Thérapie par ondes de choc: Médecine ou Huile de Serpent?

La thérapie par ondes de choc, connue sous plusieurs autres noms comme ESWT, EPAT et RSWT, est un nouveau venu dans la ceinture d’outils médicaux. Son utilisation s’est développée depuis les années 1980 avec les premières applications pour la destruction des calculs rénaux. Depuis les années 1990, cependant, la thérapie par ondes de choc a gagné du terrain en tant que traitement efficace pour de nombreuses blessures des tissus mous. Dans cet article de blog, je passerai en revue certaines des physiques, de la biochimie, des utilisations et des questions que les patients ont souvent concernant ce traitement exceptionnellement utile.

Les bases

Il existe deux principaux types de thérapie par ondes de choc utilisés en médecine: focalisée et « non focalisée”. Une analogie utile pour différencier ce sont des ondulations dans une piscine. Pour être concentré, imaginez un plongeur olympique. Le plongeur frappe l’eau de manière compacte, ne crée pas beaucoup d’ondulations et plonge profondément dans l’eau de la piscine. Imaginez maintenant quelqu’un qui fait un flop du ventre pour des appareils à ondes de choc radiales non focalisés. Le flopper frappe l’eau avec une plus grande surface, crée beaucoup d’ondulations et ne pénètre pas profondément dans l’eau. En supposant qu’ils ont sauté de la même hauteur, les deux libèrent la même quantité d’énergie et les deux se sont arrêtés complètement. La majeure partie de l’énergie du plongeur a été épuisée au fond de la piscine. Le bellyflopper a utilisé la majeure partie de son énergie près de la surface de l’eau.

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Essentiellement, les ondes de choc focalisées sont plus utiles pour atteindre les tissus profonds avec des niveaux élevés d’énergie (ex. calculs rénaux profonds dans l’abdomen) tandis que les ondes de choc non focalisées sont utiles pour atteindre les tissus superficiels et ne nécessitent pas d’énormes quantités d’énergie pour obtenir une réponse. Heureusement pour votre médecin du pied, la plupart de ce que nous traitons est relativement superficiel dans le corps. Nous utilisons une machine pneumatique avec une petite pièce à main contenant un projectile. Le projectile percute rapidement la pointe de la pièce à main qui est en contact avec la peau du patient. Cela génère une onde de choc qui traverse les tissus jusqu’à la zone d’intérêt.

Effets des ondes de choc sur nos tissus

Voici où les ondes de choc focalisées et non focalisées diffèrent vraiment. Les ondes de choc concentrées se déplacent à travers les fluides de l’abdomen jusqu’à ce qu’elles se heurtent au calcul rénal dur sur lequel elles étaient concentrées. Essentiellement, les ondes focalisées font osciller la pierre et la fragmenter en morceaux qui peuvent être passés sans douleur1. Au départ, on pensait que la thérapie par ondes de choc causait des microfractures osseuses lorsqu’elle était appliquée à des choses comme les épaules2 calcifiques2 et les fractures3. Bien que cela soit utile pour une explication rapide et superficielle, le processus réel est très différent et explique mieux pourquoi l’onde de choc aide également les blessures des tissus mous (tendons, ligaments, fascia, bourse, etc.).

Au niveau d’une cellule à l’autre, l’onde de choc provoque une force de compression à l’approche de l’onde, une force de traction (traction) à mesure qu’elle s’éloigne, des forces de frottement entre les cellules et des forces de cavitation (formation rapide de bulles suivie d’un effondrement) causées par des conditions de pression changeantes. Tous ces facteurs provoquent une mécanotransduction 4. Ce que signifie ce mot de Scrabble à 29 points, c’est que les forces mécaniques qu’une cellule subit sont ensuite traduites en signaux chimiques qui modifient le comportement et l’interaction des cellules. Un exemple de ceci est lorsque les astronautes reviennent d’un temps prolongé dans l’espace. Dans l’espace, leur densité osseuse diminue car la force de gravité n’a pas été appliquée à leurs os en apesanteur de l’espace. Lorsqu’ils retournent sur Terre, ils doivent faire attention à ne pas surcharger leur corps car ils sont plus sensibles aux fractures de stress jusqu’à ce que leur corps s’adapte aux forces de la gravité terrestre. Peu à peu, leur corps répondra aux forces et la densité osseuse reviendra à la normale. La loi de Google Wolff pour plus d’informations à ce sujet.

