Soins ambulatoires

Coordination des Soins ambulatoires à long terme

Les principales responsabilités du PTCC pour les soins ambulatoires à long terme d’un receveur de greffe de foie sont la prévention du rejet, la prophylaxie des infections, le traitement de l’infection, le traitement des effets secondaires des agents immunosuppresseurs, les problèmes spécifiques à la maladie avant la transplantation et l’éducation du patient sur les questions liées aux activités de la vie quotidienne.

Un rejet aigu peut survenir à tout moment après la transplantation. Des agents pharmacologiques sont utilisés pour bloquer la cascade immunologique responsable du rejet aigu. Le PTCC doit connaître le mécanisme d’action, la posologie, les effets secondaires, les interactions médicamenteuses et les méthodes de surveillance de l’efficacité de tous ces médicaments antiréjectifs. Le PTCC est une ressource importante pour le fournisseur de soins de santé communautaires et le patient pour obtenir des renseignements sur ces médicaments et leurs interactions avec d’autres agents pharmacologiques. Le patient doit avoir une compréhension claire des dommages potentiels que ces interactions peuvent produire et doit être invité à contacter le PTCC avant tout changement, ajout ou suppression de médicament.

L’infection est l’une des principales causes de décès chez les patients transplantés. Des études indiquent que jusqu’à 80% des patients transplantés auront une à deux infections au cours de la première année après la transplantation. Les infections sont de 50% à 60% bactériennes, de 20% à 40% virales et de 5% à 15% fongiques.6 Assurer une prophylaxie adéquate contre les infections bactériennes est une responsabilité importante du PTCC. Le PTCC doit s’assurer que la prophylaxie antibiotique est instituée avant toute intervention chirurgicale, étude biliaire ou intervention dentaire.

La méthode la plus efficace de prévention des infections bactériennes consiste à éliminer l’exposition du patient aux agents pathogènes bactériens. Le PTCC peut faciliter cet objectif en éduquant le patient sur la façon d’éviter les agents pathogènes bactériens grâce à des techniques telles que le lavage approprié des mains, l’hygiène personnelle et le maintien d’un environnement domestique propre. L’exposition à certaines bactéries peut être évitée en modifiant le mode de vie. La légionelle est un organisme rickettsien à gram négatif qui se propage par l’eau aérosolisée. Le tableau 68-11 énumère les interventions qui devraient être enseignées au patient avant son congé pour réduire le risque d’exposition à la légionelle.

L’exposition à la tuberculose sans progression de la maladie est fréquente dans le grand public et est devenue plus répandue dans les grands centres urbains à forte population immigrée. L’expérience avec des personnes immunodéprimées indique que l’activation de la maladie peut survenir plusieurs années après l’exposition. Les receveurs ayant des tests cutanés positifs et des radiographies thoraciques négatives peuvent bénéficier d’un traitement antituberculeux. Le PTCC devrait identifier les patients ayant des tests cutanés positifs et discuter avec le membre de l’équipe approprié de la nécessité d’un traitement antituberculeux après la transplantation.

La prophylaxie contre les infections fongiques peut être assurée par l’utilisation d’agents antifongiques intraveineux ou oraux (ou les deux) pendant 6 à 10 semaines après la transplantation. Les patients considérés comme présentant un risque élevé d’infections fongiques présentent les caractéristiques énumérées au tableau 68-12. Il est impératif que le PTCC sache quand un patient met fin à la prophylaxie fongique, car l’arrêt de la plupart de ces agents peut provoquer une diminution soudaine des taux d’immunosuppression et précipiter un épisode de rejet. Le tableau 68-13 énumère les interventions préventives que le PTCC devrait expliquer au receveur pour prévenir l’infection par les Coccidioides, l’Aspergillus, le Cryptococcus et l’Histoplasme.

