Thérapies de remplacement de la valve mitrale transcathéter

Le remplacement de la valve mitrale transcathéter (MVR) est récemment apparu comme une nouvelle frontière passionnante dans le domaine des interventions structurelles cardiaques. Bien que le remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) soit une option de traitement bien établie pour les patients présentant une sténose aortique calcique sévère symptomatique, l’expérience de la RVM transcathéter reste à un stade précoce. Le développement de cette technologie a posé d’importants défis, notamment la complexité de l’anatomie de la valve mitrale impliquant une forme ovale de la selle, l’appareil sous-valvulaire, l’interaction avec le tractus de sortie ventriculaire gauche (LVOT) et la valve aortique, ainsi que la grande taille des dispositifs MVR transcathéter et de grands cathéters pour l’implantation. À ce stade de développement, tous ces éléments limitent l’approche de livraison à transapical dans la plupart des cas. La grande variété de pathologies mitrales, de la sténose aux multiples mécanismes de régurgitation, ajoute également aux difficultés de conception de la valve. De plus, les patients envisagés pour une RVM transcathéter présentent généralement un risque élevé de comorbidités multiples, notamment une fragilité, une hypertension pulmonaire ou un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche sévère, chacun ayant un impact négatif sur le résultat clinique global. Malgré ces limitations techniques, anatomiques et cliniques, des progrès significatifs ont été réalisés au cours des deux dernières années.

Aperçu de la technologie et des résultats précoces de la RVM transcathéter

Le type de valve cardiaque transcathéter qui convient le mieux à un patient spécifique varie en fonction de la pathologie sous-jacente à traiter.

MVR transcathéter dans des bioprothèses ou des anneaux chirurgicaux ayant échoué

Les patients présentant des bioprothèses ou des anneaux mitraux chirurgicaux ayant échoué ont été traités avec l’utilisation non indiquée sur l’étiquette de dispositifs valvulaires cardiaques transcathéter aortiques standard. Le cadre circulaire préexistant fourni par une bioprothèse chirurgicale et certains anneaux chirurgicaux peuvent être utilisés comme zone d’atterrissage et fournir un ancrage pour un dispositif de valve cardiaque transcathéter aortique extensible ou plus récent. Par conséquent, la technologie de la valve cardiaque transcathéter aortique a été utilisée à cette fin avant le développement de dispositifs valvulaires cardiaques transcathéter dédiés spécialement conçus pour la position mitrale. La valve mitrale transcathéter dans la valve et la valve dans l’anneau ont été réalisées avec succès avec la valve cardiaque transcathéter aortique chez des centaines de patients dans le monde entier. La plupart des données sur les résultats rapportés proviennent de rapports de cas, de séries de cas et du registre VIVID (Valve In Valve International Database).1-5 Les valves cardiaques transcathéter les plus fréquemment utilisées ont été la famille de valves Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Figure 1). L’approche d’accouchement chez la plupart des patients a été transapicale. Bien que l’approche transseptale ait été de plus en plus adoptée, l’accès apical a été utilisé dans 80% des cas dans le registre VIVID.5 Le critère d’évaluation composite de la survie à 30 jours sans régurgitation mitrale modérée ou sévère (MR) ou obstruction cliniquement évidente de la LVOT a été observé chez 88,8% des 349 patients valvulaires et 71% des 88 patients valvulaires dans l’anneau évalués rétrospectivement dans le registre VIVID. L’essai MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) est un essai multicentrique prospectif approuvé par l’administration des aliments et des médicaments et parrainé par un médecin évaluant l’innocuité et la faisabilité de la MVR transcathéter avec la valve Edwards SAPIEN 3 chez trois populations de patients: valves natives avec calcification annulaire mitrale sévère (MAC), anneaux chirurgicaux défaillants et bioprothèse chirurgicale défaillante.6 L’approche transseptale transveneuse est la méthode de livraison de choix dans cet essai et est utilisée avec succès. L’inscription est en cours, et il est prévu que cet essai fournira des informations importantes sur l’innocuité et les résultats du transcathéter transseptal MVR. Le tableau 1 résume les essais cliniques du RVM transcathéter qui recrutaient des patients au moment de la publication de la présente revue. Ces essais sont en phase de faisabilité pour le moment et ne sont pas randomisés.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

