Progrès de la greffe de cellules souches dans la SEP

MISE À JOUR DE LA RECHERCHE

Une petite étude préliminaire réalisée dans le JAMA a révélé que la greffe de cellules souches hématopoïétiques (TCS) pourrait être plus efficace que les médicaments modifiant la maladie chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) à rémission récurrente très active.1 L’étude est le premier essai randomisé de HSCT dans la SEP récurrente-rémittente. Les résultats ont été publiés en ligne le 15 janvier 2019 à JAMA.

Les chercheurs ont également constaté que les patients traités par HSCT avaient une progression moindre et qu’un plus grand nombre d’entre eux ne présentaient aucun signe d’activité de la maladie que ceux traités par des médicaments modificateurs de la maladie. ”Ce degré d’amélioration n’a pas été démontré dans les essais pharmaceutiques, même avec une DMT plus intensive telle que l’alemtuzumab », a écrit le premier auteur Richard Burt, MD, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine (Chicago, Illinois), et ses collègues.

La SEP récurrente-rémittente touche environ 85% des patients atteints de SEP.2 Le traitement par des agents modificateurs de la maladie, tels que les interférons, le glatiraméracétate, le fingolimod, le natalizumab ou le fumarate de diméthyle, coûte cher – jusqu’à 60 000 $ par an et par patient.3 Mais ces médicaments ne peuvent que ralentir la progression de la maladie plutôt que de l’arrêter. La plupart des patients finissent par développer des dommages irréversibles et une invalidité progressive, pour lesquels il n’existe pas de traitements efficaces.

HSCT peut offrir la possibilité de se débarrasser des cellules immunitaires responsables de la SEP, donnant essentiellement au système immunitaire un nouveau départ pour améliorer les taux de rémission.

Pour tester la technique, les chercheurs ont mené une étude en ouvert, appelée essai International de greffe de cellules souches de Sclérose en plaques (MIST). L’étude a porté sur 110 personnes atteintes de SEP récurrente-rémittente, d’invalidité modérée et de SEP très active (au moins deux rechutes au cours de la dernière année malgré un traitement modifiant la maladie). Les participants ont été recrutés dans quatre centres aux États-Unis, en Europe et en Amérique du Sud entre 2005 et 2016. L’essai était composé de 66% de femmes, avec un âge moyen de 36 ans.

Les chercheurs ont randomisé 55 participants à une HSCT autologue non myéloablative, également appelée « mini-greffe » et qui utilise les propres cellules souches d’un patient avec un prétraitement moins agressif pour diminuer la toxicité. Le groupe HSCT a reçu un conditionnement pré-transplantation avec du cyclophosphamide (200 mg / kg) et de la globuline antithymocytaire (6 mg / kg). L’étude a également affecté 55 participants à un traitement modificateur de la maladie (DMT) avec une efficacité plus élevée ou appartenant à une classe différente de celle des médicaments pris au cours de la dernière année. Le suivi médian était de 2 ans.

Résultats et points à retenir >

Les résultats ont montré que trois patients du groupe HSCT ont connu une progression de la maladie, tandis que 34 dans le groupe DMT l’ont fait. Le groupe HSCT avait également un temps médian significativement plus long avant la progression de la maladie par rapport à la DMT (HR, 0,07; IC à 95%, 0,02-0,24; P <.001). Le délai médian jusqu’à une progression cliniquement significative était de 24 mois dans le groupe DMT et n’a pas pu être calculé dans le groupe HSCT en raison d’un trop petit nombre d’événements.

À un an, les taux de rechute étaient également inférieurs pour les groupes HSCT par rapport à la DMT (1,92% vs 64.8%, respectivement, p < 0,001), et beaucoup plus de patients du groupe HSCT n’ont montré aucune preuve d’activité de la maladie (98,1% vs 20,8%, p < 0,001).

Le groupe HSCT a également montré une amélioration significative des scores d’invalidité oe-année (p<.001), moins de nouvelles lésions à l’IRM (p = 0,001) et une meilleure qualité de vie (p< 0,001), vs DMT. Aucun décès et aucune toxicité de grade 4, telle qu’une crise cardiaque ou une septicémie, ne sont survenus avec le HSCT.

Dans un éditorial lié, Harold Atkins, MD, FRCPC, 4 de l’Université d’Ottawa, a écrit que l’étude « fournit une indication rigoureuse que le traitement HSCT peut être un traitement efficace pour certains patients atteints de SEP”. Cependant, même si aucun décès n’est survenu dans l’essai, il a exhorté à la prudence dans la sélection minutieuse des patients pour le traitement.

De nombreux patients de l’essai présentaient une toxicité modérée à sévère immédiatement après avoir reçu le HSCT. Des décès ont été signalés lorsque cette même technique a été utilisée pour d’autres maladies auto-immunes.

Il a également souligné que le groupe DMT pouvait avoir reçu un traitement sous-optimal, ce qui pourrait avoir des résultats biaisés en faveur de la HSCT. L’étude a commencé en 2005, et les patients ont maintenant accès à des DMTS potentiellement plus efficaces. En outre, l’étude n’a pas inclus l’alemtuzumab en raison de préoccupations concernant ses effets immunitaires.

Néanmoins, il a conclu: « Même avec les limites de l’essai, les résultats soutiennent un rôle pour le HSCT délivré dans des centres expérimentés dans les soins cliniques des patients atteints de SEP très active.”

Des études plus importantes et à plus long terme sont nécessaires pour confirmer les résultats et évaluer les résultats à long terme et l’innocuité du HSCT dans la SEP.

Points à retenir

• Une petite étude préliminaire randomisée en ouvert suggère que la greffe de cellules souches était plus efficace que les médicaments modificateurs de la maladie dans la SEP rémittente récidivante très active

• Par rapport aux médicaments modificateurs de la maladie, la TSHC était liée à moins de progression de la maladie, à plus de rémission, à moins de rechute, à moins d’invalidité, à moins de nouvelles lésions IRM et à une meilleure qualité de vie

• Un expert appelle à la prudence, mais affirme que l’étude soutient le rôle de la TSHC dans la SEP

• À plus long terme les études nécessaires pour confirmer les résultats et établir l’innocuité du HSCT dans la SEP

1. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Effect of nonmyeloablative hematopoetic stem cell transplantation vs continued disease-modifying therapy on disease progression in patients with relapsing-remitting ultiple sclerosis: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;321:165-174.

2. Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Sclérose. En anglais J Med. 2018;378:169-180.

3. Hartung DM, Bourdette DN, Ahmed SM, Whitham RH. Le coût des médicaments contre la sclérose en plaques aux États-Unis et dans l’industrie pharmaceutique: trop gros pour échouer?Neurologie. 2015;84:2185-2192.

4. L.D. Transplantation de Cellules Souches pour Traiter la Sclérose en Plaques. JAMA. 2019;321:153-155.