Sujets méthodologiques et statistiques dans les essais cliniques contrôlés randomisés

Conférence

Sujets méthodologiques et statistiques dans les essais cliniques contrôlés randomisés

Claudia Caminha Escosteguy

Rio de Janeiro, RJ – Brésil

Parmi les méthodes de recherche, les essais cliniques contrôlés randomisés ont constitué l’une des principales avancées scientifiques du 20e siècle. L’essai clinique contrôlé randomisé est un type d’étude expérimentale utilisé comme norme de référence pour les méthodes de recherche en épidémiologie et est considéré comme la meilleure source de preuves scientifiques disponibles et la meilleure source pour déterminer l’efficacité d’une intervention.

L’essai clinique contrôlé randomisé est une étude prospective qui compare l’effet et la valeur d’une intervention (prophylactique ou thérapeutique) avec des témoins chez l’être humain. Dans ce type d’étude, l’investigateur distribue, par hasard, le facteur d’intervention à analyser par la technique de randomisation; par conséquent, les groupes expérimentaux et témoins sont formés par un processus de distribution de hasard pour réduire ou éliminer l’interférence par des variables autres que celles étudiées. L’intervention étudiée peut être des médicaments, des techniques ou des procédures 1,2. Le terme « efficacité  » désigne le résultat d’une intervention dans des conditions idéales et contrôlées, comme dans l’essai clinique contrôlé. Le terme « efficacité » désigne le résultat d’une intervention réalisée dans un environnement clinique moyen, qui comprend les imperfections de mise en œuvre qui caractérisent le monde quotidien 2.

Selon Feinstein 3, l’idée de la distribution d’un traitement par randomisation a été proposée par Fisher en 1923 et appliquée à la recherche agricole. En 1926, cette idée a été utilisée pour la première fois pour des études cliniques par Amberson et ses collègues, qui ont testé la valeur d’un composé d’or dans le traitement de la tuberculose. Il s’agissait également de la première étude en aveugle rapportée, ce qui signifie que les patients n’ont pas été informés du traitement administré. Les témoins ont reçu une injection d’eau distillée; le terme « placebo », cependant, a été utilisé pour la première fois en 1938 dans l’étude de Diehl sur le vaccin contre le virus de la grippe 3.

De manière générique, le terme « essai clinique » peut être appliqué à toute forme d’expérience planifiée impliquant des patients et conçue pour élucider le traitement le plus approprié pour les futurs patients atteints d’une condition médicale donnée. Certains auteurs utilisent également le terme « essai clinique non contrôlé » pour décrire une étude dans laquelle tous les participants reçoivent une intervention. En réalité, il ne s’agirait que d’une étude descriptive des effets d’une intervention dans un groupe. La majorité des auteurs ne considèrent pas ce type d’étude comme un essai clinique, l’appelant une expérience non contrôlée. Les auteurs les plus puristes réservent le terme « essai clinique » uniquement aux essais contrôlés randomisés et n’acceptent pas son utilisation pour les essais contrôlés qui ne sont pas randomisés 2.

Les essais cliniques avec des médicaments sont fréquemment classés en quatre phases principales de l’expérimentation 1:

Phase I – Il s’agit d’essais de pharmacologie clinique et de toxicité chez l’homme, principalement liés à la sécurité et non à l’efficacité, et sont généralement réalisés chez des volontaires sains. L’objectif principal est de déterminer une dose acceptable d’un médicament, celle qui peut être administrée sans provoquer d’effets secondaires graves. Ces informations sont fréquemment obtenues à partir d’expériences avec des doses fractionnées, dans lesquelles un volontaire reçoit des doses croissantes du médicament, selon un calendrier prédéterminé. La phase I comprend également des études sur le métabolisme et la biodisponibilité des médicaments. Après les études sur des volontaires sains, les premiers essais avec des patients feront également partie de la phase I. En règle générale, les études de phase I peuvent nécessiter de 20 à 80 individus et patients.

Phase II – Il s’agit d’essais initiaux d’investigation clinique des effets du traitement, comprenant encore une petite enquête sur l’efficacité et l’innocuité du médicament, avec une surveillance attentive de chaque patient. Parfois, les essais de phase II peuvent être effectués comme un processus de médicaments, utilisés pour différencier ceux qui ont un véritable potentiel d’effet parmi les plusieurs inactifs ou excessivement toxiques, de sorte que les médicaments sélectionnés peuvent passer à la phase III. Rarement, la phase II nécessite plus de 100 à 200 patients par médicament.

