Traitement de la Déformation Post-chirurgicale de la Cicatrice du Cuir Chevelu À l’aide d’une Greffe de Cheveux en Unité folliculaire

Résumé

Contexte. Bien qu’une alopécie cicatricielle stable (SCA) secondaire à des événements chirurgicaux du cuir chevelu puisse affecter le statut psychosocial des patients, la transplantation de cheveux sur un tissu cicatriciel post-chirurgical du cuir chevelu est difficile en raison de la rigidité des tissus et d’une mauvaise circulation sanguine. Objectif. Contrairement aux traitements chirurgicaux traditionnels, tels que l’excision, le lambeau local et l’expansion tissulaire, la greffe de cheveux en unité folliculaire (FU) offre des résultats esthétiques dans le traitement de l’ACS induite post-chirurgicale. Matériaux et méthodes. Cette étude a inclus 15 patients atteints de SCA du cuir chevelu en raison de cicatrices post-chirurgicales. Les patients ont subi une seule séance de greffe de cheveux d’environ 35 unités / cm2 de densité. Le taux de survie du greffon a été évalué 12 mois après l’intervention. L’Échelle d’évaluation des cicatrices des Patients et des observateurs (POSAS) a été utilisée pour analyser la satisfaction préopératoire et postopératoire. Résultat. La greffe de cheveux FUE avait un taux de survie moyen de 80,67% (entre 70 et 90%). La satisfaction du patient et de l’observateur s’est considérablement améliorée après la procédure; les scores POSAS étaient de 24,47 (plage 16-38) en préopératoire et de 11,60 (plage 7-18) en postopératoire. Conclusion. La greffe de cheveux FU pourrait être une méthode efficace pour gérer le tissu cicatriciel sur le cuir chevelu et offre plusieurs avantages, notamment un taux de survie élevé à la transplantation et des résultats postopératoires satisfaisants.

1. Introduction

Parce que les cheveux jouent un rôle important dans la santé sociale et psychologique d’un individu, le maintien et la prévention de la perte de cheveux sont des préoccupations majeures des individus de différents âges et sexes. En raison de l’intérêt croissant et de la demande pour les procédures cosmétiques, la gamme a été élargie de la calvitie masculine à différents types d’alopécie, tels que la correction de la racine des cheveux chez les femmes et les greffes de cheveux latéraux.

Selon Unger, les lésions glabres secondaires à des événements traumatiques (par exemple, brûlures, radiations, chirurgies antérieures et lésions de traction) qui peuvent provoquer des cicatrices permanentes dans une région pileuse sont spécifiquement appelées « alopécie cicatricielle stable (SCA)”. En raison de la popularité générale des chirurgies esthétiques faciales, telles que les liftings du front, les implants frontaux et les greffes de graisse, et du nombre croissant de complications impliquant des cicatrices du cuir chevelu à la suite de ces opérations, il existe une demande accrue pour le traitement de l’alopécie post-chirurgicale.

Pour les alopécies non cicatrisantes les plus courantes, telles que l’alopécie androgénétique ou l’alopécie areata, plusieurs traitements médicaux efficaces ont été développés, tels que le finastéride oral et le minoxidil topique. Des options de traitement chirurgical existent également, y compris l’expansion des tissus, la chirurgie des lambeaux et la greffe de cheveux; toutes ces procédures sont largement effectuées avec des résultats réussis.

Cependant, de nombreux chirurgiens ont trouvé le traitement chirurgical de l’alopécie cicatricielle traumatique ou post-chirurgicale difficile en raison de la raideur des tissus, d’une possible mauvaise circulation sanguine et d’une infection. En conséquence, la méthode d’excision et de fermeture directe est préférée à la greffe de cheveux en tant que modalité chirurgicale primaire pour corriger les petites lésions d’alopécie. Cependant, la méthode excisionnelle laisse souvent de larges cicatrices qui s’élargissent davantage en raison de la tension secondaire.

Le traitement chirurgical de la déformation post-chirurgicale de la cicatrice est rarement effectué et a été ignoré. Cependant, le traitement de même de petites zones glabres de SCA post-chirurgicale ne peut être ignoré car ces zones peuvent devenir des sources d’aliénation psychosociale et d’insatisfaction. Nous présentons une méthode chirurgicale efficace pour gérer les petites zones SCA postopératoires à l’aide d’une greffe de cheveux en unités folliculaires (FU), et présentons une série de cas avec des résultats esthétiques.

