Prise en charge des exacerbations aiguës de l’asthme

Prise en charge

TRAITEMENT À DOMICILE

Le traitement précoce est la stratégie la plus efficace pour gérer les exacerbations de l’asthme. Il est essentiel d’apprendre aux patients à surveiller les signes et symptômes et à prendre les mesures appropriées. Les patients qui ont un plan d’action écrit sur l’asthme et des médicaments appropriés peuvent souvent gérer des exacerbations légères à la maison (figure 16). Les éléments clés d’un plan d’action contre l’asthme qui ont réduit les visites et les hospitalisations aux urgences comprennent des instructions écrites standard; des critères basés sur les symptômes ou la FEP (par rapport aux meilleurs résultats personnels) pour déclencher l’action; deux à trois points d’action; et des instructions écrites individualisées sur l’utilisation de corticostéroïdes inhalés ou oraux.10 Patients à risque de décès lié à l’asthme peuvent avoir besoin d’un traitement plus intensif dans un cadre surveillé dès les premiers signes d’exacerbation (tableau 26). Ces patients devraient avoir un plan d’action sur l’asthme qui met l’accent sur une communication précoce avec leur médecin.

Chez les enfants de cinq à 12 ans présentant des exacerbations aiguës fréquentes, une courte prise de prednisolone par voie orale au début de l’aggravation des symptômes a produit un bénéfice modeste en termes de diminution des symptômes, d’utilisation des ressources de santé et d’absence à l’école.11 Des augmentations initiées par le patient ou le parent de la posologie des corticostéroïdes inhalés ont été proposées pour aider à la détérioration des symptômes de l’asthme. Les données sont insuffisantes pour faire une recommandation pour les enfants; cependant, une méta-analyse des données de plus de 1 200 adultes confirme que l’augmentation de la posologie ne réduit pas le risque d’exacerbation ultérieure de l’asthme nécessitant des corticostéroïdes oraux.12

Un essai contrôlé randomisé a examiné l’utilisation du montélukast initié par les parents (Singulair; 4 mg pour les enfants de deux à cinq ans et 5 mg pour les enfants de six à 14 ans) chez les enfants souffrant d’asthme intermittent, défini comme trois à six épisodes d’asthme nécessitant des soins aigus en hôpital ou en cabinet avec des périodes sans symptômes et sans médicaments entre les épisodes. Lorsqu’il est administré au début des symptômes d’asthme ou d’infection des voies respiratoires supérieures, le traitement par montélukast a entraîné une réduction des visites de soins de santé imprévues et du temps perdu au travail et à l’école ou à la garde d’enfants.13

Les agonistes bêta2 à courte durée d’action inhalés sont les pierres angulaires du traitement des patients souffrant d’asthme aigu.14-16 Chez les patients présentant une FEP de 50 à 79% de leurs meilleures performances personnelles, jusqu’à deux traitements de deux à six inhalations d’un agoniste béta2 à courte durée d’action peuvent être utilisés en toute sécurité à domicile. Les traitements doivent être espacés de 20 minutes, suivis d’une réévaluation de la FEP et des symptômes.6 Les patients qui n’atteignent pas une FEP d’au moins 80% de leur record personnel après deux traitements doivent contacter leur médecin pour obtenir des instructions supplémentaires. Les patients dont la FEP diminue après le traitement doivent contacter leur médecin et rechercher des soins d’urgence.

Plusieurs études ont montré que l’administration à l’aide d’un inhalateur doseur portatif avec dispositif d’espacement est au moins équivalente à un traitement par agoniste bêta2 à courte durée d’action par nébulisation chez les enfants de plus d’un an (quatre bouffées par dose) et les adultes (six bouffées par dose).17 Les entretoises faites maison, telles que les bouteilles en plastique, les gobelets en mousse ou en papier, les tubes en carton et les entretoises en papier, peuvent être aussi efficaces que les entretoises commerciales pour le traitement des exacerbations aiguës de l’asthme.18 Il n’y a pas de différence démontrable en termes d’innocuité ou d’efficacité entre le levalbutérol (Xopenex) et l’albutérol.19

TRAITEMENT AU SERVICE DES URGENCES

Dans les services ambulatoires et d’urgence, les objectifs du traitement sont la correction de l’hypoxémie sévère, l’inversion rapide de l’obstruction du flux d’air et la réduction du risque de rechute en intensifiant le traitement et en surveillant attentivement la réponse (figure 2).6 La correction de l’hypoxémie et l’inversion rapide de l’obstruction du flux d’air sont mieux obtenues par l’administration d’oxygène et un traitement répétitif avec des agonistes béta2 à courte durée d’action. L’utilisation précoce de corticostéroïdes systémiques peut réduire le risque de rechute.

