Systèmes de Soins de Santé – Quatre modèles de base

Un extrait du livre du correspondant T.R. Reid sur les soins de santé internationaux, intitulé « The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care.”Il y a environ 200 pays sur notre planète, et chaque pays élabore son propre ensemble d’arrangements pour atteindre les trois objectifs fondamentaux d’un système de santé: garder les gens en bonne santé, traiter les malades et protéger les familles contre la ruine financière des factures médicales. Mais nous n’avons pas besoin d’étudier 200 systèmes différents pour avoir une idée de la façon dont d’autres pays gèrent les soins de santé. Pour toutes les variations locales, les systèmes de soins de santé ont tendance à suivre des schémas généraux. Il existe quatre systèmes de base :

Le modèle de Beveridge

Nommé d’après William Beveridge, l’audacieux réformateur social qui a conçu le Service national de santé britannique. Dans ce système, les soins de santé sont fournis et financés par le gouvernement au moyen de paiements d’impôts, tout comme la police ou la bibliothèque publique. De nombreux hôpitaux et cliniques, mais pas tous, appartiennent au gouvernement; certains médecins sont des employés du gouvernement, mais il y a aussi des médecins privés qui perçoivent leurs honoraires auprès du gouvernement. En Grande-Bretagne, vous n’avez jamais de facture de médecin. Ces systèmes ont tendance à avoir de faibles coûts par habitant, car le gouvernement, en tant que seul payeur, contrôle ce que les médecins peuvent faire et ce qu’ils peuvent facturer. Les pays utilisant le plan de Beveridge ou ses variantes incluent sa ville natale, la Grande-Bretagne, l’Espagne, la majeure partie de la Scandinavie et la Nouvelle-Zélande. Hong Kong a toujours ses propres soins de santé de style Beveridge, car la population a tout simplement refusé d’y renoncer lorsque les Chinois ont repris cette ancienne colonie britannique en 1997. Cuba représente l’application extrême de l’approche de Beveridge; c’est probablement l’exemple le plus pur au monde de contrôle total du gouvernement.

Le modèle Bismarck

Du nom du chancelier prussien Otto von Bismarck, qui a inventé l’État-providence dans le cadre de l’unification de l’Allemagne au 19ème siècle. Malgré son héritage européen, ce système de prestation de soins de santé semblerait assez familier aux Américains. Il utilise un système d’assurance — les assureurs sont appelés « caisses de maladie” — généralement financé conjointement par les employeurs et les employés par le biais de retenues salariales. Contrairement à l’industrie de l’assurance américaine, cependant, les régimes d’assurance maladie de type Bismarck doivent couvrir tout le monde, et ils ne font pas de profit. Les médecins et les hôpitaux ont tendance à être privés dans les pays Bismarckiens; le Japon compte plus d’hôpitaux privés que les États-Unis. Bien qu’il s’agisse d’un modèle à payeurs multiples – l’Allemagne compte environ 240 fonds différents — une réglementation stricte confère au gouvernement une grande partie du pouvoir de contrôle des coûts que fournit le modèle de Beveridge à payeur unique. Le modèle Bismarck se trouve en Allemagne, bien sûr, et en France, en Belgique, aux Pays-Bas, au Japon, en Suisse et, dans une certaine mesure, en Amérique latine.

Le Modèle national d’Assurance maladie

Ce système comporte des éléments à la fois de Beveridge et de Bismarck. Il fait appel à des fournisseurs du secteur privé, mais le paiement provient d’un programme d’assurance géré par le gouvernement dans lequel chaque citoyen paie. Comme il n’y a pas besoin de marketing, pas de motif financier pour refuser les réclamations et pas de profit, ces programmes d’assurance universelle ont tendance à être moins chers et beaucoup plus simples administrativement que l’assurance à but lucratif à l’américaine. Le payeur unique a tendance à avoir un pouvoir de marché considérable pour négocier des prix plus bas; le système canadien, par exemple, a négocié des prix si bas auprès des sociétés pharmaceutiques que les Américains ont rejeté leurs propres pharmacies pour acheter des pilules au nord de la frontière. Les régimes nationaux d’assurance maladie contrôlent également les coûts en limitant les services médicaux qu’ils paieront ou en faisant attendre les patients pour être traités. Le système NHI classique se trouve au Canada, mais certains pays nouvellement industrialisés — Taiwan et la Corée du Sud, par exemple — ont également adopté le modèle NHI.

Le modèle « Out-of-Pocket »

Seuls les pays développés et industrialisés — peut—être 40 des 200 pays du monde – ont mis en place des systèmes de soins de santé. La plupart des nations de la planète sont trop pauvres et trop désorganisées pour fournir tout type de soins médicaux de masse. La règle de base dans ces pays est que les riches reçoivent des soins médicaux; les pauvres restent malades ou meurent. Dans les régions rurales d’Afrique, d’Inde, de Chine et d’Amérique du Sud, des centaines de millions de personnes passent leur vie entière sans jamais voir de médecin. Ils peuvent cependant avoir accès à un guérisseur du village utilisant des remèdes maison qui peuvent ou non être efficaces contre les maladies. Dans le monde pauvre, les patients peuvent parfois rassembler assez d’argent pour payer une facture de médecin; sinon, ils paient en pommes de terre ou en lait de chèvre, en garde d’enfants ou tout ce qu’ils peuvent avoir à donner. S’ils n’ont rien, ils ne reçoivent pas de soins médicaux. Ces quatre modèles devraient être assez faciles à comprendre pour les Américains, car nous en avons tous des éléments dans notre appareil de santé national fragmenté. Quand il s’agit de traiter les anciens combattants, nous sommes la Grande-Bretagne ou Cuba. Pour les Américains de plus de 65 ans bénéficiant de l’assurance-maladie, nous sommes le Canada. Pour les Américains qui travaillent et qui bénéficient d’une assurance au travail, nous sommes l’Allemagne. Pour les 15% de la population qui n’ont pas d’assurance maladie, les États-Unis sont le Cambodge, le Burkina Faso ou l’Inde rurale, avec accès à un médecin disponible si vous pouvez payer la facture de votre poche au moment du traitement ou si vous êtes suffisamment malade pour être admis aux urgences de l’hôpital public. Les États-Unis ne ressemblent à aucun autre pays car ils maintiennent tant de systèmes distincts pour des classes de personnes distinctes. Tous les autres pays ont opté pour un modèle unique pour tout le monde. C’est beaucoup plus simple que le système américain; c’est aussi plus juste et moins cher.

Note – Le modèle « Beveridge” de Reid correspond à ce que le PNHP appellerait un service national de santé à payeur unique (Royaume-Uni); le modèle « Bismark” fait référence aux pays où le PNHP utiliserait des « caisses de maladie” à but non lucratif ou un « modèle d’assurance sociale” (Allemagne); et « National health insurance” correspond à l’assurance maladie nationale à payeur unique (Canada, Taiwan). Le modèle « hors de la poche” de Reid est ce que le PNHP appellerait des soins de santé « axés sur le marché”. Certains pays ont des modèles mixtes (par exemple, la Suède a certaines caractéristiques d’un service de santé national telles que les hôpitaux gérés par le gouvernement du comté; mais d’autres caractéristiques de l’assurance maladie nationale telles que la rémunération des médecins sur une base FFS). Ceci explique pourquoi Reid pourrait classer les systèmes scandinaves comme « Beveridge » tandis que PNHP les classe comme « assurance maladie nationale à payeur unique ».”