Des médicaments antiviraux sous forme orale et intraveineuse sont prescrits aux receveurs jusqu’à 100 jours après la transplantation pour prévenir les infections par le cytomégalovirus (CMV), le virus d’Epstein-Barr (EBV) et le virus de l’herpès simplex (HSV). La prophylaxie est plus étendue pour les patients à haut risque de développer une infection à CMV. Les facteurs de risque d’infection au CMV sont énumérés au tableau 68-14. Les receveurs qui sont naïfs à l’infection par la varicelle et qui sont exposés doivent recevoir une immunoglobuline varicelle-zona (VZIG) dans les 24 à 48 heures suivant l’exposition. VZIG est disponible dans la plupart des services d’urgence communautaires. Le PTCC devrait demander aux receveurs d’éviter toutes les vaccinations à virus vivants. Les receveurs doivent également éviter les liquides organiques des personnes récemment vaccinées, y compris les enfants, car le virus vivant peut être rejeté dans les liquides organiques jusqu’à 3 mois après la vaccination. Les enfants reçoivent généralement des vaccins contre le virus vivant à 2, 4, 6 et 15 mois et de la 4e à la 6e année. Les vaccinations à virus vivants comprennent la variole, la fièvre jaune, la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la poliomyélite orale et la série initiale diphtérie-tétanos-coqueluche. Si les vaccinations contre la variole reprennent pour le grand public, le patient doit être informé d’éviter cette vaccination, ainsi que le contact avec la gale de vaccination sur les personnes nouvellement vaccinées. Aucune recherche n’a été menée pour déterminer le danger que représente un hôte récemment vacciné pour le receveur de la greffe. Le PTCC devrait demander au destinataire de vérifier les exigences en matière de vaccination pour les navires de croisière et les forfaits de voyage à l’étranger, car ces exigences peuvent inclure la vaccination contre le virus vivant.

La prophylaxie contre l’hépatite B avec l’immunoglobuline contre l’hépatite B (HBIG) et la lamivudine s’est avérée sûre et efficace chez les transplantés hépatiques. Ce régime est plus efficace lorsque le receveur est l’ADN de l’hépatite B et l’antigène de l’hépatite Be négatif avant la transplantation. La prophylaxie doit être initiée pendant la phase anhépatique de l’opération de transplantation. La coordination de l’administration de l’HBIG et la surveillance des taux d’anticorps anti-antigène de surface de l’hépatite B et de la sérologie de l’antigène de surface de l’hépatite B relèvent souvent de la responsabilité du PTCC. Le PTCC doit s’assurer que les niveaux cibles prophylactiques d’anticorps sont maintenus et doit également aider à traiter les effets secondaires de l’administration intraveineuse d’HBIG en milieu communautaire.

La prophylaxie des protozoaires consiste à éviter les sources environnementales de ces agents pathogènes et à fournir une protection pharmaceutique contre la pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP). La prophylaxie PCP peut consister en des agents oraux, intraveineux ou inhalés pris pendant 1 an après la transplantation. Le PTCC devrait demander au destinataire d’éviter les excréments de chat, les bacs à litière et la chair animale crue ou insuffisamment cuite pour prévenir l’infection par le toxoplasme. Pour éviter l’infection par le Cryptosporidium, le receveur doit être informé de ne boire que de l’eau provenant de systèmes chlorés, d’eau distillée en bouteille ou d’eau passée à travers des filtres capables de filtrer les agents pathogènes protozoaires. Les rapports d’infection à Cryptosporidium chez des personnes immunodéprimées provenant d’eau embouteillée non distillée et de systèmes publics d’eau chlorée méritent une attention particulière et peuvent nécessiter des changements futurs dans les recommandations sur l’eau potable au receveur de transplantation.

Lorsque l’infection survient chez le receveur de greffe, elle doit être reconnue et traitée rapidement. Il est important que le PTCC sache quand le receveur est le plus sujet à des infections spécifiques. La plupart des infections bactériennes, des infections à Candida et de la réactivation de l’infection par le VHS surviennent dans le premier mois suivant la transplantation. La réactivation du CMV et l’aspergillose surviennent généralement aux semaines 4 à 10. Les infections à VEB et à varicelle-zona surviennent aux mois 4 à 6. Le PCP et la toxoplasmose se développent également dans les 6 premiers mois après la transplantation. Une hépatite B ou C récurrente, une pneumonie cryptococcique et une méningite peuvent commencer à survenir entre le quatrième et le sixième mois après la transplantation. L’incidence des infections diminue de 6 à 12 mois après la transplantation, mais lorsqu’elles surviennent, elles sont souvent associées à un dysfonctionnement du greffon ou à une immunosuppression à forte dose.6 Les infections opportunistes graves se développent rarement chez les patients 1 an après la transplantation, mais ces patients sont sensibles aux infections communes acquises dans la communauté, y compris la pneumonie à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Les vaccins antigrippaux annuels et le vaccin contre le pneumocoque peuvent être utilisés en toute sécurité comme prophylaxie contre ces organismes à partir de 1 an après la transplantation. Les vaccins contre l’hépatite A et B et les amplificateurs du tétanos sont également autorisés 1 an après la transplantation.

