Types de Prolapsus vaginal

Anatomie normale

Il est plus facile de comprendre la relaxation de la paroi utérine et vaginale (prolapsus) si l’on a une connaissance pratique de l’anatomie normale. Le système de soutien de l’utérus, de l’urètre, de la vessie et, dans une certaine mesure, du rectum est le vagin, en particulier le « fascia ». Le vagin est un tube fibromusculaire (fascia) recouvert d’épithélium vaginal (peau). C’est ce fascia qui est responsable de l’intégrité et de la résistance de la paroi vaginale. Le fascia est le système de soutien du vagin. Ce fascia est élevé et suspendu et attaché aux muscles et aux ligaments du bassin. Une analogie simple avec la paroi vaginale, la peau et l’attachement périphérique est le sol sur lequel vous vous tenez peut-être. L’intégrité, la force ou le support (fascia) du sol est le béton ou le bois et le tapis (peau ou épithélium) sur le support est l’épithélium vaginal (peau du vagin). L’épithélium vaginal (peau) a très peu de fonction de soutien et agit principalement comme un revêtement.

Le sol que vous êtes debout, comme le fascia, est un morceau de matériau complet qui supporte tout ce qui se trouve ou se tient dessus. Le sol, tout comme le fascia, doit être attaché à quelque chose pour lui donner un point d’attachement et une force supplémentaire. En périphérie, le sol est fixé aux murs et aux fondations de la maison. De même, le vagin est attaché à certains ligaments et muscles afin qu’il reste solidaire.

Soutien vaginal et utérin (vue de côté) – Notez que le fascia pubocervical supérieur soutient la vessie et l’urètre, le fascia rectovaginal inférieur soutient le rectum. Plus précisément, le fascia rectovaginal empêche le rectum de faire saillie dans le vagin. Le fascia pubocervical et rectovaginal s’attachent tous les deux à l’utérus qui, à son tour, se fixe aux ligaments utérosacraux. Il existe une structure de soutien continue (fascia) de l’ouverture du vagin aux ligaments utéro-sacrés.

Prolapsus de la paroi vaginale antérieure (cystocèle et urétrocèle)

La paroi vaginale antérieure soutient la vessie et l’urètre. La couche de soutien de la paroi vaginale antérieure est appelée fascia pubocervical. Il est nommé en fonction de ses deux extrémités d’attachement. Il est attaché distalement à la région de l’os pubien et proximalement au col de l’utérus si l’utérus n’a pas été retiré. Le fascia pubocervical est également attaché latéralement (des deux côtés) aux muscles du plancher pelvien, en particulier le muscle interne obturateur. Tant que cette paroi vaginale reste en place, la vessie et l’urètre resteront dans leur position anatomique normale.
Les patients atteints de cystocèle ou de cystouréthrocèle peuvent présenter:

• Pression pelvienne / vaginale
* Dyspareunie (rapports sexuels douloureux)
* Sensation de traînée ou de tirage vaginale
* Incontinence urinaire
* Difficulté à vider la vessie
* Repositionnement du corps sur la vessie vide

En cas de rupture du fascia pubocervical, il y a perte de soutien de l’urètre et / ou de la vessie entraînant:
Cystocèle: Perte de soutien au niveau de la vessie. « chute de la vessie »

Cystouréthrocele: Perte de soutien de l’urètre et de la vessie. Ces deux conditions coexistent le plus souvent.

Urétrocèle: Perte de soutien au niveau de l’urètre. Peut être diagnostiqué en faisant un test Q-tip et coexiste souvent avec l’incontinence urinaire à l’effort.

Soutien vaginal et utérin (vue de côté) – Notez que le fascia pubocervical supérieur soutient la vessie et l’urètre, le fascia rectovaginal inférieur soutient le rectum. Plus précisément, le fascia rectovaginal empêche le rectum de faire saillie dans le vagin. Le fascia pubocervical et rectovaginal s’attachent tous les deux à l’utérus qui, à son tour, se fixe aux ligaments utérosacraux. Il existe une structure de soutien continue (fascia) de l’ouverture du vagin aux ligaments utéro-sacrés.

Le soutien normal – comme on le voit lors de l’inspection du vagin

La cystouréthrocele – est une « cystocèle » et une « uréthrocele » combinées, c’est-à-dire qu’il y a une perte de soutien pour toute la paroi vaginale antérieure. La couche de soutien principale connue sous le nom de fascia pubocervical ne soutient plus la vessie ou l’urètre de manière appropriée.

