Prolapsus Néovaginal chez les Transsexuels entre hommes et Femmes: Une expérience de 18 ans
Résumé
Le prolapsus néovaginal est une complication rare et pénible après une chirurgie de réattribution sexuelle entre hommes et femmes. Nous avons analysé rétrospectivement la prévalence des prolapsus néo-vaginaux partiels et totaux après une chirurgie de réattribution sexuelle dans notre institut. Au cours des années, deux techniques différentes ont été adoptées dans le but de fixer le cylindre néovaginal. Dans la première, deux sutures résorbables sont placées au sommet du cylindre pénoscrotal et fixées au fascia de Denonvilliers. Dans la seconde, deux sutures supplémentaires sont ajoutées du point postérieur / médian du lambeau au fascia pré-rectal. Nous avons inscrit 282 patients transsexuels consécutifs. 65 (23,04%) des 282 ont été traités avec la première technique et les 217 suivants (76,96%) avec la dernière technique. Dans la première technique, 1 cas (1,53%) de prolapsus total et 7 cas (10,76%) de prolapsus partiel ont été observés, tandis que dans les 217 autres patients traités par la deuxième technique, seuls 9 cas de prolapsus partiel ont été observés (4,14%) et aucun cas de prolapsus total. Tous les prolapsus se sont produits dans les 6 mois suivant la procédure. D’après notre expérience, l’utilisation de 4 points de suture et un positionnement plus proximal des sutures pour fixer l’apex pénoscrotal avec le fascia de Denonvilliers garantit un risque de prolapsus moindre.
1. Introduction
L’objectif final de la chirurgie de réattribution sexuelle androginoïde (SRS) est la création d’un complexe périnéo-génital féminin, fonctionnel et bien vascularisé, exempt de zones mal cicatrisées, de cicatrices et de neuromes. Idéalement, la neovagina devrait avoir une profondeur de 10 cm et un diamètre d’environ 30 mm. De plus, il doit être façonné avec un épithélium humide, élastique et glabre.
Depuis des décennies, plusieurs techniques ont été proposées, mais, comme le suggèrent Sutcliffe et al. dans une revue systématique, aucune norme opératoire de soins n’est disponible dans ce domaine chirurgical particulier.
Ces procédures exposent les patients à plusieurs complications précoces et tardives possibles, entraînant une perte de satisfaction esthétique et fonctionnelle.
Plus précisément, le prolapsus néovaginal après une chirurgie de réattribution sexuelle chez les transsexuels de sexe masculin à féminin est une complication pénible pour le patient et le chirurgien, entraînant de mauvais résultats esthétiques et fonctionnels et pouvant parfois être difficile à corriger. La fréquence de cette complication est difficile à déterminer et la littérature ne rapporte que des cas isolés (car les circonstances anatomiques précédant l’opération et l’évolution postopératoire ne sont souvent pas connues).
Plusieurs auteurs ont rapporté leurs résultats après SRS, mais tous ont inclus un faible nombre de patients, de sorte que l’incidence réelle du prolapsus néovaginal n’est pas bien connue.
Perovic et coll. chez 89 patients transsexuels consécutifs de sexe masculin à féminin utilisant la peau pénienne et le lambeau urétral, aucun cas de prolapsus néovaginal n’a été signalé.
De même, Krege et coll. a rapporté 2 cas de prolapsus sur 66 patients ayant subi un SRS homme-femme par vaginoplastie par lambeau pénoscrotal. Cependant, les auteurs n’ont pas précisé si les prolapsus étaient partiels ou totaux.
Enfin, Djordjevic et al. a signalé une série de 86 vaginoplasties rectosigmoïdes consécutives. Dans leur expérience, 7 cas (8,1%) de prolapsus vaginal partiel ont été observés. Cependant, cette série comprend à la fois des patientes transsexuelles et des femmes atteintes d’agénésie vaginale ou ayant subi des vaginectomies pour traumatisme génital. Tous les prolapsus vaginaux ont été réparés par une intervention chirurgicale mineure.
Nous rapportons ici l’incidence dans notre expérience du prolapsus néovaginal total et partiel, comment nous le prévenons et quel est le moyen optimal de le corriger.
