Prise en charge médicale du Patient Dialysé : Fonction cognitive, Dépression et Adaptation Psychosociale

Ce patient dialysé souffre-t-il de délire, de démence ou de dépression?

• Le délire est un état confusionnel aigu caractérisé par un début récent de conscience fluctuante, une altération de la mémoire et de l’attention et une pensée désorganisée qui peut être attribuable à une condition médicale, à une intoxication ou à des effets secondaires de médicaments (tableau I). Chez les patients dialysés, le délire peut également être causé par une rétention de solutés urémiques (encéphalopathie urémique) ou par un œdème cérébral pendant la dialyse (dyséquilibre de dialyse).

• La démence est un état confusionnel chronique caractérisé par une altération de la mémoire et d’au moins un autre domaine cognitif, tel que le langage, l’orientation, le raisonnement ou le fonctionnement exécutif. La déficience de la fonction cognitive doit représenter un déclin par rapport au niveau de base de la fonction cognitive du patient et doit être suffisamment grave pour interférer avec les activités quotidiennes et l’indépendance. La déficience cognitive légère est la terminologie la plus couramment utilisée pour décrire une déficience cognitive chronique au-delà de celle associée au vieillissement normal, mais ne franchissant pas le seuil de diagnostic de démence.

• La dépression majeure est un syndrome d’humeur dépressive ou d’anhédonie, souvent accompagné de troubles de l’idéation ou de symptômes neurovégétatifs ou somatiques présents quotidiennement pendant au moins deux semaines. La dysthymie est un trouble dépressif chronique mais plus léger.

Quels tests effectuer?

Quels instruments peuvent être utilisés pour diagnostiquer le délire, la démence et la dépression chez les patients dialysés?

• Délire: La Méthode d’évaluation de la confusion a une sensibilité et une spécificité pour la détection du délire > 90% chez les patients hospitalisés. Sa précision n’a pas été évaluée chez les patients dialysés

• Démence: Un large éventail de tests de dépistage sont disponibles avec une gamme de temps d’administration. La plupart n’ont pas été validés chez les patients dialysés. Par exemple, un score de 4 ou moins sur le dépistage à six éléments présente une sensibilité > de 90% et une spécificité > de 70% pour un diagnostic de démence dans la population générale. Le Mini-Rouage combinant le Tamiseur à Six éléments et la Tâche de Dessin de l’horloge présente une sensibilité et une spécificité également élevées. Les deux tests peuvent être administrés en moins de 3 minutes. Les tests de dépistage doivent être suivis d’une évaluation clinique pour établir le diagnostic.

• Dépression: Plusieurs questionnaires de dépistage des symptômes dépressifs ont été validés pour une utilisation chez les patients sous dialyse, notamment l’Inventaire de la dépression de Beck, l’Échelle de dépression des Centres d’études épidémiologiques et le Questionnaire sur la santé des patients. En raison du chevauchement des symptômes somatiques associés à une insuffisance rénale terminale (IRT) et des symptômes somatiques de dépression, la limite requise pour un dépistage positif est plus stricte (c’est-à-dire plus élevée) chez les patients atteints d’IRT.

Les tests de dépistage doivent être suivis d’une évaluation clinique pour établir le diagnostic.

Devrait-il y avoir un dépistage systématique de la démence et de la dépression chez les patients dialysés?

L’US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande le dépistage de la dépression dans les pratiques qui disposent de systèmes de soutien pour assurer un diagnostic précis et un traitement et un suivi efficaces. Compte tenu de la prévalence élevée de la dépression chez les patients dialysés et de la disponibilité de services de soutien social dans la plupart des cliniques de dialyse, il semble raisonnable de dépister la dépression chez les patients dialysés avec l’un des outils ci-dessus. En revanche, l’USPSTF a déclaré qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour recommander ou contre le dépistage de la démence chez les personnes âgées.

Ces recommandations sont basées sur la spécificité intermédiaire de la plupart des instruments de dépistage, les méfaits potentiels inconnus d’un étiquetage incorrect des patients comme présentant une déficience cognitive et l’efficacité modeste des traitements médicamenteux contre la démence. Cependant, il peut également y avoir des informations utiles tirées du dépistage de la démence, en particulier chez les patients dialysés, car la prévalence des troubles cognitifs est considérablement plus élevée que dans la population générale. Le dépistage de la démence dans cette population peut être utile pour la sélection des modalités, l’amélioration de la conformité et la planification préalable des soins.