Phase III – Évaluation à grande échelle du traitement. Une fois que le médicament s’est avéré raisonnablement efficace, il est nécessaire de le comparer à grande échelle avec le (s) traitement (s) standard disponible(s) pour la même condition médicale, dans un essai clinique contrôlé comprenant un nombre suffisant de patients. Pour certains auteurs, le terme  » essai clinique  » serait synonyme de ces essais de phase III, qui constituent la forme la plus rigide d’investigation clinique d’un nouveau traitement.

Phase IV – Phase de surveillance post-commercialisation. Après l’approbation commerciale d’un programme de recherche, il reste encore quelques questions à examiner en ce qui concerne le suivi à grande échelle et à long terme des effets secondaires et des études supplémentaires sur la morbidité et la mortalité. Parfois, le terme « essai de phase IV » a été utilisé pour décrire des exercices de promotion d’un nouveau médicament destinés au public médical, qui ne doit pas être confondu avec la recherche de l’essai clinique lui-même.

Il faut se rappeler que, avant les essais cliniques, il devrait y avoir un programme préalable tout aussi important de recherche préclinique, comprenant la synthèse de nouveaux médicaments et des études chez l’animal en ce qui concerne le métabolisme, l’efficacité et, de plus, la toxicité potentielle. En réalité, cette phase préclinique représente la majorité du coût estimé de la recherche sur les médicaments. Actuellement, la majorité des essais cliniques sont liés à l’évaluation de nouveaux médicaments et sont principalement financés par l’industrie pharmaceutique. On estime que, dans l’univers des nouveaux médicaments synthétisés en laboratoire, seul un médicament sur 10 000 atteint la phase d’essais cliniques et que seulement 20% d’entre eux sont finalement commercialisés. Un programme de recherche complet lié à un médicament dure de 7 à 10 ans, dont près de la moitié du temps est utilisé dans des essais cliniques, impliquant des millions de dollars 1, soulignant le rôle joué par l’industrie pharmaceutique.

Les essais cliniques contrôlés randomisés présentent les principales caractéristiques 1-5 suivantes : a)il s’agit d’études expérimentales et, par conséquent, impliquent d’importantes questions d’éthique; b) architecture prospective: ils ont l’architecture d’une étude de cohorte, c’est-à-dire qu’ils sont prospectifs, avec la particularité que l’investigateur utilise une technique d’allocation aléatoire (randomisation) pour former des groupes avec des caractéristiques similaires, de sorte que les individus d’un groupe reçoivent un certain type de traitement tandis que ceux de l’autre groupe restent comme témoins; c) contrôle: il est nécessaire de comparer l’expérience d’un groupe de patients subissant le nouveau traitement avec un groupe de patients similaires recevant le traitement conventionnel. S’il n’y a pas de traitement conventionnel de valeur réelle, il peut être approprié d’utiliser un groupe témoin de patients non traités. La technique la plus adéquate pour répartir les individus dans les groupes traités et témoins est la randomisation, qui permet l’allocation par hasard; d) la randomisation: est un processus de décision qui permet d’allouer les groupes d’étude et de contrôle par hasard, étant la meilleure technique pour éviter les biais de sélection. De plus, cela réduit la possibilité de biais de confusion. La beauté de la randomisation réside dans le fait qu’elle permet la distribution des déterminants de résultats connus et inconnus d’une manière similaire entre les groupes d’étude et de contrôle, si la taille de l’échantillon est suffisamment grande 6.

