3 premiers jours sous prednisone, ses symptômes se sont nettement améliorés. Lors de sa visite de suivi ambulatoire de 1 mois, ses symptômes avaient complètement disparu. Un scanner thoracique de suivi a montré une résolution complète de l’infiltrat du lobe moyen droit (Fig. 1B).

Le rôle principal de la biopsie pulmonaire dans le diagnostic de la toxicité pulmonaire associée au médicament est l’exclusion des diagnostics alternatifs tels qu’une infection ou une tumeur. De plus, bien que les résultats histologiques ne soient jamais pathognomoniques de la toxicité du médicament, l’identification d’un infiltrat inflammatoire dans les poumons en l’absence d’étiologie évidente peut être utile pour étayer l’impression clinique de toxicité du médicament. Dans le cas présent, il n’y avait aucune preuve d’un diagnostic pathologique alternatif spécifique et la composition de l’infiltrat inflammatoire (lymphocytes et éosinophiles) était compatible avec la toxicité associée au médicament. Cette impression a été corroborée par l’absence de preuves objectives d’infection et la résolution rapide des résultats cliniques et radiographiques avec un traitement par corticostéroïdes. Sur la base de ces résultats, nous avons suspecté une toxicité pulmonaire focale induite par le pembrolizumab et le pembrolizumab a été arrêté. Le patient est actuellement surveillé hors traitement dirigé contre le cancer sans preuve de progression de la maladie au moment de la rédaction de cet article.

Pour étendre les rapports disponibles dans la littérature sur la pneumopathie associée à un inhibiteur de la PD-1, nous avons également examiné les dossiers cliniques de 4 patients supplémentaires vus à la Cleveland Clinic au cours des 7 mois entre septembre 2015 et mars 2016 (tableau 1), dont l’un présentait un infiltrat à prédominance unilobaire (cas 1).