MVR transcathéter dans les valves mitrales natives

L’implantation d’une valvule cardiaque transcathéter dans une valvule mitrale native est nettement plus difficile que les procédures de valvule mitrale et de valvule dans l’anneau là où il y a un échafaudage, l’opérateur peut utiliser comme zone d’atterrissage pour ancrer la nouvelle prothèse. Un problème majeur pour le MVR transcathéter dans les valves mitrales natives est l’obstruction LVOT de la saillie du dispositif dans le LVOT et / ou le déplacement de la foliole mitrale antérieure. Lors de la RVM chirurgicale, la foliole de la valve mitrale antérieure est souvent retirée pour atténuer l’obstruction de la LVOT. Le type de conception de la valve mitrale transcathéter dépend de la pathologie. Chez les patients atteints de RM, de nouvelles valves à cadre de nitinol auto-expansibles avec un système d’ancrage sont utilisées et développées. En revanche, pour une sténose mitrale calcique sévère, des valves extensibles par ballonnet, principalement une valve cardiaque transcathéter aortique, sont utilisées.

Régurgitation mitrale

Plusieurs valves cardiaques transcathétriques conçues pour traiter la RM sont en cours de développement. La plupart d’entre eux en sont aux premières phases d’évaluation avec des résultats techniques et cliniques mixtes. Quelques-uns d’entre eux ont été acquis par de plus grandes entreprises et sont déjà en cours d’évaluation dans des essais cliniques de faisabilité précoces.

La valve mitrale transcathéter CardiAQ-Edwards™ (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), a été la première valve cardiaque transcathéter implantée par voie percutanée dans une valve mitrale native chez l’homme.7 La première génération était constituée de péricarde porcin monté sur un stent auto-extensible en nitinol (figure 1). La deuxième génération du CardiAQ peut être délivrée par approche transapicale ou transfémorale transseptale. Treize patients ont été traités par compassion: un avec la première génération et les 12 autres avec le dispositif de deuxième génération. Le succès technique, défini comme la distribution réussie des vannes, le déploiement des vannes et la récupération du système de distribution, a été atteint dans 92% des cas. Il y a eu deux décès liés à l’intervention: l’un dû à une interaction avec la valve aortique mécanique préexistante et l’autre dû à un malpositionnement secondaire à une calcification sous-foliaire.8 L’étude de REDRESSEMENT a été lancée (tableau 1).

La valve cardiaque transcathéter Intrepid™ de Medtronic (Medtronic; Minneapolis, MN) possède un stent externe auto-extensible en nitinol, qui assure la fixation et l’étanchéité, et un stent interne circulaire, qui abrite une valve péricarde bovine à trois folioles de 27 mm avec une surface d’orifice efficace de 2,4 cm2 (figure 1). La valve est implantée via un accès transapical; une approche de délivrance transseptale est en cours de développement. Trente-huit patients ont été traités dans une étude pilote. La valve a été déployée avec succès chez 35 patients et il y a eu 4 décès liés à la procédure. La gravité de la RM a été réduite à 1 (+) sur 3 et à 0 sur 32 patients, ce qui a entraîné une amélioration des symptômes de 1 classe fonctionnelle ou plus chez 21 des 25 patients avec des données de suivi clinique disponibles.9 Un essai clinique a été lancé (tableau 1).

