Traitement pharmacologique des migraines

À l’occasion, ou le contrôle des déclencheurs ou des changements de mode de vie conduisent à l’amélioration de la fréquence et de l’intensité des migraines, et l’utilisation de médicaments est essentielle.

Les médicaments utilisés pour traiter les migraines se divisent en deux catégories: traitements pour contrôler la douleur au moment aigu et traitements préventifs ou prophylactiques pour réduire la fréquence et la gravité des crises.

Plus de 95% de la population a déjà eu mal à la tête. Cela a rendu le développement de médicaments analgésiques très important pour l’industrie pharmaceutique. L’utilisation de ce type de médicament est généralement suffisante si la fréquence des maux de tête est faible. Avant d’entrer dans la liste des différents médicaments analgésiques pouvant être utiles dans le traitement des migraines, il convient de connaître les règles générales concernant le traitement de la douleur, qui sont résumées ci-dessous.

Principes généraux dans le traitement des migraines

• Lorsque les premiers symptômes qui annoncent une crise de migraine sont remarqués, le patient doit se retirer dans un endroit calme, avec peu de lumière et sans bruit et essayer de se détendre pendant environ 10 à 15 minutes, si possible.
• Les analgésiques doivent être administrés au début de l’apparition de la douleur. L’idée largement répandue d’attendre que la douleur cesse spontanément est fausse et les chances que la douleur ne s’atténue pas ou, au contraire, augmente, sont très élevées. Une fois la douleur établie, des doses plus élevées sont nécessaires pour la contrôler bien que, dans de nombreux cas, l’efficacité de l’analgésique puisse être plus faible.
• L’analgésique doit être pris à la dose complète recommandée par le médecin. L’idée de réduire la dose en ne prenant qu’un demi-comprimé diminue ou annule l’efficacité analgésique, permettant à la douleur d’augmenter et qu’il s’agit précisément de nouvelles doses pour la contrôler et avec un résultat, peut-être pire.
• Il est généralement recommandé, après avoir pris une première dose, de la répéter dans les deux heures, si la douleur ne s’est pas améliorée. Si, cependant, la douleur persiste, les nouvelles doses d’analgésiques doivent être reportées d’au moins 4 heures et, dans le cas des migraines, seul le sommeil sera efficace pour le contrôle de la douleur.

Le respect de ces normes de base augmente considérablement l’efficacité thérapeutique des analgésiques.

Caractéristiques des analgésiques

Un bon analgésique doit avoir un certain nombre de caractéristiques générales. S’il est administré par voie orale ou rectale, il doit être rapidement absorbé par le tube digestif dans le sang pour atteindre des niveaux plasmatiques thérapeutiques dans les 30 à 120 minutes. Les médicaments à absorption plus lente ont tendance à être moins efficaces, car le retard dans l’atteinte de niveaux satisfaisants réduit leur capacité à produire un effet analgésique. Certains bons analgésiques, qui ont une absorption digestive lente, peuvent être administrés par des voies alternatives telles que sous-cutanée ou nasale.

Le tableau suivant présente différents types d’analgésiques capables de contrôler ou de soulager la douleur migraineuse et dont l’action est décrite dans les paragraphes suivants.

Médicaments utiles dans le traitement des migraines

• Anti-inflammatoires et analgésiques
• Opioïdes mineurs
• ergotínicos dérivés
• Agonistes sérotoninergiques
• Autres composés

Anti-inflammatoires et analgésiques

Les AINS, sont des médicaments à actions analgésiques, antitérmicas et anti-inflammatoires non stéroïdiens

inflammatoire et la prédominance d’une action sur l’autre est variable d’un composé à l’autre. Ce sont les médicaments qui ont été utilisés le plus fréquemment dans le traitement de la douleur en général et des migraines en particulier. Le plus connu est l’acide acétylsalicylique ou Aspirin® et d’autres analgésiques couramment utilisés.

• Acide acétylsalicylique (Aspirin®) et ses dérivés tels que l’acétylsalicylate de lysine.
• Paracétamol, sous forme de Termalgin® ou d’Analgylase®.
• dipyrone ou matamizole de magnésium, tels que Gelocatil® ou Nolotil®.
• Ibuprofène.
• Diclofénac, tel que Voltaren®.
• Naproxène, tel que la naproxine®.
• Naproxène sodique.
• Kétoprofène.
• Flurbiprofène.
• Kétorolac, comme le Toradol®.

Le mécanisme d’action des AINS dans la prévention des migraines est peu connu. Il est possible que ces médicaments inhibent la libération de substances liées à l’inflammation qui sont également capables de produire une vasodilatation. La plupart de ces médicaments répondent de manière acceptable aux critères d’efficacité analgésique discutés ci-dessus.