Cystouréthrocele – comme on le voit lors de l’inspection du vagin

Pour mieux comprendre le manque de soutien de la vessie et de l’urètre, nous devons apprécier le soutien de ces organes en les regardant d’une vue aérienne (c’est-à-dire en regardant vers le bas sur le vagin). Le support normal montre le fascia pubocervical (système de soutien de la paroi vaginale antérieure attaché à l’arcus tendineus (un matériau résistant ressemblant à une toile recouvrant les muscles) sur la paroi latérale pelvienne.

Soutien vaginal et utérin (vue de côté) – Notez que le fascia pubocervical supérieur soutient la vessie et l’urètre, le fascia rectovaginal inférieur soutient le rectum. Plus précisément, le fascia rectovaginal empêche le rectum de faire saillie dans le vagin. Le fascia pubocervical et rectovaginal s’attachent tous les deux à l’utérus qui, à son tour, se fixe aux ligaments utérosacraux. Il existe une structure de soutien continue (fascia) de l’ouverture du vagin aux ligaments utéro-sacrés.

Soutien normal du Vagin antérieur – (vue aérienne) La vessie et l’urètre reposent sur le fascia pubocervical. Le fascia pubocervical est attaché latéralement à l’arcus tendineus des deux côtés.

S’il y a une rupture du fascia pubocervical sur toute sa longueur ou lors de sa fixation à l’arcus tendineus, cela entraînera un manque de soutien de la vessie ou de l’urètre. Une rupture du fascia pubocervical (système de soutien) peut être au milieu du fascia (défaut de la ligne médiane), apiquement (là où la paroi vaginale antérieure rencontre le col de l’utérus) ou latéralement (défaut paravaginal). La correction chirurgicale de la cystocèle et de l’urétrocèle dépend de la zone de rupture spécifique:

• Défauts de la ligne médiane – réparation spécifique au site ou réparation antérieure (colporrhaphie)
• Défauts paravaginaux – réparation paravaginale (LA PLUS COURANTE)
• Défauts transversaux – réparation spécifique au site

Exemple de défaut de la ligne médiane (centrale): Imaginez-vous debout au milieu d’une pièce, sur un sol en bois recouvert de moquette. Soudain, quelqu’un fait un trou dans le plancher en bois directement sous vous, laissant le tapis intact. Vos pieds et votre corps commenceraient à s’affaisser dans le trou, mais vous ne tomberiez pas à cause du support du tapis.

Ceci est un exemple de défaut de la ligne médiane – la vessie tombe dans le trou ou le défaut du fascia pubocervical (c.-à-d. plancher en bois). Maintenant, le seul support de la vessie, dans cette zone spécifique, est la peau vaginale (tapis). Le problème ou le défaut ici n’est pas tout le plancher, c’est seulement le trou dans le plancher qui se trouve directement sous vous. C’est donc la zone ou la partie du fascia pubocervical (c’est-à-dire le plancher en bois) qui doit être réparée.

La réparation chirurgicale de ce défaut peut être vue sous « Réparation antérieure »

Cystocèle ligne médiane ou défaut central – (vue de côté) – Ce patient présente une cystocèle due à une ligne médiane ou défaut central sur le fascia pubocervical (système de support). Maintenant, la vessie s’affaisse dans la zone dépourvue de fascia. Pour réparer cette zone, une réparation antérieure doit être effectuée pour corriger spécifiquement le défaut du fascia pubocervical.

Cystocèle (Défaut de la ligne médiane) – Vue vaginale – ici, la peau a été retirée pour montrer le trou ou le défaut de l’aponévrose pubocervicale (couche de soutien). Le défaut de la couche de soutien permet à la vessie d’entrer en contact direct avec la peau vaginale, ce qui entraîne une cystocèle.

Exemple de défaut paravaginal ou latéral: (DÉFAUT LE PLUS COURANT) Si vous étiez debout sur un sol et que quelqu’un prenait une scie et coupait la fixation du sol à son mur de chaque côté, le sol commencerait à s’affaisser. Le plancher en bois est complètement intact sans aucun défaut central ou médian. Par conséquent, le problème n’est pas l’intégrité du sol directement sous vous, mais sa fixation aux murs de chaque côté de la pièce.