Quels tests doivent être effectués pour identifier la ou les causes sous-jacentes du délire chez un patient dialysé?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encéphalopathie

• Dyséquilibre de dialyse

Évaluation du délire

1. Histoire et examen physique. Ceux-ci sont essentiels pour établir l’acuité du changement de l’état mental et fournir des indices sur l’étiologie sous-jacente.

2. Tests de laboratoire. Électrolytes, numération formule sanguine complète, fonction hépatique, dépistage de médicaments.

3. Examen complet des médicaments. Les médicaments sont une cause fréquente ou un facteur contributif du délire. Tous les médicaments sur ordonnance et en vente libre doivent être examinés.

4. Neuroimagerie. Si une cause évidente de délire est identifiée et qu’il n’y a pas d’antécédents de traumatisme ou de signes neurologiques focaux, la neuroimagerie de routine peut ne pas être indiquée pour l’évaluation initiale, mais peut être reconsidérée s’il n’y a pas d’amélioration avec un traitement médical approprié.

5. Autres tests. L’électroencéphalogramme (EEG) peut exclure une activité épileptique. Au-delà de l’identification des crises, la spécificité de l’EEG pour différencier l’encéphalopathie urémique des autres causes de délire n’a pas été largement étudiée. Les biomarqueurs, y compris les niveaux d’azote uréique sanguin (BUN), sont mal corrélés avec les symptômes urémiques, y compris l’encéphalopathie. Le diagnostic d’encéphalopathie urémique est généralement établi rétrospectivement. Il doit être envisagé chez les patients dialysés présentant un accouchement sous-optimal connu de dialyse ou d’autres symptômes urémiques.

Quels tests doivent être effectués pour identifier la cause sous-jacente de la démence chez un patient dialysé?

1. Tests neuropsychologiques. Pour les patients qui dépistent positifs, des tests neuropsychologiques plus approfondis peuvent confirmer le diagnostic, indiquer la gravité et, dans certains cas, fournir des indices sur l’étiologie. Les tests de dépistage peuvent être moins sensibles chez les patients hautement éduqués; ainsi, dans les cas où la démence peut être suggérée par les antécédents cliniques, mais les tests de dépistage sont négatifs, des tests neuropsychologiques plus approfondis peuvent être utiles.

2. Neuroimagerie. Pour la population générale, l’Académie américaine de neurologie recommande une neuroimagerie structurelle de routine avec une tomodensitométrie non contraste ou une imagerie par résonance magnétique dans l’évaluation initiale de la démence.

3. Tests en laboratoire. L’Académie américaine de neurologie recommande de tester la carence en vitamine B12 et l’hypothyroïdie. Chez les patients dialysés contemporains, l’intoxication à l’aluminium est une cause rare de démence. Un test de dépistage du VIH ou de neurosyphylis peut être envisagé chez un patient présentant des facteurs de risque.

4. Autres tests. La ponction lombaire et la biopsie cérébrale ne sont pas courantes, mais peuvent être indiquées dans certains contextes cliniques. Les troubles du sommeil, y compris l’apnée du sommeil, le syndrome des jambes sans repos et les mouvements périodiques du sommeil des membres peuvent être une cause réversible de déficience cognitive chez les patients dialysés. Des études sur le sommeil peuvent être utiles chez certains patients présentant des symptômes évocateurs.

Quels tests doivent être effectués chez les patients dialysés qui dépistent positifs pour la dépression?

1. Entretien clinique structuré pour confirmer le diagnostic.

2. Déterminer si des troubles psychiatriques coexistants sont présents, en particulier la toxicomanie et les troubles cognitifs.

3. Déterminez si des idées suicidaires sont présentes.

Comment prendre en charge les patients souffrant de délire, de démence ou de dépression?

Délire

1. Traiter les facteurs précipitants.

2. Gérer les symptômes comportementaux. Le traitement pharmacologique des symptômes comportementaux n’est indiqué que lorsque le délire menace la sécurité du patient ou interrompt le traitement essentiel. L’halopéridol est l’agent de choix, avec une dose initiale habituelle de 0,25 à 0,5 mg deux fois par jour. Des antipsychotiques atypiques, tels que la rispéridone, l’olanzapine et la quietapine, ont également été utilisés à cette fin. En raison d’un risque possible d’augmentation de la mortalité lorsqu’il est utilisé chez les patients atteints de démence, une utilisation à court terme est recommandée. Les benzodiazépines, les antipsychotiques atypiques et certains antidépresseurs ont également été utilisés pour le traitement du délire, mais ces agents ont des effets secondaires qui les rendent moins souhaitables en tant qu’agents de première intention, sauf dans le cas des benzodiazépines pour le sevrage alcoolique.