2. Matériaux et méthodes

De décembre 2013 à août 2016, 15 patients atteints de SCA postopératoire ont été inclus dans l’étude. Tous les patients présentaient des lésions glabres induites par une cicatrice sur leur cuir chevelu causées par diverses opérations, notamment l’insertion d’un implant frontal (n= 2), le lifting de l’endotine (implant bioabsorbable frontal Endotine™, Esthétique MicroAire, Charlottesville, Virginie, États-Unis) (n= 2), les sites donneurs de greffe de cheveux antérieurs (n= 5), la réduction du front (n= 1), la greffe de graisse (n = 1), l’excision du naevus (n= 1) et les neurochirurgies (n= 3). Les unités folliculaires ont été prélevées dans la région occipitale par excision en bande (n = 4) ou technique d’extraction d’unités folliculaires (FUE) (n = 11) à l’aide d’un dispositif de perforation électronique (Folligraft®, LeadM Corp., Séoul, République de Corée) et placées sur le site receveur au niveau du cuir chevelu à l’aide d’un implant capillaire (Choi Implanter, LeadM Corp., Séoul, République de Corée). La zone cicatricielle affectée sur le cuir chevelu a été calculée en traçant la lésion sur du papier transparent gradué au millimètre. Étant donné que la densité de FU souhaitée du site destinataire était d’environ 35 unités / cm2, nous avons pu déterminer le nombre approximatif de FU à récolter en multipliant la surface réceptrice calculée par la densité souhaitée (35 FU / cm2).

Aucune intervention supplémentaire n’a été effectuée après les opérations de transplantation, et tous les patients ont terminé leur traitement en une seule séance d’intervention. Des antibiotiques oraux ont été administrés pendant 3 jours postopératoires et aucun pansement occlusif n’a été nécessaire, sauf une compression immédiate du site receveur et du site donneur pendant 30 minutes maximum. Les patients ont pu se laver les cheveux 24 heures après la procédure.

Les patients devaient se rendre à la clinique 12 mois après les opérations afin de déterminer le taux de survie du greffon. L’Échelle d’évaluation des cicatrices des patients et des Observateurs (POSAS), un outil d’évaluation des cicatrices prometteur impliquant à la fois le point de vue de l’observateur et du patient, a été appliquée pour que chaque patient évalue objectivement sa satisfaction. Toutes les procédures de la présente étude ont été effectuées conformément à la Déclaration d’Helsinki et l’approbation a été accordée par le Conseil d’examen institutionnel du Centre médical Boramae de l’Université nationale de Séoul (IRB n ° 10-2018-6).

2.1. Intervention chirurgicale

Tout d’abord, les sites donneur et receveur ont été anesthésiés par un bloc régional impliquant les nerfs supraorbital, supratrochléaire et occipital avec un mélange de lidocaïne à 2% et d’épinéphrine 1:1000. Suite à un blocage nerveux, solution d’Abbasi comprenant 100 ml de solution saline normale à 0,9%, 5,0 ml de lidocaïne à 2%, 1 ml de 1:1 000 épinéphrine et 1,0 ml de triamcinolone à 40 mg / ml ont été infiltrés dans l’ensemble des sites donneurs et receveurs.

Dans les cas de plus de 500 UF, nous avons procédé à une excision en bandelettes du cuir chevelu occipital (2 à 3 cm de large et 13 à 20 cm de long) et avons extrait le UF pour la transplantation. Si un petit nombre de moins de 500 UF était nécessaire, nous avons extrait des UF individuelles à l’aide d’un poinçon circulaire électronique avec une pointe émoussée et un diamètre de 0,8 mm. La pointe émoussée de l’instrument réduisait les dommages aux follicules et les petits trous créés par le poinçon guérissaient en quelques jours par une cicatrisation secondaire. Les UF extraites ont été manipulées doucement et maintenues humides dans une solution saline normale à 0,9% comme solution de rétention jusqu’à ce qu’elles soient transplantées. Les UF ont été triées en fonction du nombre de poils et de leur épaisseur de manière à pouvoir être greffées sélectivement sur des zones appropriées du cuir chevelu. Les greffons FU ont été transplantés à l’aide d’un implanteur manuel d’une densité moyenne de 35 unités/cm2.