2. Matériaux et méthodes
Nous avons analysé rétrospectivement la prévalence des prolapsus néovaginaux partiels (Figure 1) et totaux (figure 2) après une chirurgie de réattribution sexuelle androginoïde entre décembre 1994 et janvier 2012 dans notre institut. Notre procédure comprend l’orchidectomie bilatérale, l’ablation des corps caverneux, la création de l’urétrostomie, la néovaginoplastie et la création de néoclitoris avec préservation des faisceaux neurovasculaires et la néovulvoplastie. Depuis fin 2010, nous avons adopté une technique originale, qui consiste à créer un néoclitoris encastré dans la muqueuse urétrale à l’aide d’un lambeau urétral. Dans le raffinement, l’urètre est soigneusement disséqué des corps caverneux à l’intérieur du fascia de buck et raccourci d’environ 7 cm distalement des bulbes. Il est ensuite spatulé sur sa face ventrale jusqu’aux bulbes où un néoméatus est ensuite créé au niveau de l’urètre de type femelle.
Prolapsus néovaginal partiel.
Prolapsus néovaginal total.
Pour créer la neovagina, nous avons adopté la technique d’inversion de la peau du pénis et du scrotal (Figures 3(a) et 3(b)). Nous préférons ne pas fermer l’apex du cylindre néovaginal; de cette façon, la peau pénienne et scrotale recouvre spontanément la cavité où se trouve le cylindre, assurant une néovagine plus profonde.
(a)
(b)
(a) (b)
(a) Un cylindre pénoscrotal est façonné. (b) Au sommet du cylindre pénoscrotal sont positionnés deux points réabsorbables () qui seront ensuite fixés sur le fascia de Denonvilliers.
Au cours des années, deux techniques différentes ont été adoptées dans le but de fixer les cylindres néovaginaux.
Dans le premier, deux points résorbables (Vicryl 3/0, qui nécessite 35 jours pour être absorbé) sont positionnés en haut du cylindre pénoscrotal dans le but de le fixer au fascia de Denonvilliers (technique des 2 points, Figure 4). Dans la deuxième technique, nous avons décidé de fixer la néovagine avec quatre sutures: deux points résorbables sont fixés du haut du cylindre pénoscrotal au fascia de Denonvilliers et deux autres de la partie postérieure / médiane du lambeau scrotal (qui constituera la paroi néovaginale postérieure) au fascia pré-rectal (technique de 4 points, Figure 5).
Le cylindre pénoscrotal est inversé et fixé au fascia de Denonvilliers.
Le cylindre est inversé et fixé sur sa partie médiane au fascia pré-rectal.
Lorsque la suture est passée à travers le fascia de Denonvilliers, nous décidons souvent d’incorporer dans la suture du tissu prostatique ou des vésicules séminales, dans le but de renforcer les sutures.
À la fin de l’intervention, un stent vaginal en silicone gonflable est introduit dans la cavité néovaginale où il est maintenu jour et nuit pendant 3 jours, puis uniquement pendant la nuit pendant trois mois au total (Figure 6). Nous préférons utiliser un stent vaginal Coloplast (Minneapolis, USA). Cela garantit que le lambeau pénoscrotal adhérera à la cavité, facilitant la récupération et réduisant en même temps le risque de sténose. Après 4 jours de la procédure, les patients sont informés par une infirmière spécialisée sur la façon d’auto-dilater le neovagina avec des dilatateurs de plus en plus grands. L’auto-dilatation néovaginale est une étape fondamentale pour un bon résultat à long terme, tout d’abord pour maintenir la profondeur de la néovagine mais aussi pour prévenir le prolapsus vaginal. Les patients doivent apprendre à bien effectuer les dilatations, sans étirer le lambeau pénoscrotal. Dans la figure 7, un schéma de la procédure est rapporté.
À la fin de la procédure, un stent vaginal Coloplast est placé à l’intérieur de la néovagine.
Diagramme de l’endroit où les points doivent être placés, les points antérieurs en rouge et les points postérieurs en noir.
Les patients sont systématiquement réévalués à 6 et 12 mois après l’intervention.
Des analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SPSS 17.0. Nous avons comparé les valeurs médianes à l’aide du test-test, le cas échéant, ou du test de Wilcoxon sign-rank. les valeurs < 0,05 ont été considérées comme significatives.
3. Résultats
282 transsexuels masculins consécutifs ayant subi une chirurgie de réattribution sexuelle (SRS) entre hommes et femmes dans notre institut ont été inscrits. 65 (23,04%) sur les 282 ont été traités avec la technique des « deux points de suture” et les 217 suivants (76,96%) avec la technique des « quatre points de suture”. Parmi tous nos patients, les 9 premiers ont été opérés en utilisant l’approche de vaginoplastie de la peau du pénis inversée, tandis que dans les 273 autres, une technique d’inversion de la peau du pénis et du scrotal a été utilisée.
