Traitement et prise en charge des Fractures intertrochantériques de la hanche

Le patient présentant une fracture intertrochantérique est prêt à subir une intervention chirurgicale une fois l’évaluation médicale ou traumatique terminée et les conditions médicales stabilisées sans retard excessif.

En septembre 2014, l’American Academy of Orthopaedic Surgeons a publié un guide de pratique clinique pour la prise en charge des fractures de la hanche chez les patients âgés (voir les Directives). Les recommandations comprenaient une analgésie régionale préopératoire, une intervention chirurgicale rapide (< 24 heures après l’admission), une thérapie physique intensive post-décharge et une évaluation de l’ostéoporose.

Préparation à la chirurgie

Après avoir obtenu le consentement chirurgical approprié, le patient est emmené au bloc opératoire. L’identification latérale correcte et l’identification du patient sont terminées. Selon le jugement de l’anesthésiste, le patient reçoit une anesthésie générale ou une anesthésie rachidienne. Lorsqu’une anesthésie adéquate a été administrée, le patient est transféré sur une table orthopédique ou de fracture.

Les membres inférieurs sont généralement attachés à l’appareil de traction par des bottes sur les pieds. Le chirurgien doit confirmer que les bottes sont bien ajustées, rembourrées et serrées pour s’assurer que le pied ne se retirera pas avec une traction. L’utilisation du support de jambe de puits pour la jambe non fracturée, en la plaçant dans une position de flexion de la hanche, d’abduction et de rotation externe, doit être évitée par crainte du syndrome du compartiment postopératoire. La position des ciseaux (les deux jambes droites, avec le côté fracturé en extension neutre et le côté bien étendu à la hanche et au genou et tombé dorsalement) est plus sûre.

Détails de la procédure

Une fois que le patient est positionné sur la table, une réduction fermée de la fracture est effectuée. La séquence de réduction commence par une traction longitudinale chez un patient bien détendu. La fracture est complètement étendue lorsque le sommet du grand trochanter est au centre de la tête fémorale; à ce stade, l’angle normal de la tige du cou est rétabli. La jambe est ensuite tournée intérieurement pour aligner le cou avec la tige dans la vue latérale et pour assurer une bonne antéversion. Des images appropriées sont obtenues avec une ou deux machines d’imagerie fluoroscopique (bras C).

Si la réduction n’est pas satisfaisante, des ajustements sont effectués en modifiant la rotation, l’abduction ou la quantité de traction sur l’extrémité affectée. La chirurgie se déroule lorsqu’une réduction adéquate, stable ou quasi anatomique est obtenue, avec correction de tout problème de rotation, de longueur de jambe, d’angulation latérale et d’angulation AP.

Certains modèles de fractures ne peuvent pas être réduits de manière fermée; dans de tels cas, une réduction ouverte est nécessaire.

Une fracture intertrochantérique en deux parties à haute énergie est généralement largement déplacée ou impactée dans une position non réduite. Ces deux situations exigent une réduction ouverte. Il est parfois plus facile de le faire sans table de fracture et avec le patient sur une table radiotransparente en décubitus dorsal avec une bosse sous la hanche. Carr a rapporté une technique percutanée pour désengager le calcar médial de la tige distale et réduire l’affaissement postérieur si souvent observé avec ces fractures.

Si une table de fracture est utilisée et que la mise en place d’une vis de hanche coulissante ou d’une vis de hanche intramédullaire courte est prévue, la hanche latérale et le fémur sont préparés et drapés avec un drapé spécial. Si un dispositif intramédullaire est utilisé, toute la jambe jusqu’au demi-cœur est préparée et drapée pour permettre le verrouillage distal de l’ongle. Le drapage nécessitera que toute la jambe et le corps de la marge costale sur le site concerné soient préparés de manière stérile et drapés.

Vis de hanche de compression (vis de hanche coulissante)

Un dispositif de vis de hanche de compression se compose d’une vis, d’une goupille ou d’un clou insérés dans un trou de forage taraudé préfabriqué dans le col et la tête fémoraux et d’une plaque latérale inclinée placée sur l’extrémité distale de la vis et fixée avec des vis à l’arbre fémoral proximal. La plaque latérale assure une fixation plus stable du dispositif (goupille, clou coulissant ou vis) dans le col du fémur avec la tige fémorale distale ainsi que lui permet de s’effondrer de manière contrôlée (voir l’image ci-dessous.)

Fémur avec plaque et vis.

Le fémur proximal est exposé par une incision s’étendant du grand trochanter sur environ 8 à 10 cm de côté. Le fémur latéral est exposé et un fil de guidage est percé à partir du fémur latéral dans la tête fémorale, de sorte que le fil de guidage est centré dans le col fémoral à la fois dans la vue latérale et dans la vue AP, comme indiqué sur les images fluoroscopiques.