Le système de valve mitrale Tendyne ™ (Tendyne Holdings, LLC, une filiale d’Abbott Vascular, Roseville, MN) a une conception à double cadre en nitinol auto-expansible. Le cadre interne du stent est circulaire et supporte une valve péricardique porcine à trois folioles avec une zone d’orifice efficace de 3,2 cm2. Le cadre de stent externe a une forme en D pour se conformer à la forme de l’anneau de la valve mitrale. L’endoprothèse externe a un brassard en poly-téréphtalate pour l’étanchéité dans l’anneau. Son mécanisme d’ancrage est une attache apicale (Figure 1). La vanne est délivrée par une approche transapicale à travers une gaine 34 Fr. Les résultats des 30 premiers patients traités dans le cadre de l’essai mondial de faisabilité ont récemment été publiés. La valve a été implantée avec succès chez 28 patients (93,3%). La MR résiduelle était de grade 1 chez 1 patient et de 0 chez les 27 patients restants. Malgré une population de patients à haut risque avec un score de risque de mortalité de la Society of Thoracic Surgeons de 7,3%, il n’y a eu aucun décès cardiaque, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde à 30 jours. Il y a eu 1 décès non cardiaque au 13e jour postopératoire dû à une pneumonie contractée à l’hôpital.10 L’étude clinique élargie du Système Valvulaire mitral Tendyne est en cours (Tableau 1).

Figure 1

Sténose mitrale calcique

Les patients atteints de sténose mitrale calcique sévère qui ne sont pas candidats à une chirurgie valvulaire mitrale standard en raison d’un risque chirurgical ont été traités avec succès par la RVM transcathéter avec l’utilisation compassionnelle de dispositifs valvulaires cardiaques transcathéter aortiques. La plupart de ces patients ont été traités avec des valves extensibles à ballonnet. Dernièrement, de nouveaux dispositifs de valve cardiaque transcathéter aortique tels que la valve de bord de LOTUS (Boston Scientific; Marlborough, MA) et Direct Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) ont été utilisés avec succès pour traiter les patients atteints de MAC sévère. Cependant, cette expérience est limitée à quelques rapports de cas pour le moment, 11, 12 et la vanne à débit direct n’est plus disponible. Le registre mondial TMVR in MAC a été créé pour collecter des données sur les résultats de procédures similaires effectuées dans le monde entier afin de mieux comprendre son innocuité et son efficacité dans une population de patients plus importante. Les résultats des 64 premiers patients ont été récemment publiés. L’approche transapicale a été utilisée chez 45,3% des patients, transseptale chez 40,6% et transauriculaire chez 14,1%. Le succès technique selon les critères du Consortium de recherche académique sur la Valve mitrale a été atteint chez 46 des 64 patients (72%), principalement limité par la nécessité d’une deuxième valve cardiaque transcathéter chez 11 (17,2%). À la fin de l’intervention, le gradient MV moyen était de 4 ± 2,2 mmHg, la surface de l’orifice MV était de 2,2 ± 0,95 cm2 et la régurgitation paravalvulaire était légère ou absente chez tous les patients. Six patients (9,3%) présentaient une obstruction sévère du LVOT avec un compromis hémodynamique après le déploiement de la valve. La mortalité à 30 jours était de 29,7% (cardiovasculaire dans 12,5% et non cardiaque dans 17,2%).13 Les résultats se sont améliorés à mesure que l’expérience augmentait avec un plus grand nombre de patients traités. Une analyse ultérieure de 104 patients a évalué les résultats par rapport à l’expérience, divisant les patients en tertiles dans l’ordre chronologique en fonction de la date de la procédure. La plupart des complications sont survenues dans le premier tiers des patients. Le succès technique dans le premier tertile était de 62,5%, s’est amélioré à 84,4% dans le deuxième tiers et était de 80% dans le troisième tertile. La mortalité sur trente jours était de 37,5% dans le premier tertile et a diminué à 21,9% dans le deuxième tertile et à 15% dans le dernier tertile. À 30 jours, 29 des 37 patients (78%) avec des données de suivi clinique de 30 jours étaient dans la classe I ou II de la NYHA. 14 L’essai MITRAL évalue de manière prospective l’innocuité et la faisabilité du SAPIEN XT d’Edwards et du SAPIEN 3 chez des patients atteints de maladie mitrale native sévère avec MAC sévère qui ne sont pas candidats à la RVM chirurgicale standard. L’inscription a commencé en février 2015 et se poursuit actuellement dans 10 sites participants.6

Comment les Patients Sont-ils évalués pour la Réparation ou le Remplacement de la Valve Mitrale Transcathéter?

