Pronostic pour Les Patients Atteints D’Insuffisance Cardiaque Avec Fraction D’Éjection Préservée. Est-Ce La Même Chose Qu’Une Fraction D’Éjection Faible? / Revista Española de Cardiología

L’insuffisance cardiaque (HF) est un problème de santé publique mondial important et croissant. Aux États-Unis, les admissions à l’hôpital pour un diagnostic principal d’HF sont passées de 399000 en 1979 à 1093000 en 20031. Le diagnostic d’HF continue d’être associé à une mauvaise qualité de vie, à une morbidité élevée et à une mortalité élevée malgré la prise en charge contemporaine de l’HF.2, 3 Une fois admis à l’hôpital, les patients présentent des taux élevés d’hospitalisation et de mortalité par HF subséquentes.2

La FH a été traditionnellement considérée comme une défaillance de la fonction contractile et la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) a été largement utilisée pour définir la fonction systolique, évaluer le pronostic et sélectionner les patients pour des interventions thérapeutiques. La combinaison d’une pharmacothérapie fondée sur des données probantes (principalement des antagonistes neurohormonaux) et de thérapies basées sur un dispositif a maintenant entraîné des améliorations significatives du pronostic chez les patients atteints d’HF à faible fraction d’éjection (HF-lowEF), avec des taux de mortalité annualisés aussi bas que 6% dans les récents essais contrôlés randomisés avec un traitement optimal.4 Cependant, la population de patients inscrits à ces essais ne reflète pas les patients observés en pratique clinique qui sont généralement plus âgés avec plus de comorbidités et pour lesquels les taux de mortalité annuels restent élevés (30% ou plus dans de nombreuses séries).3, 5, 6

L’HF peut également survenir en présence d’une EF normale ou quasi normale: ce qu’on appelle « insuffisance cardiaque avec EF préservée (HF-PEF)” qui représente 30% à 50% des cas cliniques d’HF.5, 7, 8, 9 Patients atteints d’HF-PEF ont été identifiés par un processus d’exclusion par mesure de l’EF et inclusion de ces FEVG au-dessus d’une certaine valeur seuil. Des valeurs limites variables de l’EF ont été utilisées, notamment 40 %, 45 % ou 50 %.8, 9 Cependant, ce processus d’exclusion plutôt que d’inclusion est susceptible d’entraîner un groupe de patients très hétérogène, y compris ceux qui ont un essoufflement ou un œdème périphérique mais qui peuvent ne pas avoir d’HF. En conséquence, différents critères ont été proposés pour définir les patients atteints d’”HF diastolique ». Certains de ces critères comprennent des algorithmes complexes comprenant souvent des mesures hémodynamiques invasives. Cela a entraîné une faible adoption clinique de ces critères.10 Malgré ces difficultés de définition, les patients atteints d’HF-PEF représentent une proportion significative et croissante de la population clinique d’HF. En 2007, de nouvelles lignes directrices ont été publiées pour le diagnostic de l’HF-PEF11; celles-ci incluent les critères suivants: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Bien que ces nouveaux critères soient théoriquement solides et certainement plus pratiques en milieu clinique que les lignes directrices précédentes, les caractéristiques détaillées et les résultats des patients identifiés par ces critères restent incertains.

Il existe de nombreuses différences entre les patients atteints d’HF-lowEF et ceux atteints d’HF-PEF. Ces derniers sont plus âgés et plus souvent des femmes, moins susceptibles d’avoir une maladie coronarienne et plus susceptibles d’avoir une hypertension sous-jacente.5, 7 De plus, les patients atteints d’HF-PEF n’obtiennent pas les mêmes avantages cliniques de l’inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou du blocage des récepteurs de l’angiotensine par rapport aux patients atteints d’HF-lowEF.12, 13, 14 Bien qu’il existe maintenant un certain nombre d’études qui ont rapporté des résultats pour les patients atteints d’HF-PEF par rapport à ceux atteints d’HF-lowEF, les résultats ont été contradictoires. Des études récentes très médiatisées ont rapporté la prévalence et les résultats cliniques chez les patients atteints d’HF-PEF par rapport à HF-lowEF. Une étude menée aux États-Unis a rapporté que 47% des patients hospitalisés avec HF dans le comté d’Olmsted (États-Unis) présentaient une HF-PEF, que la proportion de patients atteints d’HF-PEF augmentait au fil du temps (de 1988 à 2001) et que la survie n’était que légèrement meilleure chez les patients atteints d’HF-PEF que chez ceux atteints d’HF-lowEF (rapport de risque ajusté de 0,96, P =.01).5 Dans cette étude, la survie chez les patients atteints d’HF-lowEF s’est améliorée au fil du temps, mais n’a pas changé chez les patients atteints d’HF-PEF. Dans une étude sur des patients hospitalisés pour une FH en Ontario, au Canada (1999-2001), 31% présentaient une FH-FEP et parmi ces patients, les taux de mortalité et de réadmission étaient similaires à ceux atteints de FH-faible.7 Le registre OPTIMIZE-HF, portant sur 41267 patients, a indiqué que 51% des patients présentaient une HF-PEF. Le résultat à 90 jours était disponible auprès d’un sous-ensemble prédéfini de 10% de ces patients et a démontré que les taux de survie étaient similaires entre les patients atteints d’HF-PEF et d’HE-lowEF.9

