Réparation de hernie incisionnelle et ventrale

TEXTE CORPOREL

Réparation de suture ouverte

Dans le passé, bon nombre de ces hernies ont été traitées avec des fermes abdominales et plusieurs opérations. Avant 1963, la plupart des hernies incisionnelles étaient réparées par des techniques de suture directe, notamment une fermeture fasciale simple, une technique de Mayo modifiée avec chevauchement des bords fasciaux, l’utilisation de sutures de rétention internes, la procédure de « quille » de Maingot utilisant des incisions relaxantes dans l’aspect latéral de la gaine rectale antérieure, la procédure de « Nuttall » impliquant la transposition du droit abdominis et de son fascia enveloppant, l’utilisation de fils d’acier stratifiés et autres.

Les complications courantes après une réparation de suture ouverte sont des problèmes liés à la plaie, notamment une infection, un hématome, un sinus de point et une nécrose du lambeau. Ceux-ci se sont produits dans 10 ~ 44%.10 Malgré ces mauvais résultats, les techniques de suture ont été utilisées en permanence.

La réparation des sutures pour une hernie incisionnelle est archaïque, les chirurgiens doivent donc envisager des incisions abdominales qui ont une incidence plus faible de hernie incisionnelle que les incisions de la ligne médiane (c.-à-d. incision paramédienne et transverse). Le taux de récurrence suite à ces réparations est rapporté entre 11 et 52%.11,12 Ces taux élevés de récidive ont incité au milieu des années 1980 à recommander « une attitude prudente à l’égard du traitement chirurgical de la hernie incisionnelle » et ont conduit à l’acceptation généralisée de la réparation des mailles. 13

Chez les femmes pré-ménopausées, il est nécessaire de permettre une grossesse ultérieure avec élasticité et expansion de la paroi abdominale. Il peut donc être préférable d’éviter le maillage et d’utiliser une réparation suturée telle que la technique du lacet dans cette situation.

Réparation de mailles ouvertes

Un large éventail de techniques chirurgicales a été développé et recommandé, allant des techniques de suture à l’utilisation de différents types de mailles prothétiques. Usher a introduit la maille tricotée en polypropylène monofilament (Marlex) dans la pratique clinique en 1963, qui est toujours le matériau prothétique le plus utilisé. En 1972, Gore et al ont développé le polytétrafluoroéthylène (PTFE) et il gagne en popularité en raison de sa réaction tissulaire apparemment réduite. Diverses études sur la réparation de mailles d’une hernie incisionnelle ont été rapportées.14

La technique de réparation des mailles ouvertes consiste à placer une grande maille prothétique dans un emplacement rétromusculaire et extrapéritonéal. La maille chevauche les marges de la hernie incisionnelle de plusieurs centimètres et est fixée par de multiples sutures transabdominales interrompues placées le long du bord de la maille prothétique. Le choix de la technique de maillage ouvert est la méthode de pose, de sous-pose et d’incrustation (Fig. 1). Les notaras ont implanté une maille de Mersilène profondément dans le muscle droit (sous-couche) avec ses bords au moins 2.5 cm au-delà des bords du défaut et des antibiotiques administrés de manière prophylactique avec l’utilisation d’un drainage d’aspiration fermé en postopératoire. Les taux de récurrence sont nettement inférieurs à ceux de la réparation des sutures. Il varie de 0 à 10% avec une période de suivi d’au moins 12 mois. Le développement du maillage a permis plusieurs méthodes dont la méthode sous-cutanée préfasciale ou onlay et la technique d’incrustation où les bords fasciaux ne sont pas approximés et où le maillage est en contact avec les viscères sous-jacents. Un examen cochrane a conclu qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour recommander la méthode qui donnait les meilleurs résultats.15

La technique de séparation des composants

Depuis sa description originale par Ramirez et al, en 199019, cette technique a été de plus en plus utilisée comme fermeture sans tension de défauts de paroi abdominale antérieure de grande épaisseur avec du tissu autologue. Cette technique classique de séparation des composants implique les éléments suivants:

• La libération longitudinale du bord médial de l’aponévrose oblique externe (environ 1.5 ~ 2 cm de côté de la linea semilunaris pour éviter de blesser les nerfs intercostaux), suivie d’une séparation émoussée du muscle oblique externe du muscle oblique interne dans un plan avasculaire jusqu’à la ligne axillaire antérieure.

• Séparation des muscles abdominaux droits de la gaine rectale postérieure sous-jacente.