3. Prévenir les complications du délire. Des soins de soutien pour prévenir l’aspiration, la thrombose veineuse profonde et les escarres doivent être fournis chez tous les patients.

4. Considérations spéciales pour les patients atteints d’encéphalopathie urémique. Une augmentation de l’intensité ou de la fréquence de la dialyse peut être envisagée chez les patients dialysés qui ont un délire et aucune autre cause évidente.

5. Considérations spéciales pour les patients atteints de dyséquilibre de dialyse. Des mesures préventives doivent être envisagées chez les patients à haut risque, tels que les personnes âgées, les personnes souffrant d’azotémie sévère et les personnes sous traitement de dialyse initial. Ces mesures comprennent la performance d’une dialyse à efficacité réduite, par exemple avec des débits sanguins et / ou de dialysat réduits, l’utilisation d’un débit de dialysat simultané ou des thérapies de remplacement rénal continu. L’administration de mannitol ou une augmentation de la concentration en dialysat sodique peut également aider à prévenir ou à atténuer les symptômes.

Démence

1. Thérapie pharmacologique. Deux classes de médicaments sont maintenant disponibles pour le traitement de la maladie d’Alzheimer et de la démence vasculaire, les inhibiteurs de la cholinestérase et l’antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), la mémantine. Le bénéfice clinique des deux classes de médicaments semble être modeste. Il n’existe pas de données sur l’innocuité ou l’efficacité chez les patients atteints d’IRT. Pour cette raison, les décisions de traitement doivent être individualisées. Parmi les inhibiteurs de la cholinestérase disponibles, la galantamine nécessite un ajustement posologique chez les patients présentant une fonction rénale réduite et n’est pas recommandée chez les patients atteints d’ESRD. Les autres agents de cette classe ne semblent pas nécessiter d’ajustement posologique dans le cadre de l’ESRD. La mémantine, un antagoniste des récepteurs NMDA, a une dose maximale de 5 mg deux fois par jour chez les patients atteints d’ESRD.

2. Symptômes comportementaux. Les symptômes comportementaux doivent être gérés en éliminant d’abord les facteurs déclenchants (par exemple, la douleur), puis en fournissant des interventions psychosociales (par exemple, l’éducation des soignants). Un traitement pharmacologique peut être fourni si d’autres approches échouent. Voir également la section sur la gestion des symptômes comportementaux dans le délire.

3. Évaluation de la sécurité des patients et des besoins en matière de soins. La participation d’autres membres de l’équipe de dialyse, tels que l’infirmière en dialyse, le travailleur social et le diététicien, ainsi que le fournisseur de soins primaires, peut être utile pour traiter de l’observance des médicaments, de la capacité du patient à effectuer des fonctions d’autosoins et de la sécurité du patient dans le milieu de vie actuel tout en maximisant sa capacité fonctionnelle.

4. Planification préalable des soins. Le processus de planification préalable des soins permet aux patients de comprendre le pronostic attendu et de prendre des décisions concernant leurs soins de santé futurs avant que la maladie ne soit avancée.

La prise en charge optimale des troubles cognitifs légers est incertaine. Des preuves observationnelles substantielles établissent un lien entre les facteurs de risque vasculaires et le risque de déficience cognitive; par conséquent, une gestion agressive des facteurs de risque vasculaires (c.-à-d. contrôle de la pression artérielle, contrôle glycémique, augmentation de l’activité physique, abandon du tabac) a été suggérée, mais la plupart de ces stratégies n’ont pas été rigoureusement testées dans la population générale ou chez les patients dialysés. De même, des stratégies visant à s’attaquer aux nouveaux facteurs de risque liés à l’IRT (p. ex. anémie, rétention de solutés urémiques, etc.) manquent de données à l’appui des essais cliniques.

Dépression

Plusieurs traitements de la dépression fondés sur des données probantes sont disponibles, notamment la psychothérapie, la thérapie par l’exercice, la thérapie pharmacologique et la thérapie électroconvulsive. Le choix initial du traitement doit être basé sur les antécédents de traitement, les conditions médicales coexistantes et les préférences du patient.

1. Psychothérapie. Bien qu’elle n’ait pas été évaluée chez les patients atteints d’IRT, une méta-analyse récente a rapporté une efficacité similaire de la psychothérapie et du traitement pharmacologique pour le traitement des symptômes dépressifs. Il doit être envisagé chez les patients présentant des contre-indications au traitement pharmacologique ou ceux qui échouent au traitement pharmacologique.