Cependant, malgré la participation d’un grand nombre de patients, ces études et d’autres peuvent faire l’objet d’un biais important. Les études de résultats chez les patients dans ce contexte devraient idéalement inclure des patients consécutifs et nécessiter une évaluation précise de l’EF chez tous les patients, car c’est ce critère qui est utilisé pour définir les groupes de patients à faible et préservée EF. Malheureusement, de nombreuses études sont limitées par le fait de ne pas recruter de patients consécutifs ou de ne pas avoir documenté la FEVG chez tous les patients. Par exemple, dans les études citées ci-dessus, l’EF n’était pas disponible chez 15%, 9 24%, 5 et 70% 7 des patients éligibles, qui ont ensuite été exclus des analyses. Cela n’aurait pas de conséquence majeure si le nombre de patients avec des mesures manquantes était faible et se produisait de manière aléatoire dans les deux groupes de patients, mais ce ne serait probablement pas le cas, ce qui créerait un risque de biais de sélection systématique. La mesure de l’EF est effectuée moins fréquemment chez les sujets âgés atteints d’HF, 15 et les patients chez lesquels l’EF était manquante peuvent avoir un résultat différent de ceux chez lesquels elle a été mesurée.16 En outre, les patients atteints de FH-FEP sont souvent plus âgés et plus susceptibles d’être des femmes, ce qui renforce la probabilité d’un biais systématique lors de la comparaison des patients atteints de FH-FEP avec des FH-faibles si les patients sont exclus sur la base de mesures d’EF manquantes. L’exclusion de ces patients a un impact sur notre compréhension de la véritable prévalence et du résultat de cette maladie.

Afin d’aborder ce problème plus en détail, nous avons récemment entrepris une méta-analyse basée sur la littérature qui a démontré que les patients atteints d’HF-PEF peuvent avoir une mortalité plus faible que ceux atteints d’HF-lowEF.17 Cependant, le manque de données au niveau des patients a empêché un ajustement minutieux des différences entre ces groupes de patients dans des variables pronostiques potentiellement importantes telles que l’âge, le sexe, la comorbidité et l’étiologie de l’HF. En conséquence, nous avons récemment entrepris une méta-analyse à grande échelle en utilisant des données individuelles sur les patients pour examiner les différences de résultats pour ces groupes de patients atteints d’HF. La méta-analyse MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure), impliquant un large réseau collaboratif d’investigateurs HF, a regroupé les données de 54 416 patients provenant de 31 études de patients atteints d’HF où un critère d’inclusion EF n’a pas été utilisé et pour lesquels des données de résultats ont été rapportées. Les résultats ont démontré que les patients atteints d’HF-PEF présentaient un risque de décès moindre, quelle que soit la cause, que les patients atteints d’HF-lowEF (rapport de risque 0,68, intervalle de confiance à 95% 0,64, 0,71). Ces résultats démontrent clairement que le groupe de patients atteints d’HF-PEF présente un risque de décès plus faible que les patients atteints d’HF-lowEF.

La littérature abondante concernant les patients atteints d’HF-lowEF a renforcé l’importance de considérer la cause du décès chez les patients atteints d’HF. La mort subite et la mort par HF progressive sont des causes courantes de décès chez les patients atteints de HF-lowEF et des thérapies appropriées fondées sur des preuves réduisent ces principales causes de décès chez ce groupe de patients. Compte tenu des différences dans les caractéristiques cliniques et la mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints d’HF-PEF et d’HF-lowEF, il est également pertinent de considérer la mortalité par cause chez les patients atteints d’HF-PEF. Les décès cardiovasculaires sont une cause fréquente de décès chez les patients atteints d’HF-PEF, bien que la proportion diffère selon le plan d’étude (60% de tous les décès dans les essais contrôlés randomisés 18,19, 20 et 49% des décès dans les études d’observation communautaires 21,22), ce qui peut refléter le fait que les études d’observation impliquent souvent des patients plus âgés présentant un plus large éventail de comorbidités que les patients dans les essais contrôlés randomisés. La mort subite et la mort due à l’HF progressive semblent être moins fréquentes chez les patients atteints d’HF-PEF que chez ceux atteints d’HF-lowEF. Une meilleure compréhension de la cause du décès chez les patients atteints d’HF-PEF aidera au développement de stratégies appropriées pour améliorer les résultats pour ces patients.

Les patients atteints d’HF-PEF représentent un groupe important de patients présentant en pratique clinique une HF. Dans l’ensemble, il semble que les patients atteints d’HF-PEF présentent un risque de décès plus faible que les patients atteints d’HF-lowEF, bien que la mortalité reste élevée. L’application des mêmes hypothèses thérapeutiques qui ont été utilisées avec succès chez les patients atteints d’HF-lowEF n’a pas été démontrée pour améliorer la survie. Ainsi, à l’heure actuelle, aucune recommandation claire fondée sur des preuves ne peut être faite pour des interventions thérapeutiques appropriées pour ce groupe de patients. Une caractérisation plus détaillée de ce groupe de patients est nécessaire de toute urgence pour comprendre les mécanismes sous-jacents au syndrome HF et pour révéler des cibles thérapeutiques appropriées qui pourraient à terme améliorer les résultats pour ce groupe de patients.

Conflits d’intérêts

Aucun conflit déclaré.