C’est une méthode naturelle de fermeture fascia-fascia sans la complication d’un implant artificiel causée par la création d’une linea alba, qui fournit une ancre médiane.20 Cette réparation permet l’avancement du muscle droit de l’abdomen jusqu’à 10 cm de chaque côté, ce qui permet la fermeture fascinante de grands espaces de la paroi abdominale. Une condition préalable évidente à cette technique est la présence de muscles droits intacts. Cependant, cette opération permettra l’approximation sans tension du muscle droit en grand (jusqu’à 35 cm de diamètre transversal) et des hernies récurrentes excluant le problème du syndrome du compartiment abdominal.21 De nombreux chirurgiens recommandent l’application supplémentaire de mailles synthétiques en position onlay pour compléter les couches atténuées de la paroi abdominale antérieure.22

Perte de domaine

Certains défauts de la paroi abdominale sont si importants que le contenu est irréductible en raison d’une paroi abdominale qui est chroniquement blessée et réduite. Ceci est appelé « perte de domaine”. Le retour de ces contenus nécessitera donc une adaptation physiologique importante (principalement respiratoire) si le volume dépasse plus de 15 à 20% de ce compartiment.23 Il est essentiel d’exiger une sélection minutieuse des patients et une équipe chirurgicale comprenant des chirurgiens plasticiens, des anesthésistes, des soins intensifs et une perte de poids considérable préopératoire. La technique de séparation des composants est une option précieuse dans la réparation de la perte de domaine.

Fermeture assistée par expansion tissulaire

Afin de dilater les tissus avant la réparation de la hernie incisionnelle, des expandeurs tissulaires ont été placés dans l’espace sous-cutané ou sous-musculaire pendant des mois. Il est particulièrement utile dans les défauts de la paroi abdominale survenant après un traumatisme majeur, une ablation tumorale ou des anomalies congénitales.24

D’autres techniques de réparation

Comprennent les greffes cadavériques de banques de tissus, les lambeaux myocutanés autologues et la cicatrisation par intention secondaire ou tertiaire.

Réparation laparoscopique

Depuis le signalement du premier cas de réparation de hernie incisionnelle laparoscopique à l’aide de mailles synthétiques en 19937 basé sur la technique ouverte popularisée par l’opération Rives-Stoppa,25-27 elle a évolué dans le monde entier ces dernières années et présente de nombreux avantages tels que la réduction de la douleur postopératoire, la durée du séjour à l’hôpital et les récidives par rapport à l’approche ouverte conventionnelle.28

Les indications de réparation laparoscopique sont les suivantes: symptômes tels que douleur, hypertrophie abdominale et risque d’incarcération, en particulier les sacs herniaires avec un petit cou contenant des intestins. Dumainian et Denham ont déclaré que la taille transversale de 10 cm est la limite supérieure de cette approche, mais les meilleurs candidats sont des hernies de taille moyenne comprises entre 10 et 15 cm de diamètre transversal dans lesquelles le contenu peut être facilement réduit.29 Ceux de dimension transversale supérieure à 15 cm nécessitent généralement une opération ouverte de séparation des composants supplémentaires. Les contre-indications comprennent l’incapacité de créer un espace de travail, une procédure aiguë ou d’urgence (c’est-à-dire une occlusion intestinale), une infection de la peau ou des structures environnantes recouvrant la réparation (toute infection doit être traitée et guérie avant la procédure), une ascite avec une cirrhose de classe C chez l’enfant, une perte de domaine (car le contenu du sac herniaire ne peut pas être réduit) et des plaies ouvertes (l’insufflation est impossible) nécessitant une chirurgie gastro-intestinale supplémentaire. Parfois, en raison d’adhérences denses inhabituelles, les patients qui ont déjà subi une réparation de hernie incisionnelle avec placement de mailles sont contre-indiqués. Bien que les patients obèses doivent être consultés concernant le risque accru de récidive de hernie, l’obésité n’est pas une contre-indication. Pour eux, une évaluation bariatrique est recommandée pour les encourager à perdre du poids en préopératoire si possible.