Il existe plusieurs techniques de randomisation 1,2: la randomisation simple – c’est la technique la plus fréquemment utilisée; les patients sont directement affectés à des groupes d’étude et de contrôle, sans stade intermédiaire. Par exemple, en utilisant une table de nombres sélectionnés au hasard, où les nombres impairs sont attribués au groupe de traitement et les nombres pairs au groupe témoin; randomisation par blocs – elle se caractérise par la formation de blocs de taille égale avec un nombre fixe d’individus, à l’intérieur desquels le traitement en question est distribué, bloc par bloc, jusqu’à ce que le processus d’allocation individuelle dans la recherche soit terminé. Il y a l’avantage de fournir un nombre égal de participants dans les groupes d’étude et de contrôle, même si l’essai est interrompu avant la fin prévue. Il est également utile dans les études avec un nombre réduit de patients car la simple randomisation effectuée à l’aide d’une table de nombres sélectionnés aléatoirement n’assure l’homogénéité entre les groupes que lorsqu’il y a un grand nombre de participants à randomiser; randomisation par paires – initialement, des paires de participants sont formées et l’allocation par hasard est effectuée à l’intérieur de la paire, de sorte qu’un individu reçoit le traitement de l’étude et l’autre le traitement témoin; randomisation stratifiée – initialement, des strates sont formées et l’allocation aléatoire est effectuée à l’intérieur de chaque strate; randomisation par minimisation – initialement, la randomisation simple est utilisée mais après l’allocation de certains individus, les caractéristiques des groupes sont analysées et le calcul est reperformé au fur et à mesure du recrutement de nouveaux participants. Ces nouveaux participants seront répartis dans l’un des groupes afin de réduire les différences détectées ou de maintenir l’équilibre déjà atteint. C’est une nouvelle technique et la technologie informatique permet de suivre plusieurs variables en même temps, de sorte qu’un minimum de différences sera obtenu entre les groupes.

En plus des principales caractéristiques déjà décrites, les questions méthodologiques suivantes doivent être prises en compte lors de la réalisation d’un essai clinique contrôlé randomisé:

Taille de l’échantillon – L’essai doit recruter un nombre de patients suffisamment important pour obtenir une estimation raisonnablement précise de la réponse à chaque traitement impliqué. Même s’il existe des considérations pratiques et éthiques en ce qui concerne la taille de l’échantillon, une approche statistique standard fait référence aux estimations de la puissance de l’étude. Il y a cinq questions importantes en ce qui concerne la taille de l’échantillon 1,2:1) quel est l’objectif principal de l’essai ? – par exemple, vérifier si l’acide acétylsalicylique a une valeur dans la prévention de la mort post-infarctus, ce qui est différent de vérifier s’il prévient l’infarctus ou s’il prévient la mort et le ré-infarctus; 2) quelle est la principale mesure des résultats? – par exemple, un décès dû à une cause quelconque au cours du premier mois de traitement, qui est différent du décès dû à une cause cardiovasculaire; 3) comment les données seront analysées pour qu’une différence de traitement puisse être détectée? – la forme la plus simple est la comparaison des pourcentages, par exemple, le pourcentage de décès dans les groupes traités et placebo; un test du chi carré sera utilisé et un niveau de signification de 5% sera accepté comme montrant une différence de traitement; 4) quels types de résultats peuvent être anticipés avec le traitement standard? – par exemple, une mortalité de 10% est estimée chez les patients du groupe témoin au cours du premier mois de traitement; 5) quelle est la plus petite différence de traitement considérée comme importante à détecter et avec quel degré de précision? – il est important de souligner que des réductions modérées (par exemple, 20-25%) de l’événement d’intérêt peuvent nécessiter la randomisation de milliers de patients 7.

Pour calculer la taille de l’échantillon, il faut considérer le niveau alpha de signification souhaité pour détecter une différence dans le traitement et la puissance de l’étude, c’est-à-dire le degré de certitude que la différence entre les traitements sera détectée, si elle existe vraiment. Une erreur alpha ou erreur de type I est la probabilité de détecter une différence qui en réalité n’existe pas, c’est-à-dire., la probabilité d’un résultat faussement positif; alpha est généralement stipulé comme 0,05. Une erreur bêta ou erreur de type II est la probabilité de ne pas détecter une différence lorsqu’elle existe réellement. La puissance de l’étude est de 1 bêta, et elle est généralement stipulée comme 0,90.

Lorsque la taille nécessaire de l’échantillon est trop importante, l’essai peut être réalisé dans plusieurs centres, constituant l’essai multicentrique, ce qui nécessite évidemment des mesures particulières d’organisation et de suivi.

Organisation et planification des essais – Il est fondamental de définir précisément: 1) quels patients sont éligibles à l’étude, grâce à des critères d’inclusion et d’exclusion bien définis; 2) quel traitement est en cours d’évaluation; 3) quels résultats ou paramètres sont intéressants à analyser; 4) comment la réponse de chaque patient sera vérifiée.