En aval du signal mécanique initial, la biochimie prend le relais. Sautez ce paragraphe si vous n’êtes pas enclin à la biochimie, car cela vous fera vous endormir. Dans les tendons, les ondes de choc provoquent une augmentation du facteur de croissance transformant B1 (TGF), ce qui contribue à diminuer la prolifération des tissus fibrotiques en induisant une destruction cellulaire programmée5. Il augmente le facteur de croissance analogue à l’insuline-1 (IGF), ce qui favorise la croissance de nombreuses cellules de notre corps nécessaires à la guérison6. Il augmente l’antigène nucléaire cellulaire proliférant (PCNA) qui est responsable d’aider à recruter des protéines pour la réparation de l’ADN 7. Il favorise la libération d’oxyde nitrique qui aide à favoriser 1) une inflammation contrôlée et 2) stimule la synthèse du TGF et du collagène 8. Il provoque la libération de la lubricine, qui est un composant du liquide synovial qui aide nos tendons à rester lubrifiés 9. Il a été constaté que la thérapie par ondes de choc provoque une réduction de la sensibilité à la substance P, une puissante molécule de signal de douleur dans de nombreux systèmes corporels, au niveau de la moelle épinière, entraînant une réduction de la transmission du signal de douleur (analgésie)10. Dans les os, les ondes de choc stimulent directement les cellules productrices d’os (ostéoblastes) 11. Elles favorisent également le développement d’un PLUS GRAND NOMBRE de cellules productrices d’os à partir des cellules précurseurs 12. De plus, il y a réduction de l’activité des cellules destructrices osseuses (ostéoclastes) en diminuant leurs signaux d’activation 13. Fait important, il y a une libération accrue de nombreux facteurs de croissance (VEGF, eNOS et PCNA) nécessaires à la croissance cellulaire, en particulier liés au flux sanguin dans ces tissus.

Pourquoi la littérature scientifique semble-t-elle parfois en désaccord?

Pour un médicament, la dose fait la différence entre un traitement et un poison. Prenez quelque chose d’aussi commun que l’ibuprofène. Si vous prenez 200 mg, c’est bon pour briser la fièvre. Si vous prenez 600 mg, c’est un bon médicament anti-inflammatoire. Si vous prenez un flacon entier (100 000 mg), cela provoquera des vomissements, une acidose métabolique, une éventuelle insuffisance rénale et un coma. De plus, il existe des médicaments qui interagissent avec l’ibuprofène, comme l’aténolol, un médicament antihypertenseur commun. S’il est utilisé ensemble, l’ibuprofène peut rendre le médicament contre la pression artérielle moins efficace. Nous pourrions même discuter de la fréquence à laquelle quelqu’un devrait prendre de l’ibuprofène, pour quelle durée et pour quelles conditions le médicament est indiqué. Toutes ces choses influent sur l’utilité du médicament.

Considérez maintenant la thérapie par ondes de choc de la même manière. Avant 2005, un anesthésique local était injecté pour réduire la douleur causée par le traitement, mais des études ont montré qu’il rendait les résultats de l’onde de choc moins efficaces 14 (interactions médicamenteuses). De plus, il y avait une littérature mixte sur le nombre de chocs à administrer (dose), la force des chocs (concentration), le moment des doses (fréquence), la voie d’administration (emplacement anatomique vs zone de douleur maximale) et quand s’attendre à des résultats de la dose. Ce qui est encore plus déroutant, certains chercheurs regroupaient des données provenant de plusieurs études et en tiraient des conclusions, même si les protocoles étaient différents. Pour être juste avec eux, ces facteurs de confusion n’étaient pas clairs à l’époque et certains des protocoles les plus efficaces pourraient ne pas encore être complètement aplanis.

Utilisations actuelles de la thérapie par ondes de choc

Actuellement, il existe des protocoles établis pour de nombreuses blessures et pathologies pouvant être traitées par thérapie par ondes de choc. Dans notre bureau, nous l’utilisons régulièrement pour la fasciite plantaire, la tendinite d’Achille, la cicatrisation des fractures, les lésions de la plaque plantaire, les plaies du pied et la sésamoïdite. D’autres indications utiles incluent le syndrome de stress tibial médial (attelles de tibia), les fractures de stress, la tendinite tibiale postérieure, la non-union des fractures et les lésions musculaires aiguës. Il n’est pas particulièrement utile pour les ruptures tendineuses aiguës et l’arthrite. Il est rarement utilisé comme seul traitement dans la plupart des cas.

À quoi s’attendre avec shockwave

Un traitement par ondes de choc prend généralement environ 15 minutes. De temps en temps, une échographie sera effectuée avant de visualiser la zone d’intérêt. Initialement, la zone sera désensibilisée avec quelques chocs d’introduction (~ 500) à un faible niveau d’énergie dirigés vers la zone la plus douloureuse. Le traitement est généralement d’environ 2000 chocs pour chaque zone, à l’exception des plaies. Les chocs doivent être d’un niveau d’énergie suffisamment élevé pour susciter les réponses biochimiques décrites ci-dessus. Il peut parfois être inconfortable, mais est généralement bien toléré par la plupart des patients. La fréquence des traitements par ondes de choc dépend de la condition traitée. Il peut parfois prendre de 6 à 12 semaines pour voir tous les effets des traitements. Les effets secondaires incluent une rougeur possible dans la zone traitée. Nous vous demanderons généralement d’effectuer des thérapies supplémentaires de concert avec des traitements par ondes de choc comme le laminage de la mousse, le glaçage et la physiothérapie. Les patients doivent éviter l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires dans les 2 jours précédant et suivant les traitements par ondes de choc. La plupart des patients ressentent une certaine amélioration de la douleur immédiatement après le traitement. Fait important, la plupart des athlètes peuvent continuer à s’entraîner tout en suivant un traitement de thérapie par ondes de choc!