Effets secondaires

Cependant, les AINS ne manquent pas d’effets secondaires. La prise d’un AINS peut provoquer une gêne digestive sous forme de brûlures d’estomac en raison de son effet irritant sur la muqueuse gastrique. Ils peuvent également produire une gastrite érosive avec des hémorragies gastriques, ils sont donc contre-indiqués chez les patients souffrant d’un ulcère peptique ou de lésions de l’œsophage. Il n’est pas rare que les AINS soient associés à une maladie diarrhéique. En général, il est conseillé d’administrer ces AINS associés au médicament pour contrôler les nausées et les vomissements fréquents chez ces patients et ainsi éliminer l’absorption du médicament. Chez les personnes qui ont une fonction rénale compromise, il faut utiliser avec une extrême prudence. En raison de son effet sur l’agrégation plaquettaire (un mécanisme lié à la coagulation du sang), son utilisation peut provoquer des saignements mineurs dans les gencives, la peau ou associés à la menstruation. Enfin, les AINS, ainsi que les antibiotiques, sont des médicaments à haute capacité allergénique et, par conséquent, capables de produire des réactions allergiques sévères.

En règle générale, pour l’utilisation des AINS comme analgésiques, il est recommandé de ne pas les prendre plus d’une semaine sans consulter un médecin et, en cas d’éventuels effets secondaires, d’arrêter leur administration.

Habituellement, vous commencez à utiliser des analgésiques faibles avec peu d’effets secondaires, tels que l’acétaminophène, l’Aspirine® et l’ibuprofène. Si vous ne répondez pas à ces médicaments, des médicaments plus puissants sont utilisés, toujours sous contrôle médical, tels que Nolotil® ou Toradol®.

Codéine, opioïde mineur

La codéine est un opioïde mineur, dérivé de la morphine, avec des effets analgésiques importants. Des doses de 30 à 60 mg, associées à des analgésiques du groupe des AINS, ont montré une potentialisation très significative de l’effet analgésique de ceux-ci. Son pouvoir analgésique est beaucoup plus faible que celui de la morphine mais sa capacité à produire une dépendance est très rare, son utilisation a donc augmenté ces dernières années et il existe déjà, à vendre, des combinaisons de divers composés et, en général, la codéine associée au paracétamol est l’un des traitements les plus efficaces pour la migraine épisodique. Il a également été utilisé comme antitussif et astringent.

Effets secondaires

Ses principaux effets secondaires sont la somnolence et la constipation. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une pathologie vésiculaire.

Ergotamines

L’ergotamine est un alcaloïde dérivé de l’ergot, un champignon qui pousse principalement dans certaines herbes telles que le seigle. Son action la plus importante, par rapport aux migraines, est sa capacité à produire une vasoconstriction des artères crâniennes. Des études récentes montrent qu’ils agiraient également en se liant aux récepteurs de la sérotonine. Ils ont été les premiers médicaments à être utilisés spécifiquement pour le contrôle symptomatique de la migraine. Administrés par voie orale, ils mettent un certain temps à prendre effet et moins de médicament est absorbé, mais il existe d’autres voies d’administration telles que rectale ou intraveineuse. Sur le marché pharmaceutique, il existe déjà plusieurs combinaisons d’ergotines associées à la caféine et à d’autres substances qui, dans de nombreux cas, sont utilisées comme antiémétiques (médicaments qui contrôlent les vomissements).

Donnés très tôt, dès le début des symptômes, sont très efficaces. La réponse individuelle est variable, il est important d’adapter à chaque personne la meilleure dose et la meilleure forme d’administration. Par exemple, pour ceux qui ont généralement beaucoup de vomissements, l’administration dans les suppositoires sera meilleure que dans les pilules.

Effets secondaires

Les effets secondaires des ergotiniques sont importants en particulier les nausées, les vomissements et la diarrhée. En raison de leurs effets vasoconstricteurs sur les artères coronaires et celles des extrémités, ils sont contre-indiqués chez les patients atteints de maladie coronarienne ou souffrant de maladie artérielle des extrémités.

L’utilisation chronique peut provoquer des troubles des artères périphériques qui se manifestent par un engourdissement et une froideur des mains et des pieds, avec des crampes et une pâleur des parties les plus distales des extrémités. Ces symptômes sont le résultat d’une diminution de l’irrigation artérielle des membres affectés. Ergotinics ne doit pas être utilisé en cas de maladie hépatique ou rénale, d’anémie, d’infections, de maladie thyroïdienne ou pendant la grossesse ou l’allaitement, ni être associé à d’autres médicaments ayant un effet vasoconstricteur possible tels que Sumatriptan®.

