Un Traitement Pionnier Guérit Un Nourrisson Atteint D’Un Trouble Métabolique Souvent Mortel À L’Hôpital pour Enfants Packard

Pour Sortie: 12 Mai 2010

PALO ALTO, Californie. -— Alors qu’il était en train de naître à l’hôpital pour enfants Lucile Packard, Dean Thao a reçu des perfusions d’un médicament — jamais administré auparavant – pour un défaut métabolique rare qui provoque généralement des lésions cérébrales permanentes, et souvent la mort. Grâce aux généticiens médicaux de l’hôpital qui ont identifié le défaut à 34 semaines de gestation, les médecins étaient prêts à commencer le traitement au travail et ont continué à protéger et à traiter son état au cours des trois prochains mois jusqu’à ce que, le 8 mars, il puisse obtenir un nouveau foie.
Maintenant, on pense que baby Dean est le premier cas de déficit en ornithine transcarbamylase à être guéri avec ce nouveau coup de poing une-deux d’une approche de traitement.

Remplacer le foie de Dean est un exemple parfait de ”thérapie génique avec un scalpel », a déclaré Gregory Enns, MB, ChB, directeur du programme de génétique biochimique chez Packard Children’s. »Notre travail consistait à garder son cerveau aussi sûr que possible — pendant le travail, jusqu’à la naissance puis à la transplantation — afin qu’il ait les meilleures chances d’obtenir un bon résultat. »
L’ornithine transcarbamylase, ou carence en OTC, est une maladie génétique qui apparaît dans une naissance sur 40 000. En raison d’un défaut génétique, la machinerie métabolique du corps est bloquée, le foie ne fonctionnant pas correctement. Le résultat peut être des pics soudains d’ammoniac, allant de petites quantités naturellement présentes dans le corps à des niveaux toxiques. Bien que la maladie ait son principal effet métabolique dans le foie, c’est le cerveau qui subit le plus le déficit en vente libre.
Les médecins ont déjà secouru des enfants présentant une carence en OTC et d’autres troubles métaboliques en utilisant des perfusions de médicaments spécialisés, un soutien nutritionnel intensif et une transplantation hépatique. En effet, Enns, qui est également professeur agrégé de pédiatrie dans la Division de génétique médicale de la Faculté de médecine de l’Université de Stanford, a travaillé avec l’équipe de transplantation hépatique pédiatrique de Packard Children pour traiter huit enfants présentant une carence en OTC à l’hôpital.
Mais souvent, au moment où Enns et d’autres intervenaient après la naissance, le cerveau des enfants avait subi des dommages. Plus de la moitié des enfants qui survivent à des crises de carence en vente LIBRE ont des lésions cérébrales et environ 80% ont des problèmes de développement, a déclaré Enns. « Le résultat neurologique est généralement très médiocre », a-t-il noté. « Nous avons un certain nombre d’enfants atteints de troubles du cycle de l’urée avec une intelligence normale, mais souvent le mal est déjà fait au moment du diagnostic, car ces troubles sont si graves et frappent si rapidement. »