2. Thérapie par l’exercice. Les programmes d’exercices à court terme ont prouvé leur efficacité pour le traitement des symptômes dépressifs et peuvent également avoir d’autres avantages pour les patients atteints d’IRT, par exemple sur la santé physique, la santé cardiovasculaire, etc. Cette forme de thérapie devrait être fortement envisagée pour les patients souffrant de dépression légère ou modérée qui sont en mesure de participer à un programme d’exercices.

3. Thérapie pharmacologique. Les antidépresseurs sont un pilier de la plupart des directives de pratique clinique pour le traitement de la dépression, et semblent également efficaces dans les études cliniques à court terme de patients atteints d’ESRD. Seuls 40% à 65% des patients répondent au traitement et un traitement combiné peut donc être nécessaire. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont peut-être les antidépresseurs les mieux étudiés chez les patients atteints d’ESRD et semblent avoir des profils de sécurité et d’efficacité similaires à ceux de la population générale. Plusieurs ISRS ont des demi-vies prolongées ou des métabolites qui s’accumulent chez les patients atteints d’ESRD et nécessitent donc une réduction de dose. Les antidépresseurs tricycliques ne sont généralement pas considérés comme un traitement de première intention chez les patients atteints d’ESRD en raison de leur profil d’effets secondaires et de leur potentiel de provoquer des problèmes de conduction cardiaque et une hypotension orthostatique.

En général, le traitement initial doit commencer par de faibles doses, et la réponse clinique et les effets secondaires doivent être évalués fréquemment au cours des premiers mois. Si la réponse a été sous-optimale, la dose peut être augmentée après 3 à 4 semaines. Si les symptômes persistent malgré un essai thérapeutique complet d’antidépresseurs (par exemple, 8 à 10 semaines), une orientation psychiatrique est indiquée.

4. Dialyse plus fréquente / intensive. Des études non randomisées suggèrent une amélioration des symptômes dépressifs avec des séances de dialyse plus fréquentes ou plus longues. Dans l’essai du Réseau d’hémodialyse fréquente (FHN), l’hémodialyse en centre six fois par semaine était associée à une tendance à l’amélioration des symptômes dépressifs qui n’atteignaient pas de signification statistique. Les résultats de l’essai de dialyse nocturne FHN n’ont pas encore été rapportés.

5. D’autres approches. Il peut également être utile de s’attaquer aux difficultés dans les relations interpersonnelles, aux difficultés financières et au fardeau des aidants, ainsi qu’aux symptômes d’anxiété ou de troubles du sommeil.

Qu’arrive-t-il aux patients souffrant de délire, de démence ou de dépression?

Délire

On sait peu de choses sur l’épidémiologie et les résultats du délire chez les patients dialysés. Dans la population générale, le délire survient chez 14 à 24% des patients hospitalisés, > 70% des patients en soins intensifs et > 80% des patients en fin de vie. Les taux de mortalité déclarés chez les patients hospitalisés atteints de délire varient de 22 à 76%. Le délire est également associé à des séjours hospitaliers plus longs et à des soins plus coûteux.

Démence

Les troubles cognitifs peuvent entraver l’observance des schémas thérapeutiques complexes souvent prescrits aux patients atteints d’IRT, augmenter le risque d’effets indésirables du médicament et nuire à la prise de décisions éclairées entourant des problèmes tels que le placement préventif de l’accès vasculaire et les options de traitement de l’IRT. Chez les patients dialysés, un diagnostic de démence est associé à des risques plus élevés d’invalidité, d’hospitalisation, de retrait de la dialyse et de décès.

Dépression

Les patients sous dialyse souffrant de dépression présentent des taux plus élevés d’hospitalisation, de péritonite (pour les patients sous dialyse péritonéale), de mortalité précoce et de mortalité globale.

Quelles sont les preuves ?

Inouye, S. « Delirium in older persons »” En anglais J Med. vol. 354. 2006. p. 1157 à 1165. (Cet article examine l’importance, le diagnostic différentiel et l’approche clinique du délire chez les patients hospitalisés.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. « Dementia and cognitive impairment in end-stage renal disease: diagnostic and management strategies”. Rein Int. vol. 79. 2011. p. 14 à 22. (Cet article décrit l’épidémiologie de la démence et passe en revue les preuves de diverses stratégies de prise en charge chez les patients atteints d’IRT.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. « Épidémiologie, diagnostic et prise en charge de la dépression chez les patients atteints d’IRC”. Je Suis Enfant Dis. vol. 54. 2009. p. 741 à 752. (Cet article décrit les stratégies de détection de la dépression et les approches de traitement, à la fois pharmacologiques et non pharmacologiques.)