Les emplacements de la hernie incisionnelle sont l’incision de la ligne médiane (~ 77%), l’incision latérale (~ 17%) et l’incision iliaque (~ 6%).30 L’incision de la ligne médiane supérieure a une incidence élevée de formation de hernie que les autres types d’incision. Il est expliqué que la configuration des faisceaux de collagène de la paroi abdominale est orientée transversalement, de sorte qu’une ligne de suture transversale est mécaniquement plus stable, car elle encercle les fibres plutôt que de les fendre.31

Cette technique nécessite la mise en place de trois sites portuaires ou plus aussi éloignés que possible du défaut pour permettre l’adhésiolyse et la réduction du contenu du sac herniaire, la visualisation du défaut herniaire et la mise en place intrapéritonéale du maillage qui chevauche le défaut (d’au moins 3 cm) dans toutes les directions. 7 Il est conseillé de placer les trocars perpendiculairement à la paroi abdominale et de ne pas se rapprocher de l’ASIS (Colonne Iliaque Antérieure Supérieure) car un excès de tissu adipeux au-dessus de l’ASIS interfère avec les instruments à travers les trocars. De nombreux chirurgiens préfèrent la distance entre le défaut et deux trocars de travail à environ 10 cm et le degré entre le défaut et les orifices de travail à 45 ° ~ 60 ° (Fig. 2). Cela permet une grande surface latérale pour la croissance interne du tissu conjonctif, conduisant à une fixation permanente de la prothèse dans la paroi abdominale.

L’avantage majeur peut sous-tendre la récurrence plus faible de la technique laparoscopique car tous les défauts peuvent être traités au moment de la chirurgie. L’examen clinique est souvent trompeur en raison de multiples petits défauts (défauts du fromage suisse) pouvant être associés à une incision antérieure. En comparant Banerjea32 et notre série,33 le nombre moyen de défauts par patient noté était de (2,7:3,2) comparativement à (1,2:1,3) défauts détectés lors de l’examen clinique en préopératoire. Si nous ne trouvons pas les défauts définitifs, il est nécessaire de changer la position de la lunette et d’envisager de placer un quatrième trocart de 5 mm à l’opposé du placement des autres trocars.34

L’entérotomie iatrogène est un problème grave lors de la réparation laparoscopique avec une incidence de 0 à 14%. Le pire résultat chirurgical avec entérotomie est l’incapacité de les reconnaître en période postopératoire (mortalité 40%, morbidité 100%). Il peut être évité par la technique à deux mains, en utilisant une technique méticuleuse et une dissection nette pour éviter les blessures thermiques, en maintenant une pression intra-abdominale élevée pendant la dissection et basse pendant la fermeture, en regardant l’intestin à la fin de la procédure, et il est essentiel que le chirurgien soit patient pendant toute la procédure. L’endroit le plus fréquent de la blessure était l’intestin grêle (55,8%) suivi du gros intestin (38,6%) et, plus rarement, de l’estomac (3,9 %).35 L’entérotomie au cours de cette technique a été rapportée entre 1 et 6% et se produit généralement pendant l’adhesiolyse.36 En cas d’entérotomie iatrogène, la méthode choisie pour la réparation était généralement déterminée par l’étendue de la blessure et le niveau de compétence du chirurgien. S’il n’y a pas de contamination significative, la réparation a été terminée avec un maillage placé par laparoscopie. En revanche, s’il existe une contamination importante, la réparation peut être effectuée soit par la méthode de réparation des tissus ouverts lors de l’opération initiale, soit par laparoscopie avec mise en place du maillage après un délai d’une semaine.37 LeBlanc et Heniford ont déclaré qu’il peut être permis de réparer la hernie avec une prothèse même en présence d’une lésion du côlon si une prothèse imprégnée d’antimicrobiens est utilisée, mais des études plus approfondies dans ce domaine sont justifiées.21,38

Il existe 3 options pour le dimensionnement du maillage; intracorporelle avec pneumopéritoine, extracorporelle avec pneumopéritoine et méthode de désuétude extracorporelle.

L’utilisation du maillage est passée de 34,2 % en 1987 à 65,5 % en 1999. Quatre principaux types de mailles prothétiques ont été utilisés : le polypropylène (Prolène; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Double maille; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), Polypropylène composite + collagène (Pariétène; Sofradim, Trevoux, France). En raison de la création d’adhérences et de la fistulisation avec des boucles intestinales, le polypropylène a été remplacé par Proceed (Ethicon), composé de polypropylène recouvert de cellulose régénérée oxydée (ORC).39 Un maillage plus récent composé de polypropylène recouvert d’une couche de polyglecaprone-25 des deux côtés (Physiomesh; Ethicon) a été ajouté récemment. Le nouveau biomatériau à double maille Gore-Tex, ePTFE, est un patch avec deux propriétés différentes: un côté avec une taille de pores de < 3 µm, ce qui permet une fixation minimale des tissus, et l’autre côté avec une taille de pores de 17 µm, ce qui permet l’incorporation des tissus hôtes (tableau 1). Les mailles biologiques sont principalement utilisées pour reconstruire la paroi abdominale dans un champ infecté, mais elles sont d’une utilisation limitée dans la réparation d’une hernie incisionnelle en raison du coût.