Sur les 65 patients opérés avec la technique des « deux points de suture”, 8 patients présentaient un prolapsus néovaginal (12,30%).
1 cas (1,53%) de prolapsus total et 7 cas (10,76%) de prolapsus partiel ont été observés, tandis que chez les 217 autres patients traités par la technique des « quatre points de suture”, seuls 9 cas de prolapsus partiel ont été observés (4,14%) et aucun cas de prolapsus total. Compte tenu des prolapsus partiels, 10 se sont produits au niveau de la voûte postérieure et 6 au niveau de la voûte latérale. Tous les prolapsus se sont produits dans les 6 mois suivant la procédure. Les résultats sont présentés dans le tableau 1; les différences entre les groupes sont statistiquement significatives, à l’exception du prolapsus total ().
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4. Discussion
Dans nos données, un seul patient a développé un prolapsus néovaginal total. Dans ce cas, la technique des ”deux points » a été utilisée. De plus, la technique des ”deux points de suture » semblait déterminer plus fréquemment un prolapsus partiel par rapport à la technique des « quatre points de suture” (10,76% et 4,14%, resp.).
La vaginoplastie par lambeau pénoscrotal est l’une des interventions chirurgicales les plus courantes adoptées de nos jours pour créer une néovagine chez les transsexuels de sexe masculin à féminin.
Différentes méthodes de suspension de la neovagina ont été décrites.
Stanojevic et coll. fixation ligament sacro-épineuse proposée de la paroi néovaginale pour prévenir le prolapsus. Les auteurs n’ont pas préféré un prolapsus après que 62 patients consécutifs aient été traités avec cette technique. Nous préférons ne pas utiliser cette procédure car elle nécessite une extrême prudence compte tenu de la relation anatomique avec les vaisseaux pudendaux et les nerfs, le nerf sciatique, l’uretère et le rectum.
D’autres auteurs proposent une fixation non durable du neovagina avec un emballage intravaginal lubrifié souple qui est laissé en place après l’opération pendant 5 jours. Cependant, nous considérons cette technique à haut risque de prolapsus. Dans notre technique, depuis l’utilisation de quatre points de suture, le prolapsus de la voûte néovaginale est exceptionnellement rare: deux sont destinés à suturer la voûte à la prostate et deux à suturer le rectum à la partie latérale de la néocavité.
Nous pensons que la fixation de l’apex du lambeau pénoscrotal sur le fascia de Denonvilliers évite le risque de prolapsus total, tandis que la suture du point médian du cylindre réduit considérablement le risque de prolapsus partiel.
La sacropexie avec maille synthétique devrait être l’approche la plus valide du prolapsus néovaginal car l’axe néovaginal correct est restauré et la fonction néovaginale est préservée. Cette technique garantit une profondeur néovaginale adéquate et un excellent résultat fonctionnel. La principale cause de défaillance de la suspension et de détachement des points de suture de la paroi néovaginale est également réduite non seulement en raison de la grande zone de contact vagin-maille, mais également grâce à la suspension sans traction. Cela est possible car la longueur du maillage est régulée par la distance entre le promontoire néovagine et le promontoire sacré.
Les résultats à long terme du traitement du prolapsus chez les patients transsexuels ne sont pas disponibles dans la littérature. Une revue de la littérature comprenant 40 études publiées en 2011 fournit une mise à jour de la prise en charge chirurgicale du prolapsus des organes pelviens chez la femme. Le premier problème est de définir quel est le meilleur choix chirurgical pour le traitement du prolapsus. Les auteurs ont comparé les résultats de la sacropexie abdominale par rapport à la colpopexie sacro-épineuse vaginale. La colpopexie sacrale abdominale était meilleure que la colpopexie sacro-épineuse vaginale avec un taux plus faible de prolapsus voûté récurrent (RR 0,23, IC à 95% de 0,07 à 0,77), même si elle est associée à une durée d’opération plus longue et même si elle est plus coûteuse.
Un deuxième problème est si la colpopexie doit être réalisée avec des greffes résorbables ou non résorbables. Un essai a comparé la colpopexie sacrale abdominale en utilisant soit un greffon de fascia lata cadavérique résorbable (Tutoplast), soit un treillis en polypropylène monofilament non résorbable (Trelex). Dans les deux groupes, il n’y avait pas de récurrence de prolapsus vaginal.