La plupart des assurances ne couvriront pas le coût des traitements par ondes de choc aux États-Unis, indiquant que « des études supplémentaires avec des populations de patients plus importantes sont nécessaires pour valider les conclusions de cette étude” lorsque les résultats sont bons, critiquant les minuties des paramètres d’une étude particulière les classant comme « de faible qualité”, ou nécessitant des études contrôlées randomisées en double aveugle pour soutenir de nouvelles couvertures. Pour mettre cela en perspective, les preuves scientifiques à l’appui des injections de stéroïdes pour la fasciite plantaire sont de « mauvaise qualité… et comparées à un placebo ou à l’absence de traitement peuvent réduire légèrement la douleur au talon jusqu’à un mois” 15. Pourtant, les injections de stéroïdes sont couvertes par presque toutes les compagnies d’assurance. Effectuer des recherches scientifiques est coûteux, laborieux et logistiquement compliqué. Dans un monde parfait, nous aurions une étude scientifique parfaite pour soutenir tout ce qui est effectué en médecine.

C’est un domaine de la médecine qui m’intéresse exceptionnellement et qui continuera d’être quelque chose que nous offrons à nos patients pour certaines conditions. Tous les médecins de la podiatrie du Massachusetts central sont enthousiastes à l’idée de traiter nos patients avec une thérapie par ondes de choc pour les conditions énumérées ci-dessus. Demandez-nous à ce sujet! Nous sommes également heureux de fournir des articles qui soutiennent les indications pour lesquelles nous utilisons la thérapie par ondes de choc si vous le souhaitez.

Continuez à avancer,

Dr. Saviet

Citations:

1. Lancet 1980 Dec 13;2 (8207): 1265-8. Destruction extracorporelle des calculs rénaux par ondes de choc. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan; 34 (1): 49-53. Effet de la thérapie par ondes de choc extracorporelles sur la tendinose calcarée de l’épaule. Un rapport préliminaire Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Feb; 81 (2): 174-81. Rôle actuel de la thérapie par ondes de choc extracorporelles en chirurgie. Plaisir PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg.2015 Déc; 24 (Pt B): 147-53. L’onde de choc comme outil thérapeutique biologique: De la stimulation mécanique à la récupération et à la guérison, à traversmécanotransduction. d’Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi S
5. Proceedings of the National Academy of Sciences90 (2): 770-774. (1993). « La mutation nulle du facteur de croissance bêta 1 chez la souris provoque une réponse inflammatoire excessive et une mort précoce. ». Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). « Les niveaux circulants d’IGF-1 régulent directement la croissance et la densité osseuses ». Iakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D
7. Cellule 129 (4): 665-79. (18 mai 2007). « PCNA, le maestro de la fourche de réplication. ». Moldovan GL, Pfander B, Jentsch S
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Évaluation de l’analgésie résultant de la thérapie par ondes de choc extracorporelles et de la thérapie par ondes de pression radiales dans les membres des chevaux et des moutons. McClure SR, Sonea IM, Evans RB et coll.
9. Tissu cellulaire res.346 (2) 2011 NOV, 255-262. Expression extracorporelle induite par les ondes de choc de la lubricine dans les tendons et les septa. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 1er mai; 1207:96-101. L’application d’ondes de choc extracorporelles sur le fémur distal des lapins diminue le nombre de neurones immunoréactifs pour la substance P dans les ganglions de la racine dorsale L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 sept. 648-655. L’onde de choc physique médie l’hyperpolarisation membranaire et l’activation du Ras pour l’ostéogenèse dans les cellules stromales de la moelle osseuse humaine. Wang, FS, Wang CJ, Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84(3) 2002 Avr. 457-461. L’onde de choc extracorporelle favorise la croissance et la différenciation des cellules stromales de la moelle osseuse vers les ostéoprogéniteurs associés à l’induction du TGF-bêta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et coll.
13. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 18 Mars; 29 (2): 99-107. Une revue des effets cellulaires et moléculaires de la thérapie par ondes de choc extracorporelles. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 Juil; 23 (4): 931-41. L’application répétitive d’ondes de choc à faible énergie sans anesthésie locale est plus efficace que l’application répétitive d’ondes de choc à faible énergie avec anesthésie locale dans le traitement de la fasciite plantaire chronique. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
15. Base de données Cochrane Syst Rev.2017 11 juin; 6: corticostéroïdes injectés pour traiter la douleur au talon plantaire chez l’adulte. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.