Pneumonie acquise à l’hôpital: couverture et adéquation du traitement des lignes directrices actuelles
Discussion
Cette étude a révélé que les lignes directrices actuelles sur les STA pour la gestion de la PAH ont une grande précision pour prédire le microorganisme responsable (91%). Dans ce contexte, et compte tenu de la susceptibilité in vitro de l’agent pathogène, l’adéquation du traitement ATS était plutôt inférieure (79%). La directive TSAT ne couvrait pas principalement les organismes hautement résistants tels que P. aeruginosa, S. maltophilia et SARM. La classification de Trouillet démontre une précision de 83% pour prédire le pathogène causal. Encore une fois, en considérant le profil de résistance bactérienne, les recommandations de traitement ont abouti à une adéquation de 80%. La classification de Trouillet ne couvrait qu’une souche résistante de P. aeruginosa. Aucune différence de mortalité n’a été constatée entre les patients traités, ou non, selon les deux recommandations.
L’association entre la mortalité par HAP et un traitement antibiotique inapproprié a été intensément étudiée au cours des dernières années. Bien que certaines études 3, 12 n’aient trouvé aucune différence significative, d’autres ont montré une mortalité significativement plus élevée chez les patients ayant reçu un traitement initial inadéquat 6, 13 ou lorsqu’il y avait un retard dans l’initiation du traitement 14. De plus, il existe un accord général selon lequel un traitement inadéquat est lié à l’émergence d’agents pathogènes résistants 15, 16 et à un séjour prolongé aux soins intensifs 17. L’insuffisance du traitement empirique peut résulter de la présence d’un microorganisme inattendu ou de l’isolement d’une souche résistante d’un agent pathogène attendu. Les lignes directrices sont élaborées pour prédire l’étiologie microbienne et pour aider les cliniciens à prescrire un traitement empirique adéquat initial. Par conséquent, la validation clinique des lignes directrices dans les études prospectives est très importante.
Deux études avaient précédemment évalué l’adéquation des classifications ATS et Trouillet en ce qui concerne la prédiction des agents pathogènes, avec des résultats controversés. Rello et coll. 18 a constaté une variation significative de l’étiologie des microorganismes isolés dans trois unités de soins intensifs différentes (Séville et Tarragone, Espagne; Montevideo, Uruguay). Ils ont constaté que la ligne directrice de l’ATS et la classification de Trouillet ne permettaient pas de prédire la présence d’agents pathogènes hautement résistants (Pseudomonas) chez certains patients appartenant à des groupes à faible risque. Au contraire, Leroy et coll. 8 a constaté une précision de prédiction de 100% lors de l’utilisation de la ligne directrice ATS pour exclure la présence d’agents pathogènes résistants chez les patients à faible risque. Dans la présente étude, des agents pathogènes hautement résistants ont été trouvés chez des patients à faible risque du groupe ATS 2 et des groupes de Trouillet 1 et 2. Le taux global de prédiction était très bon pour les deux classifications. D’autres études devraient porter sur les facteurs de risque spécifiques liés à la présence d’agents pathogènes inattendus dans les classes à faible risque des lignes directrices sur les STA et de la classification de Trouillet. Dans cette étude, la plupart des agents pathogènes inattendus ont été isolés chez des patients ayant subi une chirurgie pulmonaire.
L’un des problèmes des lignes directrices, lors de la prédiction de régimes antibiotiques initiaux adéquats, est la présence potentielle de résistance des microorganismes aux antibiotiques. Cette question a été abordée, par exemple, dans les dernières lignes directrices ATS sur la pneumonie acquise dans la communauté en ce qui concerne Streptococcus pneumoniae résistant aux antibiotiques 19. Cependant, la question de la résistance en HAP est beaucoup plus complexe en raison de l’énorme variation des schémas de résistance entre les unités et les pays. La connaissance des facteurs de risque de résistances spécifiques est cruciale pour l’administration de régimes antibiotiques empiriques adéquats dans HAP et VAP.
Au cours de la dernière décennie, la résistance bactérienne dans les USI a été un défi constant pour les cliniciens. Depuis 1995, date de la publication de la déclaration ATS pour la prise en charge de la PAH1, la résistance bactérienne s’est considérablement propagée 4, 20 et plusieurs études se sont concentrées sur les risques et les conséquences de l’infection par des souches résistantes 21, 22. Dans cette étude, 38% des souches isolées étaient résistantes et c’était la principale cause d’échec sur les deux stratégies de traitement. Fondamentalement, trois agents pathogènes étaient impliqués: P. aeruginosa, SARM et S. maltophilia. Concernant P. aeruginosa, trois des neuf souches isolées ont montré une résistance aux deux antibiotiques utilisés pour le traitement, ce qui a entraîné l’insuffisance du traitement. Comme indiqué dans plusieurs études, le principal organisme étiologique de la PAH semble être P. aeruginosa, isolé dans 24% des cas23, ce qui est également associé à une mortalité plus élevée par rapport aux autres pathogènes 5. Des études de surveillance locales et périodiques sont fortement recommandées pour déterminer les profils de sensibilité aux antibiotiques de ce microorganisme difficile à traiter.