Surveillance du processus d’essai – Il est nécessaire de surveiller le respect du protocole, les effets indésirables, le traitement des données et les analyses temporaires de la comparaison entre les traitements. Les violations et déviations possibles du protocole doivent être soigneusement analysées, telles que le non-respect du traitement, l’abandon du participant, l’évaluation incomplète et le croisement entre les groupes d’étude et de contrôle après la randomisation. Cette dernière déviation, par exemple, s’est produite dans le bras nitrate versus contrôle de l’étude GISSI-3, dans laquelle 57% des patients randomisés pour le contrôle ont reçu du nitrate, ce qui réduit la puissance de l’étude pour détecter une éventuelle différence entre les deux groupes 8.

Types d’analyse – L’analyse peut être effectuée en utilisant deux formats principaux 1,2: 1) entre ceux qui ont vraiment terminé le traitement dans chaque groupe; 2) selon l’intention de traiter, dans lequel tous ceux qui ont été randomisés pour former des groupes sont inclus, indépendamment d’avoir terminé ou non le traitement. Ce dernier a été préféré, car il assure le maintien des groupes aléatoires et évalue le traitement dans le monde réel, avec ses imperfections. Cependant, il est nécessaire de savoir ce qui est arrivé à ceux qui n’ont pas terminé le traitement, ainsi que s’il y a eu croisement entre les groupes. La dimension de ces faits doit également être connue car si elle est très grande, cela peut représenter un biais.

Analyse de sous-groupe – Le résultat fondamental d’un essai clinique est la description du principal résultat d’intérêt dans chacun des principaux groupes sous traitement. Bien qu’il puisse sembler tentant d’analyser les résultats dans des sous-groupes spécifiques de patients, cette analyse comporte de grands risques. Le premier est le nombre insuffisant de patients, si l’analyse référée ne faisait pas partie de l’échantillon initial. Le second est le risque de biais, car les sous-groupes sélectionnés en fonction des caractéristiques considérées après attribution au traitement peuvent ne pas être comparables, même s’ils ont été sélectionnés parmi les groupes initialement randomisés. Troisièmement, lorsqu’un grand nombre de sous-groupes est examiné, il y a plus de chances que certains d’entre eux présentent une fausse différence statistiquement significative. Un exemple classique de cette possibilité d’association fausse était l’analyse de l’effet des signes du zodiaque dans l’étude ISIS-2, suggérant que l’acide acétylsalicylique était bénéfique pour tous les signes sauf la Balance et les Gémeaux pour lesquels il y avait un dommage apparent 9,10.

Biais potentiel – Les sources potentielles de biais sont les suivantes: le processus de sélection des groupes, l’allocation au traitement, la réalisation de l’intervention sous la forme proposée et l’évaluation des résultats. La randomisation contrôle les deux premières étapes.

Une perturbation du suivi et une non-observance des participants peuvent introduire un biais, principalement s’ils sont répartis différemment entre les groupes d’étude et de contrôle, et doivent toujours être mentionnés.

Le biais d’évaluation (également appelé d’information, d’observation ou de mesure) résulte de différences systématiques dans la façon dont les données sur l’événement d’intérêt sont obtenues à partir des différents groupes étudiés. Ils sont minimisés lorsque la technique en double aveugle est utilisée avec des placebos; cependant, il n’est pas toujours possible, même en utilisant cette technique, de cacher aux observateurs et à ceux observés, les groupes auxquels ces derniers appartiennent.

Un autre biais intéressant est lié à la publication d’essais et non à son développement; il s’agit du biais de publication, qui est la tendance à publier les études avec des résultats positifs.

Conception factorielle – Dans cette conception, les effets de plusieurs facteurs sont vérifiés dans un seul essai. Par exemple, dans l’étude des médicaments A et B, un plan factoriel évaluera quatre groupes de traitement: l’un utilisant le médicament A, un autre utilisant le médicament B, un autre utilisant les médicaments A et B, et un groupe témoin n’ayant aucun des médicaments. Un exemple est ISIS-2 9, où les effets de l’acide acétylsalicylique, de la streptokinase, et aucun d’entre eux chez les patients soupçonnés d’avoir un infarctus aigu du myocarde (IAM) ont été évalués.

Essai de type Cross-over – Généralement, les essais font des comparaisons entre les patients, et chaque patient ne reçoit qu’un seul type de traitement. Parfois, il peut être conseillé de faire des comparaisons séquentielles chez le même patient, c’est-à-dire que chaque patient de l’étude recevra plus d’un traitement. Un problème majeur avec les groupes parallèles conventionnels est le fait que les patients varient beaucoup en ce qui concerne leur stade initial de la maladie et leur réponse au traitement. Un grand nombre de patients dans chaque groupe est souvent nécessaire pour estimer de manière fiable l’ampleur de toute différence d’effet 1,2.