Dose adéquate

L’utilisation occasionnelle d’ergotamine pour traiter des épisodes isolés de céphalées vasculaires est l’un des traitements les plus efficaces pour surmonter les crises de migraine. Cependant, il existe des limites à son administration prolongée, il est donc recommandé de ne pas dépasser 6 mg par jour ou 12 mg par semaine.

Une utilisation excessive ou chronique de ces médicaments peut produire des phénomènes de dépendance ou de tolérance qui obligent les patients à utiliser, presque quotidiennement, un grand nombre de doses pour contrôler leurs maux de tête. Cela provoque l’accoutumance des artères intracrâniennes et l’effet vasoconstricteur de l’ergotamine ne se produit pas.

Au contraire, l’absence de cette substance dans le plasma est suivie d’un effet rebond, entraînant une dilatation artérielle douloureuse qui ne diminue ou ne diminue qu’avec la prise d’une nouvelle dose d’ergotiniques.

Cela ferme un cercle vicieux qui perpétue la nécessité de prendre de l’ergotamine et le tableau clinique qui était initialement une migraine se transforme en mal de tête en raison de l’abus de ce médicament.

Pour traiter ce nouveau type de céphalée, il est généralement nécessaire d’entrer le patient dans un environnement hospitalier et de retirer lentement les ergotiniques, sous contrôle médical et sédation. Dans beaucoup de ces cas, le retrait progressif de l’ergotamine provoque la disparition des maux de tête.

Médicaments qui agissent sur les récepteurs de la sérotonine

La sérotonine est l’un des neurotransmetteurs impliqués dans le développement des migraines et les crises de douleur résulteraient d’une diminution de l’activité de la sérotonine dans certaines régions du cerveau. Récemment, de nouveaux médicaments sont apparus qui agissent en se liant aux récepteurs de la sérotonine imitant leur activité anormalement faible chez les patients migraineux. Le premier de ces médicaments, déjà commercialisé, est le Sumatriptan®.

La liaison du Sumatriptan® au récepteur de la sérotonine, présent dans les vaisseaux et les nerfs cérébraux, produit une vasoconstriction des artères cérébrales et une diminution de l’inflammation autour des vaisseaux et avec elle, une diminution des maux de tête, en plus de contrôler les vomissements, souvent associés à la migraine, en agissant sur les muscles du tube digestif.

Ce médicament s’est avéré efficace entre 70 et 90% des crises de migraine aiguë.

Caractéristiques

Les caractéristiques du Sumatriptan® sont excellentes. Il agit rapidement, dans les 30 minutes suivant son injection, 50% des migraines connaissent une amélioration de la douleur entre 80 et 90% à 90 minutes. Des préparations sont actuellement disponibles pour administration par voie orale ou sous forme de systèmes d’auto-injection sous-cutanée. Les systèmes d’auto-injection consistent en une seringue en forme de stylo, facile à transporter, qui contient le médicament et qui, en appuyant uniquement sur un bouton, pénètre dans la graisse entre la peau et le muscle du site où il est injecté. Il est facile à utiliser et pas très douloureux. Des études cliniques ont montré que l’administration d’une dose orale de 100 mg de Sumatriptan ® raccourcit les crises de migraine d’environ 4 heures chez environ 75% des patients. L’administration sous-cutanée est encore plus efficace et entre 80 et 85% des patients rapportent une nette amélioration de la douleur dans les deux heures suivant l’injection.

Effets secondaires

Sumatriptan®, cependant, a des effets secondaires qui doivent être pris en compte lors de la recommandation de ce médicament. Des nausées et des vomissements, ainsi qu’une asthénie, des étourdissements ou des vertiges et une sensation d’oppression thoracique ont été rapportés après administration orale. L’injection sous-cutanée peut provoquer des réactions au site d’injection et une sensation de chaleur corporelle. Il est contre-indiqué chez les patients atteints de maladie coronarienne ou d’hypertension et doit être évité en association avec d’autres médicaments pouvant entraîner une réduction du calibre des artères et de certains types d’antidépresseurs.

Un inconvénient majeur de ces nouveaux médicaments est leur coût élevé

Dans les années à venir, de nouveaux médicaments capables d’améliorer la transmission sérotoninergique seront intégrés à l’arsenal thérapeutique actuel et, de ce fait, il est prévisible que le prix de ces nouveaux médicaments baissera.

D’autres nouveaux composés, tels que des médicaments qui agissent sur les récepteurs de la neurokinine-1, seront à l’avenir intégrés dans le traitement de la migraine, permettant une meilleure compréhension des mécanismes sous-jacents à une maladie si fréquente qu’elle touche une personne sur cinq dans les pays occidentaux.