L’administration d’oxygène pour maintenir la saturation d’au moins 94% est recommandée chez tous les patients présentant une exacerbation d’asthme modérée à sévère. L’oxygène doit être administré dès que possible, de préférence en phase préhospitalière dans un bureau ou lors du transport par les services médicaux d’urgence.8 Il a été proposé que le mélange d’hélium et d’oxygène (héliox), qui a une densité inférieure à celle de l’oxygène, circule plus facilement dans les voies respiratoires rétrécies et, par conséquent, améliore les résultats dans les exacerbations de l’asthme. Cependant, les données sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation d’heliox dans le traitement des exacerbations aiguës de l’asthme.20

Le traitement par agoniste bêta2 à courte durée d’action inhalé est le pilier du traitement au bureau ou au service des urgences des exacerbations d’asthme modérées à sévères. Si le patient peut tolérer une mesure de la FEP ou du volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS 1), une valeur initiale doit être obtenue et répétée pour surveiller la réponse au traitement. Chez les patients présentant des exacerbations sévères, il a été démontré que l’administration continue d’agonistes du béta2 améliore les mesures de la fonction pulmonaire et réduit l’admission à l’hôpital sans différences notables de pouls, de pression artérielle ou de tremblements.21 L’utilisation d’albutérol à forte dose (7,5 mg par nébuliseur toutes les 20 minutes pour trois doses) 22 et d’agonistes béta2 par voie intraveineuse ne semble pas bénéfique et n’est pas recommandée.23

Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés a comparé la combinaison d’anticholinergiques inhalés et d’agonistes béta2 avec des agonistes béta2 seuls chez des enfants de un à 18 ans présentant des exacerbations d’asthme légères, modérées ou sévères. Les résultats ont montré que l’ajout de doses multiples de médicaments anticholinergiques inhalés améliore la fonction pulmonaire et diminue les hospitalisations chez les enfants d’âge scolaire souffrant d’exacerbations sévères de l’asthme.24,25 L’utilité de l’ipratropium inhalé pour le traitement des exacerbations de l’asthme chez les adultes est moins claire, mais elle semble bénéficier aux personnes souffrant d’une exacerbation sévère.26,27

L’ajout de sulfate de magnésium par voie intraveineuse au traitement standard a été étudié chez les adultes et les enfants avec des résultats divergents. Chez les adultes souffrant d’exacerbations sévères d’asthme (FEP de 25 à 30% ou moins de la fonction prédite), le traitement par sulfate de magnésium par voie intraveineuse a entraîné une fonction pulmonaire légèrement meilleure, mais aucun changement dans les taux d’hospitalisation.28 Chez les enfants âgés de un à 18 ans, il a été démontré que le sulfate de magnésium par voie intraveineuse (25 à 100 mg par kg) augmentait significativement la fonction pulmonaire et diminuait les hospitalisations. Le sulfate de magnésium nébulisé a un faible effet sur la fonction respiratoire et les taux d’admission à l’hôpital chez les adultes, et aucun effet sur les deux résultats chez les enfants.29