Une conclusion surprenante de la présente étude a été que les facteurs de risque traditionnels liés aux organismes hautement résistants, en particulier l’utilisation antérieure d’antibiotiques et le séjour prolongé en USI 2, n’étaient pas toujours présents. Par exemple, deux des huit patients atteints d’une pneumonie précoce et d’un SARM n’étaient pas à risque de contracter cet agent pathogène spécifique. Dans ces conditions, la probabilité de propagation de souches résistantes dans la communauté doit être prise en compte. Une étude récente24 a révélé un certain nombre d’infections communautaires par le SARM, attirant l’attention sur la dissémination de cet agent pathogène en dehors de la zone hospitalière. L’utilisation de la vancomycine dans le traitement empirique de la PAV a été recommandée dans une étude très récente d’Ibrahim et al. 25. En utilisant cette approche, les auteurs ont obtenu une adéquation de 90% du traitement empirique. La thérapie de désescalade a été utilisée par la suite. Fait intéressant, les antibiotiques ont été arrêtés après 7 jours de traitement. Avec cette stratégie, ils ont réduit la résistance aux antibiotiques par rapport à une population témoin. Une vision plus équilibrée du problème du SARM, au lieu de donner de la vancomycine sans discernement à tous les patients soupçonnés de PAV, devrait inclure des précautions concernant le développement d’Enterococcus faecium résistant à la vancomycine. De ce point de vue, encore une fois, la recommandation des auteurs est de développer de meilleurs modèles de prédiction de la présence d’une infection par le SARM et d’inclure ces modèles dans les lignes directrices locales.
L’infection par S. maltophilia avait une incidence légèrement plus élevée dans cette étude que dans d’autres rapports (4,1 % contre 1,7 % dans l’incidence combinée calculée par Chastre et Fagon 23). À l’heure actuelle, le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP‐SMZ) est l’antibiotique de choix pour le traitement des infections à S. maltophilia avec > 90% de sensibilité in vitro, suivi du clavulanate de ticarcilline ou de la ceftazidime avec une sensibilité de 50% 26. Compte tenu du manque relatif d’agents ayant une activité significative contre S. maltophilia, il n’est pas surprenant que cet agent pathogène ne soit pratiquement jamais couvert par les traitements de Trouillet ou ATS. En effet, ce microorganisme et d’autres bacilles Gram négatifs non fermentants ne sont pas mentionnés dans les listes de la directive ATS et de la classification de Trouillet. Une étude récente 27, rapporte un certain nombre de facteurs de risque de pneumonie nosocomiale par S. maltophilia chez des patients traumatisés (exposition au céfépime, trachéotomie, contusion pulmonaire et augmentation de la morbidité) et suggère l’association d’un agent avec une activité contre ce microorganisme (de préférence TMP‐SMZ) lorsque ces conditions sont présentes. De nouvelles lignes directrices devraient également couvrir ce problème.
Bien que A. fumigatus a été isolé chez cinq patients, un seul cas a été inclus dans l’analyse dans laquelle il était définitivement considéré comme l’agent pathogène causal. L’exclusion des autres cas est justifiée par les raisons suivantes: 1) dans la plupart des cas, le champignon était associé à un autre organisme (E. coli et S. maltophilia), ce qui a été pris en compte pour l’évaluation du traitement; 2) aucun antigène sérique spécifique d’A. fumigatus n’a été détecté; et 3) ces patients étaient immunocompétents et n’avaient pas utilisé auparavant de corticoïdes, un facteur de risque traditionnel associé à une infection fongique. Cependant, les lignes directrices sur l’ATS et la classification de Trouillet ne traitent pas du problème de l’Aspergillus et cette question devrait à nouveau être abordée dans les futures lignes directrices.
Aucune différence de mortalité ou de morbidité n’a été trouvée lors de la comparaison des patients traités, ou non, selon les lignes directrices, et cela est probablement dû à une taille d’échantillon relativement petite. Il est également important de noter qu’il n’y avait pas de patients du groupe ATS 1 et que ces conclusions ne doivent pas être étendues à ce groupe. D’autres études sur la pneumonie acquise dans la communauté28 ont révélé que l’application des lignes directrices (en l’occurrence de l’ATS, 1993) a entraîné une mortalité plus faible. Dans une étude récente, l’application d’un protocole de traitement spécifique pour la PAV a entraîné une morbidité plus faible 25. Bien que la directive ATS et la classification de Trouillet prédisent adéquatement les microorganismes étiologiques de la pneumonie dans un pourcentage élevé de cas, une limitation potentielle pour généraliser ces résultats est la variabilité des profils locaux de résistance aux antimicrobiens entre les différentes unités de soins intensifs qui peut diminuer l’efficacité clinique de ces recommandations.
Pour conclure, les classifications actuelles pour le traitement antibiotique empirique de la pneumonie hospitalière (American Thoracic Society et Trouillet) ont montré une bonne capacité à prédire l’agent pathogène impliqué. Cependant, compte tenu du profil de résistance des agents pathogènes isolés, les deux classifications ont démontré une adéquation de traitement plutôt inférieure; la principale raison était l’échec du traitement des souches hautement résistantes. Des paramètres supplémentaires, tels que l’épidémiologie microbienne locale et des modèles plus précis de prédiction de la résistance, doivent être pris en compte afin d’améliorer le niveau de couverture et l’adéquation du traitement antibiotique. Les futures lignes directrices devraient aborder le rôle d’autres microorganismes tels que Stenotrophomonas maltophilia et Aspergillus sp.