À notre connaissance, de vastes bases de données de patients transsexuels ayant subi une colpopexie pour un prolapsus néovaginal n’existent pas dans la littérature; seuls des cas uniques sont au mieux rapportés, et dans tous ces cas, une approche ouverte a été utilisée. En réalité, dans notre expérience, les résultats de la sacropexie sont difficiles chez les patients ayant subi une vaginoplastie iléale car les parois iléales ne sont pas facilement étirées par rapport à la greffe scrotale pénale qui, d’autre part, se traduit par une paroi beaucoup plus malléable et extensible et résistante et est donc plus adéquate pour ce type de chirurgie.
La même chirurgie a déjà été décrite par laparoscopie. Cette procédure a été signalée pour la première fois en 2006 dans le but de restaurer la neovagina sans compromettre sa fonction.
Le choix optimal pour traiter le prolapsus partiel n’est pas très clair; cependant, même dans ces cas, la colposacropexie est probablement le meilleur choix. Chez 6 des 17 patients atteints de prolapsus partiel, nous avons décidé de repositionner les deux sutures au milieu du cylindre, mais le risque de récidive était très élevé; en fait, 4 d’entre eux ont à nouveau fait référence à un prolapsus partiel. Dans ces cas, aucune autre intervention chirurgicale n’a été effectuée. Chez les 11 patients restants, aucune intervention chirurgicale n’a été effectuée.
Nous avons eu un seul cas de prolapsus néovaginal total. Dans ce cas, considérant qu’elle avait subi une exploration abdominale pour une péritonite locale aiguë 7 ans auparavant, nous avons décidé de la corriger par une colposacropexie ouverte. Le prolapsus survenant après plusieurs mois a été causé par la désuétude de la lubrification pendant les rapports sexuels. Dans les 3 cas, les patients ont signalé la présence d’un prolapsus après des rapports sexuels prolongés dans des « endroits inconfortables” sans l’utilisation de tout type de lubrifiant.
Afin d’éviter la sténose et le prolapsus de la néovagine, il est très important d’utiliser régulièrement le stent vaginal après la chirurgie. À notre avis, il présente plusieurs avantages. Tout d’abord, le stent maintient une profondeur et un diamètre adéquats de la néovagine et garantit que le cylindre cutané adhérera à la cavité, facilitant la récupération et, en même temps, réduisant le risque de sténose. De plus, il assure un bon drainage des fluides collectés à l’intérieur de la neovagina, réduisant ainsi le risque d’infection.
Notre étude présente certaines limites: nous n’avons pas examiné si notre technique influençait la longueur de la néovagine et, de plus, les données concernant la satisfaction sexuelle lors de la pénétration n’étaient pas disponibles. De plus, étant une analyse rétrospective, il n’a pas été possible de vérifier quand le prolapsus s’est produit après SRS.
Cependant, selon notre expérience, tous les prolapsus se sont produits dans les 6 mois suivant le SRS, et nous pensons qu’un rôle crucial dans la prévention des prolapsus est joué postopératoire par les patients.
En effet, les patients doivent être correctement informés de la prise en charge de leur neovagina après la chirurgie. Les dilatations quotidiennes sont obligatoires afin de maintenir la profondeur et d’éviter la sténose. L’utilisation d’une lubrification abondante, dans le but de réduire les frottements lors des dilatations et des rapports sexuels, qui peuvent provoquer un décollement du cylindre cutané et un prolapsus, est cruciale.
À notre connaissance, il s’agit de la plus grande étude portant sur le prolapsus vaginal chez les transsexuels de sexe masculin à féminin après le SRS.
5. Conclusion
Selon notre expérience, une position plus proximale des sutures pour fixer l’apex pénoscrotal au fascia de Denonvilliers garantit un risque de prolapsus moindre. Plus précisément, le prolapsus néovaginal total n’a plus été observé et le prolapsus partiel a maintenant une incidence plus faible.
Le positionnement de 4 points de suture est une procédure courte et garantit un excellent résultat fonctionnel.
De plus, nous pensons que la prise en charge postopératoire, en particulier l’utilisation précoce du dilatateur vaginal pour une auto-dilatation et une lubrification adéquate, est obligatoire et aussi importante que le timing et l’observance des patientes afin d’obtenir un bon résultat esthétique et fonctionnel.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.