2.2. Échelle d’évaluation des cicatrices des patients et des observateurs (POSAS)

Le POSAS a été utilisé comme outil d’évaluation objective pour analyser la satisfaction concernant les cicatrices. Il se compose de deux échelles numériques: l’Échelle d’Évaluation des Cicatrices des Observateurs (OSAS) et l’Échelle d’Évaluation des Cicatrices des Patients (PSAS). L’OSAS comprend six domaines (vascularisation, pigmentation, épaisseur, relief, souplesse et surface), chacun étant évalué numériquement sur une échelle de 10 points allant de 1 (peau normale) à 10 (le pire résultat de cicatrice). Les PSAS comprennent la douleur, le prurit, la couleur, l’épaisseur, la rugosité de surface et la souplesse, qui sont également notés à l’aide de l’échelle de 10 points. La combinaison des parties patient et observateur de la balance permet une évaluation plus complète.

Nous avons utilisé le test de rang signé de Wilcoxon pour comparer les scores POSAS préopératoires et postopératoires, et les valeurs de p inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Les résultats statistiques ont été calculés à l’aide du logiciel IBM SPSS, version 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

3. Résultats

Au total, 15 patients, dont 10 hommes et 5 femmes âgés en moyenne de 28,53 ans (entre 16 et 42 ans), ont été réévalués 12 mois après une séance d’intervention (tableau 1). La zone chauve affectée était de 16,71 cm2 (plage de 1,20 à 130,00 cm2). Une moyenne de 584.93 UF (plage de 42 à 4 550 UF) ont été transplantées avec un effet de camouflage des cicatrices esthétiquement acceptable, et le taux de survie moyen était de 80,67% (plage de 70 à 90%). Les 15 patients n’ont subi qu’une seule séance d’intervention et la durée de la chirurgie était en moyenne de 1,80 heure (plage de 0,5 à 5,5 heures). La zone donneuse présentait des cicatrices négligeables dans tous les cas. Aucune complication significative, telle qu’une nécrose, une infection, un hématome ou un engourdissement, n’a été observée chez les 15 patients.

Comme le montre le tableau 2, une amélioration remarquable a été observée après l’intervention en termes de satisfaction des patients et des observateurs. Les PSA ont diminué de 13,47 (plage de 9 à 20) à 6,60 (plage de 4 à 10) et les SAOS ont diminué de 11,00 (plage de 7 à 18) à 5,00 (plage de 3 à 8) après la procédure. Les POSA postopératoires totaux ont montré une diminution significative, avec un score préopératoire de 24,47 (plage de 16 à 38) et un score postopératoire de 11,60 (plage de 7 à 18), selon le test de rang signé de Wilcoxon (p = 0,001).

3.1. Cas 1

Une patiente de 19 ans avait subi une greffe de graisse chirurgicale sur le front avec séquelle post-chirurgicale d’une lésion glabre nécrotique d’environ 130 cm2 de surface, de forme triangulaire, qui était restée plus d’un an dans la région frontotemporale droite de son cuir chevelu (figure 1). Au total, 4 550 UF ont été prélevés sur le cuir chevelu occipital par la méthode d’excision par bandelette et transplantés à une densité d’environ 35 UF/cm2. Le patient a subi une seule séance chirurgicale qui a duré 5,5 heures. Au suivi de douze mois, le taux de survie du greffon était de 75%. Les POSAS préopératoires étaient de 20 pour l’échelle du patient et de 18 pour l’échelle de l’observateur; les scores postopératoires étaient de 8 et 7 pour les échelles du patient et de l’observateur, respectivement.

Figure 1

Une patiente de 19 ans, qui avait une nécrose cutanée après avoir subi une greffe de graisse sur le front 1 an auparavant, présentait une lésion glabre triangulaire post-chirurgicale d’environ 130 cm2 sur la zone frontotemporale droite (à gauche). Au total, 4 550 UF ont été extraites et transplantées par la méthode d’excision par bandelette de cuir chevelu, et le taux de survie du greffon était de 75% lors de la visite de suivi de 12 mois (à droite).