Assistées par un passeur d’Endo-suture, les 4 ~ 8 sutures transfasciales sont utilisées pour fixer le maillage à la paroi abdminale antérieure, 39 évitant la migration postopératoire du maillage et maintenant le maillage près de la paroi abdominale pour une excellente incorporation tissulaire. La maille est en outre fixée avec des tac en titane de 5 mm, appliqués avec un Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); avec des tac absorbables, appliqués avec le dispositif Absorbatack (Covidien); avec le SorbaFix (Bard Devol); à l’aide de clips en titane (EMS; Ethicon), ou d’un scellant à la fibrine. Un dispositif de fixation récemment introduit, la sangle sécurisée (Ethicon) utilise des sangles résorbables pour fixer le maillage, avec des résultats prometteurs.40 Différents types de méthode de fixation ont été conçus; technique à double couronne, clouage à une couronne + sutures résorbables et clouage à une couronne + fixation de sutures non résorbables.41 Après avoir fait le nœud, tirez les sutures transfasciales de la peau vers l’extérieur pour libérer toute tension. Les inconvénients de la suture de fixation transfasciale sont un résultat cosmétique plus pauvre et une douleur au début de la période postopératoire. Des punaises métalliques, généralement en deux anneaux pour former une « double couronne » ou une combinaison de sutures et de punaises transfasciales, peuvent également être utilisées pour la fixation de la maille sur la paroi abdominale en pleine épaisseur. L’amure de 4 mm de long (Protack) ne pénètre que de 2 mm dans la paroi abdominale après avoir permis 1 mm d’épaisseur de la maille et 1 mm de plus pour le profil d’amure. Chez le patient obèse ayant une quantité importante de graisse prépéritonéale, la pénétration de 2 mm de l’amure n’atteindra pas le muscle ou le fascia dans la plupart des cas. La résistance à la traction de la suture transfasciale est également de 2.5 fois plus grand que celui de l’amure. C’est la raison pour laquelle la suture transfasciale est essentielle pour la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique chez le patient obèse en particulier.

Le sérome était une séquelle importante postopératoire. Il est généralement asymptomatique; cependant, 30 à 35% des patients présentent des symptômes tels que douleur, pression et érythème. Une hernie non réductible, des incisions multiples, une hernie récurrente et le placement de sutures dans le sac herniaire pendant la réparation sont des facteurs de risque. Mais il n’y avait aucune preuve que le type de maille spécifique était associé à la formation de séromes. Comme la plupart des séromes se résolvent spontanément sans intervention, l’espérance est raisonnable. L’aspiration est justifiée dans les grands cas symptomatiques. D’autres mesures de prévention du sérome sont la cautérisation du sac herniaire, la fermeture fasciale primaire et le pansement de compression pendant une semaine après la chirurgie.33,42

Le renflement abdominal est un autre problème, représentant 1,6 ~ 17,4% après la réparation laparoscopique d’une hernie incisionnelle importante. Il peut être géré dans l’expectative, s’il est asymptomatique. Orenstein et al ont recommandé la fermeture systématique du défaut de hernie (la technique du « lacet”) pour éliminer le sérome postopératoire et réduire le renflement abdominal.43

Le taux de récidive est rapporté de 2,1 à 18% en réparation laparoscopique et de 11 à 52% en réparation ouverte.32,44 L’obésité morbide, l’échec antérieur de la réparation ouverte, la taille du défaut et le nombre de défauts et les complications postopératoires sont associés à un risque accru de récidive. Plus le défaut est grand et plus le nombre de défauts est élevé, plus la taille de maille requise est grande et plus le degré de sapement requis est important. Cela explique la plus grande incidence de séromes, d’hématomes et d’infections de plaies.

Bien que la réparation des mailles soit sans tension, il s’agit d’une matière étrangère susceptible d’être infectée, de formation de sinus, de fistularisation entérique et d’extrusion possible dans 16 à 18%. Avant la chirurgie, tout facteur de risque connu d’infection au site chirurgical doit être traité. Pour réduire le risque d’infection périopératoire, l’application d’un drap chirurgical tel que Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Allemagne) et une manipulation aseptique du maillage sont nécessaires. Chez les patients obèses, un taux de récidive élevé est dû à une augmentation de la pression intra-abdominale. Il a été démontré que l’IMC est directement corrélé à l’augmentation de la pression intra-abdominale.45