L’angle entre le fil et la tige fémorale doit être égal à l’angle du dispositif de fixation proposé (généralement 135°). La pointe du fil-guide doit se trouver au centre de la tête fémorale et à 1 cm de la ligne sous-chondrale sur les vues AP et latérale. Il s’agit de la distance au sommet de la pointe (TAD), telle que décrite par Baumgaertner. Le TAD doit être inférieur à 2,5 cm pour une découpe de vis minimale.

Si le fil guide est placé de manière appropriée, le trou percé est agrandi avec les alésoirs canulés fournis avec le dispositif de fixation sur le fil guide déjà placé. La vis de retard est insérée dans la tête fémorale après taraudage du canal percé. Le tapotement est particulièrement important chez les patients plus jeunes car l’os de la tête fémorale est très dense et fort.

La plaque latérale et le canon sont placés sur la vis et le fil de guidage est retiré. La plaque latérale est ensuite fixée à l’arbre fémoral avec les vis appropriées. Des images fluoroscopiques sont prises tout au long de la réparation pour assurer le maintien de la position de fracture réduite et le bon positionnement du dispositif de fixation.

L’insertion percutanée de la vis de hanche et de la plaque peut être réalisée avec un implant conçu pour permettre cette approche. Une étude prospective randomisée en une seule aveugle impliquant des patients atteints de fractures fémorales proximales intertrochantériques A1 et A2 AO / OTA a révélé que le traitement avec la plaque de compression percutanée Gotfried donnait un temps opératoire significativement plus court, une longueur d’incision significativement plus courte et une perte de sang significativement moindre que le traitement avec la vis de hanche coulissante.

Dans cette étude, les patients traités avec la plaque de Gotfried présentaient des niveaux de douleur plus faibles avec l’activité, une meilleure qualité de vie et un meilleur pourcentage de chances de marcher de manière indépendante, mais ces différences n’étaient pas significatives. Étant donné que cette étude n’a pas fait de distinction entre les fractures intertrochantériques instables et stables, l’utilisation de ces techniques doit être entreprise avec prudence dans les fractures instables.

Fixation céphalomédullaire

La technique de clouage céphalomédullaire est une alternative au traitement des fractures intertrochantériques. Plusieurs clous pleins de diamètre mince (clous Enders) insérés à partir du genou de manière rétrograde étaient populaires dans les années 1970 et 1980 (voir l’image ci-dessous). Cette technique, cependant, a entraîné une rotation externe excessive et des douleurs au genou et a été abandonnée.

Fracture intertrochantérique avec clou Enders.

L’utilisation de clous antérogrades insérés à travers le grand trochanter, avec une vis de compression de la hanche insérée à travers la partie proximale du clou dans la tête fémorale, est maintenant utilisée, en particulier pour les modèles de fractures instables. (Voir l’image ci-dessous.)

Fémur avec tige et vis intramédullaires.

La fixation céphalomédullaire peut aider à réduire les fractures instables et empêcher un raccourcissement excessif de l’effondrement, en ce sens que l’ongle agit comme un remplacement de la paroi latérale du calcar rand pour soutenir le col fémoral. Cette technique percutanée a le potentiel d’une perte de sang moindre, d’une prise de poids plus rapide et de meilleures réductions. Cependant, il est techniquement exigeant et a eu un taux élevé de fractures de la tige fémorale sous la pointe de l’ongle; des modifications de la conception de l’ongle ont réduit cette complication.

Une fois le dispositif de fixation approprié placé, les muscles, le fascia et la peau sont fermés. Le patient est ensuite transféré dans une salle de réveil.

Ostéotomie à déplacement médial

Une ostéotomie à déplacement médial a été utilisée pour une fracture intertrochantérique instable avant fixation, mais n’est généralement pas indiquée dans la pratique actuelle.

Arthroplastie

Le remplacement de la hanche peut être effectué soit en remplaçant uniquement le côté fémoral (hémiarthroplastie), soit en remplaçant à la fois le cotyle et le côté fémoral (arthroplastie totale de la hanche). Ces deux options de traitement chirurgical, bien que communes pour les fractures du col fémoral déplacées chez les personnes âgées, n’ont pas été une forme de traitement populaire pour les fractures intertrochantériques. La réticence à utiliser ces options est due à la perte d’os au niveau de la région calcaire du fémur et à la difficulté de maintenir la tension musculaire abductrice appropriée en raison de la fracture des attaches trochanter de ces muscles.

Avec une technologie améliorée, cependant, l’utilisation de l’arthroplastie pour le patient plus âgé avec une fracture intertrochantrique instable est une réelle possibilité. Cette forme de traitement procure une stabilité immédiate à la hanche et permet un portage complet en postopératoire. Soit la prothèse fémorale doit être de type à longue tige, à long cou, à remplacement calcaire, soit une greffe osseuse de la région calcaire sera nécessaire pour fournir le support médial de la prothèse. Les résultats cliniques indiquent que l’arthroplastie produit des résultats fonctionnels similaires à ceux des vis de compression de la hanche ou des clous céphalomédullaires, mais qu’elle est associée à une perte de sang plus importante, à une durée de fonctionnement plus longue et à un coût plus élevé.