L’administration de corticostéroïdes systémiques (500 mg de succinate sodique d’hydrocortisone par injection ou 125 mg de succinate sodique de méthylprednisolone par injection chez l’adulte, ou 1 à 2 mg par kg de prednisone ou de prednisolone chez l’enfant de un à 18 ans) dans l’heure suivant la présentation aux urgences diminue le besoin d’hospitalisation. Dans une revue Cochrane, l’effet le plus prononcé s’est produit chez les patients présentant des exacerbations sévères.30 Les corticostéroïdes par voie orale et parentérale sont également efficaces pour prévenir l’hospitalisation chez les enfants, mais seuls les corticostéroïdes parentéraux ont été étudiés chez les adultes.31 Les données probantes sont insuffisantes pour recommander l’utilisation de corticostéroïdes inhalés à la place ou en association avec des corticostéroïdes systémiques au moment de la sortie du service des urgences. Les corticostéroïdes inhalés n’empêchent pas la rechute des symptômes nécessitant une admission ni n’améliorent la qualité de vie ou les scores des symptômes.32

Chez les adultes et les enfants hospitalisés âgés de un à 16 ans, l’utilisation de corticostéroïdes a entraîné une décharge plus précoce et moins de rechutes symptomatiques.33-35 La posologie optimale chez les enfants est inconnue, 34 mais chez les adultes, des doses plus faibles (80 mg ou moins par jour de méthylprednisolone ou 400 mg ou moins par jour d’hydrocortisone) sont égales à des doses plus élevées dans l’amélioration de la fonction pulmonaire, les effets indésirables et les taux d’insuffisance respiratoire.35

L’ajout d’aminophylline intraveineuse au traitement conventionnel chez les enfants et les adultes n’a aucun avantage supplémentaire dans la réduction des admissions à l’hôpital. Il augmente considérablement le risque d’effets indésirables, notamment des vomissements, des palpitations et des arythmies.36,37 Les données sont insuffisantes pour recommander ou contre l’utilisation d’antibiotiques dans le traitement des exacerbations aiguës.38 Dans une revue Cochrane, un essai contrôlé randomisé de 30 adultes a examiné l’utilisation de la ventilation à pression positive non invasive dans le traitement des exacerbations aiguës sévères de l’asthme en complément des soins habituels. L’intervention a montré des résultats prometteurs en matière de mesure objective de la fonction pulmonaire et de taux d’hospitalisation réduits, mais les données sont insuffisantes pour formuler des recommandations générales pour l’utilisation d’une ventilation à pression positive non invasive.39 Boire de grandes quantités d’eau, des mucolytiques à forte dose, des antihistaminiques, de la physiothérapie thoracique et de la sédation sont tous des traitements non éprouvés.6

SOINS POSTADÉCHARGE

Les patients renvoyés du service des urgences avec des corticostéroïdes systémiques (une cure de 50 à 100 mg de prednisone par jour pendant cinq à 10 jours chez l’adulte) présentent une diminution de la rechute des symptômes d’asthme, des hospitalisations futures et l’utilisation d’agonistes béta2 à courte durée d’action.40,41 Bien que la durée habituelle du traitement par corticostéroïdes oraux soit de sept à 10 jours, il a été démontré que trois jours de traitement (1 mg par kg de prednisone) étaient aussi efficaces que cinq jours pour la résolution complète des symptômes en une semaine chez les enfants de deux à 15 ans.42 Les données sont insuffisantes pour recommander l’initiation du montélukast à la place des corticostéroïdes oraux ou l’utilisation de corticostéroïdes inhalés en association avec des corticostéroïdes oraux au moment de la sortie pour prévenir une rechute des symptômes d’asthme.43,44

L’évitement des allergènes est systématiquement recommandé après la sortie du service d’urgence pour réduire les exacerbations aiguës de l’asthme. Malgré de multiples essais de contrôle des allergènes, il n’existe aucune donnée montrant que les techniques d’évitement des allergènes des animaux de compagnie ou des acariens réduisent avec succès les allergènes à la maison à des niveaux qui améliorent les symptômes de l’asthme.45,46

Quelle que soit la thérapie choisie dans le cadre des soins de courte durée, la thérapie d’accélération doit être poursuivie pendant plusieurs jours à plusieurs semaines après la sortie. Étant donné que les exacerbations varient en gravité, une communication étroite entre les patients et les médecins est nécessaire. Les symptômes peuvent être contrôlés rapidement, mais l’inflammation des voies respiratoires peut persister pendant deux à trois semaines.47 L’administration programmée avec des agonistes du béta2 inhalés doit être poursuivie jusqu’à ce que les symptômes et la FEP reviennent à l’inclusion.