Troubles de l’articulation fémoro-patellaire: Douleur rétinaculaire

Douleur rétinaculaire

Les patients présentant un malalignement fémoro-patellaire se plaignent fréquemment de douleurs indescriptibles ou de douleurs au genou antérieur. L’association de cette douleur avec un cartilage articulaire ramolli a conduit historiquement à l’hypothèse que cette douleur est causée par un cartilage mou ou une chondromalacie. Plusieurs auteurs (6, 11 14) ont documenté la mauvaise association entre le cartilage articulaire adouci morphologiquement et la douleur dans le genou antérieur. Stougard (15), Casscells (16) et Emery et Meachim (17) ont démontré la fréquence du cartilage articulaire ramolli au moment de l’autopsie. Pevsner et al (18) ont souligné qu’il existe une dégénérescence normale du cartilage rotulien liée à l’âge, ce qui corrobore en outre le fait qu’une douleur intense au genou antérieur ne peut pas être associée systématiquement à la chondromalacie. De plus, le cartilage articulaire est dépourvu de fibres nerveuses. Fulkerson (1) a montré que la sensibilité au rétinaculum latéral et à l’insertion de vastus lateralis est fréquente chez les patients présentant une douleur fémorale patello. Johnson (14) a par la suite étayé ces conclusions. Reconnaissant que le malalignement est fréquemment associé à une telle douleur, il est évident que des étirements récurrents ou un stress rétinaculaire anormal pourraient être associés à un déséquilibre de l’articulation fémorale patello (voir Fig. 2.9). De même, le rétinaculum médial peut être étiré de manière récurrente ou anormalement stressé chez les patients présentant un déséquilibre rotulien.

Nous avons montré en 1985 que certains patients souffrant de douleurs chroniques au genou antérieur associées à un malalignement présentaient des signes de petite lésion nerveuse (2) dans le rétinaculum latéral (Fig. 7.5). En 1991, Mori et al (19) ont en outre confirmé la présence de modifications dégénératives des nerfs rétinaculaires de patients présentant un dysfonctionnement fémoro-patellaire. Ce n’est pas vraiment surprenant quand on reconnaît qu’une inclinaison latérale chronique de la rotule finira par entraîner un raccourcissement adaptatif du rétinaculum latéral. Lors de la flexion du genou, cependant, un rétinaculum latéral raccourci subira un stress excessif car la rotule est tirée dans la trochlée et la bande iliotibiale tire vers l’arrière sur le rétinaculum latéral déjà raccourci.

Butler Manuel et al (20) ont noté en 1992 que certains patients souffrant de douleur antérieure au genou, mais sans les caractéristiques habituelles de la dystrophie sympathique réflexe, répondraient favorablement au blocage sympathique. Il faut donc examiner attentivement la possibilité que de petites lésions nerveuses chez ces patients puissent potentiellement provoquer une stimulation sympathique concomitante.

Reconnaître la pathomécanique de la douleur antérieure au genou aidera le clinicien à identifier avec précision une source de douleur chez la plupart des patients, et une évaluation minutieuse du patient présentant un malalignement rotulien devrait inclure un examen approfondi des tissus mous péripatellaires. Généralement, une douleur a été notée dans la région péripatellaire inféromédiale et dans l’aspect superolatéral de la rotule où le rétinaculum latéral interdigite avec le tendon vastus lateralis. Si une source de douleur rétinaculaire peut être identifiée, l’injection de la bande rétinaculaire douloureuse peut confirmer un diagnostic et, à l’occasion, soulager durablement la douleur.

Le clinicien doit porter une attention particulière aux bandes résiduelles du rétinaculum latéral chez les patients présentant une douleur continue après la libération rétinaculaire. Si une libération rétinaculaire latérale est effectuée en transitant tout le rétinaculum latéral à l’exception d’une bande douloureuse spécifique du rétinaculum latéral, la douleur peut être intensifiée à mesure que les contraintes sont transférées des parties non douloureuses transectées du rétinaculum vers une composante douloureuse résiduelle du rétinaculum latéral. La reconnaissance de cette affection peut permettre une solution assez simple à la douleur persistante après libération rétinaculaire latérale chez certains patients.