Paroi vaginale antérieure normale – (vue aérienne)

Défaut paravaginal (latéral) – entraînant une cystocèle (vue aérienne)

Prolapsus de la paroi vaginale postérieure (rectocèle)

La couche de soutien de la paroi vaginale postérieure est appelée septum rectovaginal ou fascia rectovaginal. Il est attaché distalement au corps périnéal, latéralement au muscle ani du releveur et proximalement au col de l’utérus (si l’utérus est présent). Lorsqu’une rupture du septum recto-vaginal est présente, la paroi rectale entre en contact avec la peau vaginale et crée un renflement sur la face inférieure postérieure du vagin. Le renflement augmentera généralement de taille avec le roulement vers le bas (manœuvre de Valsalva), en particulier lors d’une selle. Les patients atteints d’une rectocèle peuvent éprouver:

• Pression / inconfort vaginal
* Saillie provenant de la paroi vaginale postérieure
* Difficulté à évacuer le rectum
* Dyspareunie (rapports sexuels douloureux)
* Repositionnement du corps lors des selles

Support vaginal normal (vue de côté) – La structure de support de la paroi vaginale postérieure est le fascia rectovaginal. Notez la nature continue du fascia rectovaginal et son aspect plat.

Rectocèle (vue de côté) – Notez la rupture de la structure de support connue sous le nom de fascia rectovaginal. Une rupture du fascia rectovaginal permet à la paroi rectale de pousser directement contre l’épithélium vaginal (peau), créant ainsi un renflement ou une rectocèle.

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Prolapsus utérin

Les ligaments utérosacraux soutiennent principalement les 20% supérieurs du vagin (apex) et de l’utérus. Lorsque les ligaments utérosacraux se brisent, l’utérus commence à descendre dans le vagin. Une autre descension utérine tire le reste du vagin vers le bas, entraînant des déchirures apicales du fascia antérieur (pubocervical) et du fascia postérieur (rectovaginal) de ses points d’attache latérale. Les déchirures latérales de la paroi vaginale antérieure sont appelées défauts paravaginaux et entraînent une cystouréthrocèle. Un prolapsus utérin et vaginal continu peut entraîner un prolapsus utérin et vaginal complet de sorte que l’utérus tombe à l’extérieur de l’ouverture vaginale et que le vagin tombe à l’envers.

Soutien utérin (vue de côté) – La paroi vaginale antérieure (fascia pubocervical) et la paroi postérieure (fascia rectovaginal) sont très soutenues. Plus important encore, l’utérus est parfaitement suspendu par les ligaments utérosacraux.

Prolapsus utérin – L’utérus commence à prolapsus à cause des ligaments utérosacraux cassés.

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Prolapsus de la voûte vaginale

Le prolapsus de la voûte vaginale fait généralement référence à une relaxation vaginale apicale chez une personne qui n’a plus d’utérus (post-hystérectomie). Lorsque l’apex du vagin continue de descendre, il tire le reste du vagin vers le bas, entraînant des déchirures apicales des fascia antérieur et postérieur de ses points d’attache latéraux. La descente continue de l’apex vaginal peut entraîner une éversion complète du vagin. Une éversion complète du vagin signifie que le point autrefois le plus élevé du vagin est maintenant le point le plus bas qui sort du vagin.

Soutien normal – apex vaginal

Prolapsus de la voûte vaginale – Perte de soutien des ligaments utérosacraux

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Entérocèle

L’entérocèle survient principalement chez les patientes qui ont subi une ablation de l’utérus (hystérectomie). Le fascia de la paroi vaginale antérieure (pubocervicale) et le fascia de la paroi vaginale postérieure (rectovaginal) se séparent et les intestins peuvent pousser directement contre la peau vaginale. La hernie au sommet du vagin est connue sous le nom d’entérocèle.

Soutien normal – pas d’entérocèle

Entérocèle – Il existe un défaut entre le fascia pubocervical et le fascia rectovaginal (remarque – l’intestin pousse directement contre l’épithélium vaginal)

Patients présentant une grande entérocèle, un prolapsus de la voûte vaginale et un prolapsus utérin / vaginalpeut éprouver:

• Pression pelvienne ou vaginale
* Difficulté à évacuer le rectum
* Difficulté à vider la vessie
* Dyspareunie (rapports sexuels douloureux)
* Douleur / inconfort au bas du dos
* Augmentation de la douleur / de l’inconfort en position debout prolongée
• Diminution de la douleur / de l’inconfort en position couchée
• La douleur augmente à mesure que la journée avance

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