Pourquoi L’Eau Salée Stérile Est-Elle Devenue Le Liquide Intraveineux De Choix?

Lors d’une récente promenade dans la salle d’urgence où je travaille, j’ai noté le nombre de patients avec des sacs de liquides intraveineux suspendus au-dessus d’eux. Presque tout le monde en avait un.

Nos urgences à Boston ne sont pas uniques. Les fluides intraveineux font partie des interventions médicales les plus courantes dans le monde. Plusieurs types sont disponibles, mais celui appelé solution saline normale est de loin le plus populaire. Plus de 200 millions de litres sont utilisés chaque année aux États-Unis.

Principalement un traitement pour la déshydratation, une solution saline normale est administrée sans réflexion préalable pour une variété de conditions, des vomissements aux fréquences cardiaques rapides en passant par les étourdissements.

Pour un traitement aussi omniprésent, vous vous attendez probablement à ce que la solution saline ait été soigneusement étudiée et raffinée. Il s’avère que cela n’a jamais vraiment été le cas du tout. Maintenant, il y a une réflexion sur la question de savoir si la solution saline est vraiment la meilleure solution.

Les liquides intraveineux ont été inventés en Angleterre dans les premières décennies du 19ème siècle pour traiter le choléra, qui était alors reconnu comme une maladie qui tuait par déshydratation. Les premiers médecins savaient que le sang humain était salé, et un médecin écossais nommé Latta a développé une solution primitive d’eau salée pour remplacer par les veines ce qui avait été perdu par les intestins. L’effet était « remarquable « , selon The Lancet en 1832.

Dans les années 1880, les scientifiques en savaient plus sur les éléments chimiques de base du sang humain. Un physiologiste nommé Sidney Ringer a créé une solution contenant du sodium, du potassium et du chlorure à des concentrations similaires à celles du sang. Il est toujours utilisé aujourd’hui. Nous l’appelons la solution de la sonnerie lactée.

La solution de Ringer a été lente à prendre, cependant, et une solution saline plus simple connue sous le nom de solution saline normale est devenue le fluide IV de facto du début du 20ème siècle. Descendant du liquide d’origine de Latta, la solution saline normale ne contient que deux ingrédients— l’eau et le sel.

L’origine de la solution saline normale a été attribuée à une étude de 1883 par un scientifique néerlandais nommé Hamburger. Ses travaux ont suggéré, à tort, que la concentration de sels dans le sang humain était de 0,9%. Il a fait valoir qu’une solution de concentration égale serait une composition « normale » pour les liquides intraveineux, d’où son nom.

Étonnamment, l’ascendance de la solution saline normale comme liquide IV par défaut semble avoir été basée uniquement sur les premières expériences de Hamburger. « Il reste un mystère comment il est entré en usage général comme liquide intraveineux », a écrit un groupe de médecins britanniques en 2008, notant l’absence de toute autre donnée expérimentale à l’appui. « Peut-être était-ce dû à la facilité, à la commodité et au faible coût du mélange de sel commun avec de l’eau. »

Il s’avère que la solution saline normale n’est pas du tout normale. Le taux moyen de sodium chez un patient en bonne santé est d’environ 140 (mesuré en milliéquivalents par litre). Pour le chlorure, c’est environ 100. Mais la concentration de sodium et de chlorure dans une solution saline normale est de 154. C’est assez anormal — surtout le chlorure.

Ce n’est que dans les années 1980 que les chercheurs ont commencé à étudier si les concentrations plus élevées de chlorure pouvaient avoir des effets indésirables. En 1983, un scientifique a montré que des niveaux élevés de chlorure pouvaient diminuer le flux sanguin dans les reins des chiens, causant des dommages ou même une insuffisance rénale. Et dans les années 1990, les scientifiques ont montré que le niveau élevé de chlorure dans une solution saline normale pouvait rendre le sang acide, un changement qui peut perturber toutes sortes de processus biochimiques dans le corps.

Mais de tels changements ont-ils affecté la façon dont les patients s’en sortaient?

Des efforts sérieux pour répondre à cette question n’ont commencé qu’au cours des 10 dernières années. La première tentative est apparue en 2012. Les chercheurs ont examiné une base de données de patients ayant reçu une solution saline ou des solutions équilibrées comme celle de Ringer allaitée pendant la chirurgie, et ont comparé les complications et la mortalité entre les groupes. Les résultats étaient frappants – la mortalité était de 2,7% plus élevée chez ceux qui recevaient une solution saline normale et les complications étaient également plus fréquentes.

La même année, des médecins australiens ont montré que les patients en soins intensifs recevant des liquides riches en chlorure présentaient près du double du taux de lésions rénales par rapport à ceux recevant des liquides équilibrés. En 2013, une étude a montré une mortalité accrue et des séjours à l’hôpital plus longs chez les patients chirurgicaux recevant une solution saline normale. Et l’année suivante, les chercheurs de Duke ont constaté que les patients atteints de septicémie avaient une augmentation de 3% de la mortalité lorsqu’ils étaient traités avec une solution saline plutôt que des liquides équilibrés.

Toutes ces études avaient des limites, et aucune n’était le genre d’essais randomisés et contrôlés qui représentent l’étalon-or pour découvrir la vérité scientifique.

Mais une étude publiée ce mois-ci dans le New England Journal of Medicine pourrait avoir « déplacé l’aiguille », selon l’auteur principal, le Dr. Matthieu Semler. Avec des collègues de Vanderbilt, Semler a étudié 15 000 patients en soins intensifs assignés au hasard à recevoir une solution saline normale ou des liquides équilibrés comme ceux de Ringer lactés, et a constaté que ceux de ce dernier groupe faisaient un peu mieux.

Les chercheurs ont mesuré un résultat combiné de décès, de besoin de dialyse ou de problèmes rénaux persistants. Environ 14% des patients recevant des liquides équilibrés ont connu ce résultat, contre environ 15% pour ceux recevant une solution saline.

Quelle est l’importance d’une différence de 1 point de pourcentage?

« Étant donné deux solutions qui sont également disponibles, à coût égal et que des millions d’adultes reçoivent chaque année, 1% est plutôt bon », m’a dit Semler. « Nous aurions la chance d’améliorer la mortalité de 1% avec un médicament coûteux, et encore moins un liquide qui coûte 2 $. »

Il a pris une autre pointe pour illustrer l’importance des résultats de l’étude. « Il y a 5 millions de patients admis dans une unité de soins intensifs aux États-Unis chaque année », a-t-il déclaré. « Pour 100 patients traités avec des liquides équilibrés au lieu d’une solution saline, 1 patient de moins aurait un décès, une nouvelle dialyse ou des problèmes rénaux persistants. »

C’est plutôt bien, surtout si l’on considère que 125 patients doivent prendre des médicaments contre la pression artérielle pendant 5 ans pour prévenir un accident vasculaire cérébral mortel. Ou que plus de 1 600 patients en bonne santé doivent prendre une aspirine pendant un an pour prévenir une seule crise cardiaque.

« Étant donné que des dizaines de millions de patients reçoivent ces liquides chaque année aux États-Unis, le simple fait de passer de la solution saline normale à des liquides équilibrés par défaut a le potentiel de modifier les résultats pour un grand nombre de patients », a-t-il déclaré, « beaucoup plus que la plupart des nouveaux médicaments à succès. »

Je suis enclin à partager son enthousiasme. La prochaine fois que je donnerai des liquides intraveineux à un patient, je pense que j’irai chercher la sonnerie.

Clayton Dalton est médecin résident au Massachusetts General Hospital de Boston.