3.2. Cas 2

Deux ans auparavant, une patiente de 42 ans avait subi un lifting frontal à l’aide d’une fixation par endotine (implant bioabsorbable frontal Endotine™, Esthétique MicroAire, Charlottesville, Virginie, États-Unis), ce qui a entraîné une nécrose cutanée sur son cuir chevelu frontotemporal gauche (Figure 2). La zone touchée était ronde et d’une superficie de 2 x 3 cm2, et 210 UF prélevées sur le cuir chevelu occipital par la méthode FUE ont été transplantées dans la lésion à une densité de 35 UF / cm2. L’opération a duré 1,3 heure et une seule séance a été nécessaire. La survie du greffon au suivi de 12 mois était de 80%. Les POSAS préopératoires de l’échelle du patient étaient de 12 et celle de l’échelle de l’observateur était de 9; les POSAS postopératoires étaient de l’échelle du patient était de 5 et celle de l’échelle de l’observateur était de 3.

Figure 2

Une patiente de 42 ans avait une cicatrice ronde sans poils post-chirurgicale de 2 x 3 cm2 sur son cuir chevelu frontotemporal gauche due à une nécrose cutanée après avoir subi un lifting frontal endotine deux ans auparavant (à gauche). Elle a subi une greffe de cheveux de 210 FUs par la méthode FUE (Milieu). Après 12 mois, le taux de survie était de 85% (à droite).

3.3. Cas 3

Une femme de 33 ans avait une lésion d’environ 7 x 1 cm2 consistant en une cicatrice linéaire post-chirurgicale sur son cuir chevelu frontal due à l’insertion d’un implant frontal trois ans plus tôt (figure 3). Au total, 245 UF ont été prélevées sur le cuir chevelu occipital à l’aide de la méthode FUE et transplantées dans la lésion. La durée de l’opération était de 1,5 heure et la transplantation a été réalisée à une densité de 35 FUs / cm2. Elle n’a subi qu’une seule séance de procédure et a atteint un taux de survie de 85% au suivi de 12 mois. Les scores POSAS préopératoires étaient de 14 pour l’échelle du patient et de 13 pour l’échelle de l’observateur; les scores POSAS postopératoires étaient de 6 pour l’échelle du patient et de 4 pour l’échelle de l’observateur.

Figure 3

Une patiente de 33 ans, qui avait subi l’insertion d’un implant frontal trois ans auparavant, présentait une cicatrice glabre linéaire post-chirurgicale de 7 x 1 cm2 sur le cuir chevelu frontal (à gauche). Un total de 245 UF ont été transplantées par la méthode FUE (Milieu), et lors de sa visite de suivi de 12 mois, le taux de survie du greffon était d’environ 85% (à droite).

3.4. Cas 4

Un patient de sexe masculin de 28 ans au front large avait subi une chirurgie de réduction du front un an auparavant, qui a entraîné une cicatrice glabre linéaire post-chirurgicale d’environ 20 x 1 cm2 près de la racine des cheveux (figure 4). Un total de 700 UF ont été prélevés sur le cuir chevelu occipital par la méthode FUE et transplantés dans la lésion à une densité de 35 UF / cm2. L’opération a duré 2.5 heures, et une seule séance était nécessaire. Lors de sa visite de suivi de 12 mois, le taux de survie du greffon était d’environ 80% et les POSA étaient passés de 10 sur l’échelle du patient et de 8 sur l’échelle de l’observateur en préopératoire à 6 et 4, respectivement, lors de l’évaluation postopératoire. Au lieu d’effectuer une chirurgie de réduction du front, qui entraîne une cicatrice de la ligne d’incision comme complication secondaire, la greffe de cheveux peut être utilisée comme traitement primaire pour camoufler un front large.

Figure 4

Un patient de sexe masculin de 28 ans a eu des complications d’une cicatrice de la ligne d’incision près de la ligne de ses cheveux impliquant une zone de 20 x 1 cm2 (flèche noire) après avoir subi une chirurgie de réduction du front un an auparavant (à gauche). Au total, 700 UF prélevées sur le cuir chevelu occipital ont été transplantées sur la lésion d’alopécie post-chirurgicale (moyenne). Le taux de survie final du greffon au suivi de 12 mois était de 80 % (à droite).