Les patients présentant une maladie valvulaire mitrale sévère symptomatique qui ne sont pas candidats à une chirurgie valvulaire mitrale ouverte standard peuvent être candidats à une réparation valvulaire mitrale transcathéter ou à une RVM transcathéter dans le cadre d’un essai clinique. À ce stade précoce du développement du transcathéter MVR, l’innocuité et l’efficacité du transcathéter MVR restent incertaines. En revanche, la réparation de la valve mitrale transcathéter avec MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) s’est avérée apporter une amélioration similaire des symptômes et de la survie par rapport à la chirurgie malgré des taux plus élevés de MR résiduel.15 Par conséquent, avec des données MVR transcathéter limitées au moment de la publication de cette revue, la réparation de la valve mitrale transcathéter avec MitraClip devrait être le premier choix pour les patients présentant une anatomie favorable et répondant aux indications cliniques selon les directives. La pathologie sous-jacente joue un rôle lors du choix de la réparation par transcathéter par rapport au remplacement, car la réparation avec MitraClip n’est approuvée que pour la MR primaire aux États-Unis. Le rôle de la réparation de la valve mitrale transcathéter chez les patients atteints de RM secondaire est en cours d’évaluation dans le cadre de l’étude COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation). Par conséquent, les patients atteints de MR secondaire ayant une anatomie favorable à MitraClip doivent être envisagés pour participer à l’essai COAPT. Les patients atteints de MR secondaire dont l’anatomie est défavorable à la réparation de la valve mitrale par MitraClip pourraient être envisagés pour participer à un essai clinique de MVR transcathéter.

Une fois que les patients ont été évalués par une équipe cardiaque structurelle et ont été considérés comme de mauvais candidats chirurgicaux et de mauvais candidats à la réparation de la valve mitrale transcathéter, une tomodensitométrie cardiaque est obtenue pour une évaluation minutieuse de la taille de l’anneau de la valve mitrale, de la présence de MAC, de la modélisation de l’implant valvulaire et de l’estimation du risque d’obstruction LVOT induite par le MVR transcathéter. Les patients présentant une sténose mitrale calcique sévère ou une régurgitation avec une MAC sévère doivent être envisagés pour être inclus dans l’essai MITRAL ou dans un autre essai lorsqu’il est disponible. Les patients atteints de MR sans MAC peuvent être envisagés pour participer à l’un des essais cliniques évaluant les dispositifs valvulaires cardiaques transcathéter conçus pour la position mitrale.

Prochaines étapes

Une prochaine étape importante pour les cliniciens est d’envisager d’orienter les patients vers des essais cliniques de RVM transcathéter. Il n’existe pas encore de dispositifs mitraux dédiés suffisamment développés ou approuvés pour une utilisation pratique partout dans le monde. Le développement du MVR transcathéter sera plus difficile que le TAVR et ne réussira que si nous soutenons les essais cliniques.

Conclusions

Le transcathéter MVR est en train de devenir une alternative pour les patients atteints d’une maladie valvulaire mitrale sévère qui sont de mauvais candidats ou présentent un risque accru de chirurgie valvulaire mitrale conventionnelle. Ce domaine en est à un stade précoce et les progrès seront nettement plus lents que le développement du TAVR en raison de la complexité de l’anatomie et de la pathologie de la valve mitrale. Nous avons tiré d’importantes leçons de cette première expérience. Des défis importants existent avec la technologie actuellement disponible. Des conceptions et des méthodes de distribution améliorées et moins encombrantes peuvent améliorer le succès technique. Une meilleure compréhension du type d’anticoagulation nécessaire pour la MVR transcathéter commence tout juste à se développer. L’optimisation du processus de sélection du patient à l’aide d’outils d’imagerie multimodale pour mesurer avec précision la taille de l’anneau et évaluer le risque d’obstruction LVOT est essentielle pour minimiser les complications.