Les infections intra-abdominales et la pneumonie sont les infections bactériennes les plus courantes au début de la période post-transplantation. La pneumonie, les infections des voies urinaires et les syndromes viraux sont des causes courantes de fièvre posttransplantaire tardive. La possibilité d’organismes résistants doit être envisagée chez les greffés du foie en raison de leurs antécédents de traitements antibiotiques multiples et d’hospitalisations fréquentes. Les épisodes fébriles supérieurs à 38 ° C qui durent plus de 24 heures devraient inciter le PTCC à poursuivre l’examen du patient par un médecin. Le tableau 68-15 énumère les causes classiques de fièvre chez les patients nouvellement libérés. Les médecins d’urgence et les fournisseurs de soins de santé communautaires contacteront souvent le PTCC pour les procédures du centre de transplantation pour un bilan de la fièvre. Le tableau 68-16 décrit un bilan de la fièvre que le PTCC peut discuter avec le médecin qui s’enquiert.

Le PTCC est souvent chargé de conseiller les patients sur les médicaments « en vente libre” (OTC). Étant donné que de nombreux médicaments en vente libre peuvent interagir avec les médicaments couramment pris par les receveurs de greffe, il est important que le PTCC fournisse aux patients des informations correctes et concises. Le tableau 68-17 donne des exemples d’instructions du patient pour l’utilisation de médicaments en vente LIBRE.7,8

Les problèmes de soins à long terme aux patients sont causés par les effets secondaires des agents immunosuppresseurs, la maladie hépatique d’origine et la qualité du fonctionnement de la greffe. Les problèmes sont nombreux et leur degré de gravité varie d’un destinataire à l’autre. Le traitement de ces problèmes nécessite une communication et une coopération entre l’équipe de transplantation et les fournisseurs de soins de santé communautaires. De nombreux médecins communautaires hésitent à traiter les plaintes des patients transplantés parce qu’ils manquent d’expérience avec cette population de patients. Le PTCC joue un rôle essentiel dans la coordination de ce traitement et doit posséder des compétences pour communiquer de l’information sur les problèmes des patients, les traitements et les résultats du traitement aux médecins de l’équipe de transplantation et aux fournisseurs de soins de santé communautaires. Le tableau 68-18 énumère les effets secondaires courants de l’immunosuppression et d’autres problèmes à long terme après la transplantation que le PTCC doit prendre en compte lors de la coordination du traitement du receveur.9-15

Il est important que le PTCC veille à ce que les interventions nécessaires spécifiques à la maladie prétransplantatoire du receveur soient prises en compte au cours des soins posttransplantatoires à long terme. De nombreuses pathologies préopératoires peuvent affecter la santé du greffon hépatique et nécessitent donc des schémas de surveillance, des interventions préventives et des modalités de traitement pour la prise en charge de ces affections. Le tableau 68-19 décrit ces considérations.

Les greffés présentent des taux de malignité plus élevés que le grand public. Le PTCC est un éducateur clé dans les interventions que le patient doit instituer pour surveiller et réduire l’incidence du cancer. Le tableau 68-20 énumère les facteurs de risque pour le développement du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients et les interventions que le PTCC devrait mettre en place pour assurer une surveillance tumorale adéquate chez les patients à haut risque. Le tableau 68-21 énumère les interventions qui devraient être enseignées au patient pour réduire le risque de développer un cancer.

Guider rapidement le patient vers les activités normales de la vie quotidienne revêt une haute priorité pour le PTCC. De simples modifications du comportement quotidien du patient peuvent faire la différence entre une qualité de vie épanouissante et supérieure et une vie remplie d’inconvénients et de maladies persistantes. Le tableau 68-22 énumère les points clés que le PTCC doit prendre en compte lorsqu’il éduque les patients sur les questions relatives aux activités de la vie quotidienne.16-18