4. Discussion

L’alopécie cicatricielle englobe un spectre diversifié de troubles caractérisés par la destruction permanente des follicules pileux et leur remplacement par des voies fibreuses. Unger et coll. défini deux catégories d’alopécie cicatricielle: stable et instable. L’alopécie cicatricielle instable est la conséquence de troubles dermatologiques progressifs qui peuvent se reproduire par intermittence au fil du temps, tels que le lichen planopilaire et le lupus érythémateux discoïde. En revanche, les SCA surviennent à la suite d’événements traumatiques, tels que des chirurgies antérieures, des brûlures, des radiations et des lésions de traction, qui peuvent provoquer des cicatrices permanentes dans les régions pileuses.

Notre étude s’est concentrée sur l’ACS induite chirurgicalement. Les méthodes de traitement chirurgical traditionnelles pour de telles lésions comprennent l’excision, le lambeau local et l’expansion tissulaire, ce qui peut entraîner des cicatrices supplémentaires, une direction de croissance défavorable des cheveux et des compromis du réseau vasculaire. Certains rapports ont décrit des cas réussis de camouflage de l’alopécie cicatricielle post-chirurgicale avec greffe de cheveux.

Depuis l’introduction de la première greffe de cheveux par un dermatologue japonais, Sasagawa, en 1930, les techniques de greffe de cheveux se sont encore développées. En 2002, la technique FUE a été introduite par Rassman et Bernstein comme méthode alternative pour récolter des bandes de cuir chevelu de la région occipitale avec l’avantage de ne pas avoir besoin de sutures et de ne pas avoir de cicatrice linéaire. Cependant, cette méthode peut toujours causer des problèmes, tels qu’une zone de donneur plus large, des cicatrices ponctuelles et une transection des follicules si elle est effectuée par un chirurgien non qualifié. Par conséquent, des précautions doivent être prises pour réduire ces effets secondaires.

Le concept d’implantation de follicules pileux n’a pas été largement accepté comme traitement primaire de l’alopécie post-chirurgicale avec la présomption que le taux de survie du greffon serait faible en raison d’une vascularisation limitée, d’une rigidité tissulaire, d’un amincissement de la peau et d’une infection possible au site receveur. Inversement, certaines études antérieures ont montré qu’en raison de la petite taille et du faible besoin métabolique du FUs, les greffes de cheveux peuvent bien pousser dans le tissu cicatriciel. Selon Shao, la greffe de cheveux chez 37 patients atteints d’alopécie cicatricielle présentant des cicatrices traumatiques a entraîné un taux de survie de 78% en moyenne sur 13 mois de suivi. De plus, Jung a montré que, parmi les 18 patients ayant subi une greffe de follicule pileux sur un tissu cicatriciel post-traumatique, 15 présentaient plus de 75% de survie du greffon lors de la visite de suivi de 6 mois.

Dans notre étude clinique, le taux de survie des greffes de FU variait de 70 à 90%, avec une moyenne de 80,67%. Dans notre étude clinique, le taux de survie des transplantations FU variait de 70 à 90% avec une moyenne de 80.67%. Ce taux est inférieur au taux de survie moyen de 90% dans les cuirs chevelus normaux de notre expérience précédente et des études précédentes. De plus, dans certains cas, les taux de survie sont restés aussi bas que 70%, ce qui est beaucoup plus bas que la moyenne des cuirs chevelus normaux. Cependant, la survie moyenne de 80% est toujours significative car ce taux est beaucoup plus élevé que nos attentes et les résultats postopératoires ont été esthétiquement agréables pour les patients et les observateurs.

La satisfaction globale des patients était également très élevée, non seulement parce que les résultats de la transplantation étaient agréables sur le plan anesthésique, mais aussi parce qu’il n’existait aucun potentiel de développement d’ischémie des lambeaux ou d’exposition à des expanseurs tissulaires, ce qui aurait pu se produire avec des méthodes chirurgicales traditionnelles, telles que l’excision des cicatrices, l’expansion des tissus et les lambeaux locaux. De plus, il n’y avait pas besoin d’anesthésie générale ou de soins d’admission car la procédure ne durait que 1,80 heure en moyenne et ne nécessitait aucun soin postopératoire spécifique. Tous les patients ont été traités dans une clinique ambulatoire avec un temps de récupération minimal. Aucun pansement de petites greffes n’était nécessaire. Seule une compression immédiate de moins de 30 minutes a été effectuée sur les sites du receveur et du donneur. Les patients ont pu se laver les cheveux un jour après l’intervention et continuer leur vie quotidienne.