1. Cheung A, Webb JG, Barbanti M, et al. expérience de 5 ans avec l’implantation valvulaire mitrale transapicale transcathéter pour le dysfonctionnement valvulaire bioprothétique. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1759-66.
2. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Implantation transfémorale de valves cardiaques transcathéter après détérioration de la bioprothèse mitrale ou d’une annuloplastie antérieure de l’anneau. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8:83-91.
3. Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Implantation de Valves Transcathétérales Transvéneuses Percutanées dans des Valves Mitrales Bioprothétiques Défaillantes, une Annuloplastie Annulaire et une Calcification Annulaire Mitrale Sévère. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:1161-74.
4. Dvir D, Webb J, Schäfer U, et al. TCT-797 Implantations De Valve Mitrale Transcathéter dans La Valve / Valve dans l’Anneau Pour Valves Post-Chirurgicales Dégénératives: Résultats Du Registre Global Valve-in-Valve. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
5. Dvir D. Implantations de Valve Mitrale Transcathéter et de Valve dans l’anneau. Données présentées à Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016.
6. Guerrero M. Implantation mitrale de vaLves transcathétriques (MITRALES) (site web de ClinicalTrials). 2016. Disponible à l’adresse suivante : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. Consulté le 29 mars 2017.
7. Søndergaard L, De Backer O, Franzen OW, et al. Premier Cas humain d’Implantation de Valvule Mitrale CardiAQ Transfémorale. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002135.
8. Ussia G. CardiAQ-Edwards: Mises à jour de la conception et des essais cliniques. Données présentées à Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016.
9. Reardon M. Remplacement de la valve mitrale Transcathéter par le système Medtronic Intrepid. Données présentées lors de la réunion Tech-Con STS/AATS 2017.
10. Muller DW, Farivar RS, Jansz P, et al. Remplacement De La Valve Mitrale Transcathéter chez Les Patients Présentant Une Régurgitation Mitrale Symptomatique: Un Essai De Faisabilité Mondial. Je suis Coll Cardiol 2017; 69:381-91.
11. Mellert F, Sinning JM, Werner N, et al. Remplacement de la valve mitrale transapicale pour la première fois chez l’homme à l’aide de la prothèse valvulaire aortique Direct Flow Medical®. Cœur Eur J 2015; 36: 2119.
12. Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Premier cas rapporté d’implantation de valve mitrale transcathéter dans une calcification annulaire mitrale avec une valve entièrement repositionnable et auto-expansible. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.
13. Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Remplacement de La Valve Mitrale Transcathéter dans la Maladie de La Valve Mitrale Native Avec Calcification Annulaire Mitrale Sévère: Résultats Du Premier Registre Global Multicentrique. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:1361-71.
14. Guerrero M. Transcatheter Mitral Valvula Replacement in Native Mitral Valvula Disease with Severe Mitral Annular Cacification. Données présentées à l’EuroPCR 2016.
15. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. Comparaison randomisée de la Réparation Percutanée et de la Chirurgie pour la Régurgitation mitrale: Résultats sur 5 ans de l’EVEREST II.J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2844-54.

Sujets cliniques: Chirurgie Cardiaque, Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies, Angiographie et Intervention Cardiovasculaires Invasives, Imagerie Non Invasive, Hypertension Pulmonaire et Thromboembolie Veineuse, Cardiopathie Valvulaire, Chirurgie Aortique, Chirurgie Cardiaque et Insuffisance Cardiaque, Chirurgie Cardiaque et MHV, Insuffisance Cardiaque Aiguë, Hypertension Pulmonaire, Interventions et Imagerie, Interventions et Cardiopathie Structurelle, Régurgitation Mitrale

Mots clés: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

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