Il ne faut pas confondre la conception croisée avec les études « avant et après », dans lesquelles tous les patients reçoivent le même traitement et leurs conditions sont évaluées avant le début du traitement et à de nombreuses étapes après celui-ci, et sont, en fait, des études non contrôlées 1,2.

Un exemple d’essai de type cross-over est l’étude du Groupe GREAT sur la sécurité et l’efficacité de la thrombolyse domiciliaire 11:

Évaluation à l’aveugle – également appelée aveuglement: La justification de cette technique réside dans le potentiel de biais lorsque toutes les personnes impliquées dans l’essai savent quel traitement le patient reçoit. En ce qui concerne la condition aveugle, il y a trois participants à prendre en compte: le patient, le groupe de professionnels appliquant le traitement et l’évaluateur 1.

L’effet aubépine fait référence à la tendance des individus à changer de comportement car ils sont des cibles d’intérêt et d’attention particuliers, malgré la nature spécifique de l’intervention qu’ils reçoivent. Un moyen de contrôler cet effet est l’aveuglement et l’utilisation du placebo 4.

La connaissance des patients de recevoir un nouveau traitement peut avoir un effet psychologique bénéfique sur eux et, en revanche, leur connaissance de recevoir un traitement conventionnel ou aucun traitement peut avoir un effet défavorable. Il est évident que l’impact dépend du type de maladie et de la nature du traitement, mais cette possibilité ne doit pas être sous-estimée même dans les troubles non psychiatriques.

En ce qui concerne le groupe de personnes appliquant le traitement, les décisions liées aux changements de doses, aux particularités de l’examen du patient, à la poursuite du traitement expérimental et à la nécessité de traitements supplémentaires sont généralement de la responsabilité du médecin assistant, qui peut influencer le cours du traitement de plusieurs manières. Ces décisions peuvent être influencées en fonction de la connaissance du groupe d’essai auquel appartient le patient. L’excitation d’un nouveau traitement peut également être transférée au patient et provoquer un changement d’attitude, augmentant par exemple l’adhésion du patient au traitement.

En ce qui concerne les investigateurs qui évaluent les résultats, s’ils connaissent le traitement de chaque patient, il existe un risque potentiel, par exemple, d’enregistrer des réponses plus favorables pour le traitement qu’ils jugent supérieur. Le fait de ne pas connaître les groupes d’essais permet d’éviter le biais de mesure, qui est également minimisé lorsque l’événement final d’intérêt est défini sous la forme la plus objective possible. Un biais de mesure peut se produire lorsque l’évaluation de la réponse au traitement nécessite un jugement clinique. Même dans des événements apparemment bien définis, tels que l’IAM, le jugement clinique est souvent nécessaire dans les cas limites. Dans de tels cas, si l’état du traitement était connu, l’évaluateur pourrait avoir tendance à orienter le diagnostic final en faveur de l’IAM ou contre elle.

Le terme « double aveugle » désigne les essais dans lesquels ni les patients ni les personnes responsables de leur assistance et de leur évaluation ne connaissent le traitement reçu. En réalité, dans ces cas, les trois types de participants sont aveugles en ce qui concerne l’état de traitement; cependant, comme ce sont souvent les mêmes cliniciens qui travaillent avec des thérapeutiques qui évaluent le patient, le terme « double aveugle » est adéquat (il n’est pas courant de qualifier un essai de triple aveugle; généralement le terme double aveugle est utilisé).

Utilisation du placebo – Un placebo est une substance d’apparence, de forme et d’administration similaire à celle du traitement évalué, mais sans principe actif. La principale raison de l’introduction de contrôles avec placebo est de rendre uniformes les attitudes des patients des groupes d’étude et de contrôle de l’essai. L’effet placebo est une réponse à une intervention médicale qui, bien qu’elle en soit le résultat définitif, n’a aucun rapport avec le mécanisme d’action spécifique 4. Un principe de base à considérer est que les patients ne peuvent pas être éthiquement assignés à recevoir un placebo s’il existe un traitement standard alternatif d’efficacité établie.