La densité approximative de la greffe de cheveux dans cette étude était de 35 FUs / cm2, ce qui a été déterminé par les expériences antérieures du praticien. Bien que des débats soient en cours, il est largement admis que la transplantation de plus de 35 FUs / cm2 sur un tissu normal peut induire une mauvaise croissance du greffon et même une nécrose cutanée en fonction de la vascularisation du site receveur. Dans les tissus cicatriciels, l’apport vasculaire qui soutient les greffons nouvellement transplantés doit être pris en compte avec soin lors de l’évaluation préopératoire. De plus, dans cette étude, la procédure de transplantation a été réalisée au moins 6 mois après les opérations qui ont induit les lésions cicatricielles post-chirurgicales dans les emplacements d’origine. La greffe de cheveux à une densité de 35 FUs / cm2 plus de 6 mois après l’opération initiale a entraîné un taux de survie relativement réussi sans complications, telles qu’une nécrose cutanée, une infection, un hématome et un engourdissement. Il est probable qu’après 6 mois de récupération, le tissu cicatriciel du cuir chevelu puisse fournir du sang pour la transplantation de FU à une densité presque similaire à celle du tissu du cuir chevelu normal.

Lors de la greffe sur une peau atténuée très fine, les greffons doivent être placés à un angle aigu car le lit tissulaire est très peu profond. L’utilisation de la tumescence avant la greffe de cheveux pourrait faciliter le placement approprié et la croissance optimale des greffes dans les tissus compromis. Dans cette étude, la solution d’Abbasi a été utilisée pour obtenir une épaisseur temporaire afin de faciliter la dissection et l’implantation, une meilleure hémostase et une anesthésie adéquate. De plus, la triamcinolone a été ajoutée pour aider à minimiser l’œdème et la douleur postopératoires.

Cette étude a été menée auprès de seulement 15 patients sur une période de moins de 3 ans. D’autres études devraient être menées à l’avenir avec d’autres patients présentant diverses zones touchées et différents types d’alopécie cicatricielle post-chirurgicale et sur des périodes plus longues. Plus précisément, la différence de fond histologique de l’infrastructure sous-jacente trouvée dans le derme et le long de l’unité folliculaire pileuse entre les cuirs chevelus normaux et les cuirs chevelus post-chirurgicaux avec cicatrices doit être identifiée pour expliquer les différents taux de survie des greffons capillaires. De plus, le taux de survie moyen du greffon dans cette étude était de 80.67%, ce qui était plus élevé que ce qui était prévu précédemment pour la greffe de cheveux dans l’alopécie cicatricielle, mais toujours inférieur au taux de survie moyen pour les tissus normaux. Diverses approches, telles que les greffes de graisse préopératoires et les greffes de cellules souches adipeuses, pourraient être combinées à l’avance avec la greffe de cheveux pour augmenter la qualité et la souplesse du tissu cicatriciel et, finalement, augmenter le taux de survie du greffon.

5. Conclusions

Le traitement des lésions glabres même de petite taille est important car il peut affecter le statut psychosocial du patient. Cependant, la greffe de cheveux pour le SCA post-chirurgical est considérée comme difficile en raison de la rigidité des tissus et de la mauvaise circulation sanguine. La greffe de cheveux FU pourrait être une méthode efficace avec plusieurs avantages, notamment une sécurité relative, un taux de survie élevé à la transplantation et des résultats postopératoires satisfaisants, même après une seule séance.

Disponibilité des données

Les données utilisées pour étayer les résultats de cette étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande.

Approbation éthique

Cette étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel du Centre médical Boramae de l’Université nationale de Séoul (IRB No. 10-2018-6) en tant qu’examen rétrospectif des dossiers des patients.

Divulgation

Aucun des auteurs n’a d’intérêt financier dans aucun des produits, dispositifs ou médicaments mentionnés dans ce manuscrit.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.