Questions éthiques – Peut-être que la grande catastrophe des anomalies congénitales induites par la thalidomide dans les années 60 a été un point de repère pour la discussion et la mise en œuvre de politiques médicales et publiques qui prennent en compte les aspects éthiques liés à l’introduction de nouveaux traitements. Depuis 1926, aux États-Unis, la loi exige qu’un test d’efficacité soit effectué avant l’approbation de la commercialisation de nouveaux médicaments 2.

Le document international de base pour la discussion éthique des essais cliniques est la Déclaration d’Helsinki de 1964, révisée à Tokyo en 1975 2. Parmi les documents nationaux pertinents figurent le Code d’Éthique Médicale 12 et les Règles de Recherche impliquant des Êtres Humains du Conseil National de la Santé 13. Même lorsque l’enquête est parfaitement justifiée, certaines questions méritent d’être examinées: l’un des points principaux est la privation du groupe témoin d’un nouveau traitement auquel il existe des preuves claires de supériorité par rapport au traitement conventionnel. La non-administration d’un traitement efficace aux patients n’est acceptable sur le plan éthique que s’il existe des doutes quant à l’efficacité du traitement; la petite taille de l’échantillon, éclairée par des calculs, suffisante pour répondre à la question étudiée doit être utilisée. L’étude doit être immédiatement interrompue si, au cours de sa conduction, il existe des preuves définitives du bénéfice ou de l’absence de bénéfice du traitement en question. Le consentement éclairé du patient doit toujours être présent.

Toutes les questions qui ont été discutées jusqu’à présent sont liées à la validité interne de l’essai. La diffusion des essais randomisés et leur utilisation comme norme pour démontrer l’efficacité thérapeutique des médicaments ont rendu disponibles des preuves scientifiques de bonne qualité avant l’introduction de nouveaux agents thérapeutiques dans la pratique clinique. Un autre aspect fondamental à discuter, cependant, est la possibilité de généraliser les résultats de l’essai. La validité externe d’une étude implique la possibilité de généraliser les résultats de l’échantillon étudié à d’autres échantillons, au-delà de la population cible étudiée. Cela implique également des variations de patients et ethnoculturelles, des facteurs de gravité, en plus de considérations sur le rapport coût / bénéfice, le risque, l’infrastructure, etc. Ces considérations ne sont justifiables qu’après l’établissement de la validité interne de l’étude.

1. Pocock SJ. Essais cliniques. Une Approche Pratique. Brisbane : John Wiley &Fils, 1989.

2. Pereira MG. Epidemiologia, Teoria e Prática. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1995.

3. Feinstein AR. Épidémiologie clinique. L’Architecture de la Recherche clinique. Philadelphie : WB Saunders, 1985.

4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica: Bases Científicas da Conduta Médica. Porto Alegre : Arts médicaux, 1989.

5. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell. Épidémiologie Clinique: Une science fondamentale pour la médecine clinique. 2e éd. Boston : Little Brown, 1991.

6. Le Groupe de travail sur la Médecine Fondée sur les preuves. Comment utiliser un article sur la thérapie ou la prévention, 1998.

7. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Aperçu des résultats des essais cliniques randomisés sur les maladies cardiaques. JAMA 1988; 260:2088-93.

8. GISSI-3 – Effets du lisinopril et du trinitrate de glycérol transdermique individuellement et ensemble sur la mortalité à 6 semaines et la fonction ventriculaire après un infarctus aigu du myocarde. Lancette 1994; 343: 1115-221.

9. Essai randomisé en groupe collaboratif ISIS-2 de streptokinase intraveineuse, aspirine orale, les deux ou aucun des deux parmi 17187 cas d’infarctus aigu du myocarde suspecté. Lancette 1988; I: 349-60.

10. Yusuf S, Wittes J, Probstfield J, Tyroler H. Analysis and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized clinical trials. JAMA 1991; 266:93-8.

11. GRAND groupe – Faisabilité, sécurité et efficacité de la thrombolyse à domicile par les médecins généralistes: l’essai d’Anistreplase précoce de la région de Grampian. Br Med J 1992; 305:548-53.

12. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro – Código de Ética Médica. Legislação dos Conselhos de Medicina, 1988.

13. Conselho Nacional de Saúde – Normas de Pesquisa envolvendo Seres Humanos. Boeuf. CNS 196/96. Brasília: Ministério da Saúde, 1996.