La solution, a déclaré Enns, serait de remplacer le foie par un qui a des gènes intacts — avant que le cerveau ne prenne un coup.
Avec une carence en OTC, une crise survient souvent au cours du premier jour de la vie. Séparé du flux de nutriments de la maman, le métabolisme du bébé passe à la vitesse supérieure. Le diagnostic se fait par symptômes: léthargie, mauvaise alimentation et coma, en ordre rapide. Le diagnostic prénatal est encore assez rare. Ainsi, lorsqu’une amniocentèse quelques mois avant l’accouchement de Dean a confirmé qu’il était atteint de la maladie, Enns était prêt à mettre en œuvre une nouvelle approche audacieuse.
À risque
Shoua Yang est venue chez Packard Children, inquiète d’avoir un fœtus en danger. Sa propre mère avait perdu deux fils, bien que personne n’ait attribué ces décès à la génétique. Quand Yang a perdu son propre fils premier-né il y a 10 ans, on lui a dit que la cause était une carence en vente libre. Mais il était plus facile à l’époque de le laisser comme « la volonté de Dieu”, a-t-elle dit, que de reconnaître le défaut génétique. Elle a ensuite eu deux filles et un fils, tous en bonne santé.
Lorsque Yang est tombée enceinte l’année dernière de Dean, la sage-femme Renee Halstead, MD, du Women’s Specialty Center de Clovis, en Californie, l’a exhortée à subir une amniocentèse. ” Il était difficile de dire non au Dr Halstead « , a déclaré Yang.  » Elle m’a poussé à me faire tester. Maintenant, je suis tellement reconnaissante. »
” Et j’avais besoin de le savoir, ajouta-t-elle, pour mes filles. »
Le trouble est causé par un défaut sur le chromosome X. Cela signifie que la carence en OTC n’affecte pleinement que les garçons, car les hommes n’ont qu’un seul chromosome X. Chez les filles, avec deux chromosomes X, le normal peut compenser le mauvais. Ses filles pourraient être porteuses. Mais la question vitale était de savoir si Yang transmettait le gène OTC à ce nouveau fils. ”Notre équipe de génétique prénatale et biochimique fait partie d’un groupe restreint à l’échelle nationale qui possède l’expertise nécessaire pour identifier et soigner les carences en OTC”, a déclaré Enns. « Nous avons dû séquencer le gène chez la mère, puis le rechercher chez le fœtus.”La mutation particulière devait être trouvée et recherchée dans les cellules fœtales obtenues. Et en effet, l’amnio a montré qu’il était là.
Pour éviter un pic d’ammoniac pendant le travail de Yang le 17 novembre 2009, Enns et ses collègues ont mis en branle la première partie de leur plan, en injectant d’abord une solution de phénylacétate de sodium et de benzoate de sodium, ainsi que du chlorhydrate d’arginine, dans la circulation sanguine de Yang pour capturer la toxine en toute sécurité. Ces perfusions aident à « éliminer » l’excès d’ammoniac chez les patients souffrant de troubles du cycle de l’urée. C’était la première fois que la combinaison d’infusions était réalisée pendant le travail, à notre connaissance, a déclaré Enns.
Après la naissance, maman et bébé sont restés près de Packard Children’s au manoir Ronald McDonald de Stanford pour attendre un foie de donneur et une greffe, ce qui affecterait la guérison. Yang a nourri Dean avec une formule spéciale à faible teneur en protéines et elle a observé une température corporelle basse ou une fatigue qui pourrait indiquer un autre pic d’ammoniac – il en a eu un léger en décembre qui a été traité rapidement dans l’unité de soins intensifs néonatals de l’hôpital.
Le 8 mars, on a dit à Yang qu’un foie correspondant à Dean était disponible. Carlos Esquivel, MD, PhD, directeur de la transplantation, a dirigé l’équipe chirurgicale dans une procédure de quatre heures. Selon la littérature médicale, a déclaré Enns, cela fait de Dean le premier nourrisson documenté présentant une carence en OTC à subir une greffe du foie après un traitement continu avec cette combinaison de médicaments et une surveillance avant la naissance.
Maintenant, avec des visites ambulatoires régulières dans des cliniques chez Packard Children’s pour vérifier les progrès de Dean, Yang et son garçon en pleine croissance se tournent vers l’avenir et ce qui, espérons-le, sera une vie normale chez eux avec ses sœurs et son frère. ”Nous attendons avec impatience les jours heureux à venir », a déclaré Yang.
L’expérience de Dean est certainement une nouvelle norme de soins, « mais seules les institutions spécialisées sont en mesure de le faire”, a déclaré Enns. « Vous avez besoin de l’expérience. Il met la barre très haut, mais il fixe un objectif en place. »
« Tout notre objectif était de fournir un traitement qui maintiendrait son cerveau en bonne santé, et jusqu’à présent, les choses vont bien”, a déclaré Enns, qui prévoit de publier l’affaire. « Bien que Dean ait toujours besoin de médicaments pour éviter le rejet de la greffe et qu’il puisse y avoir d’autres problèmes, il a maintenant d’excellentes chances de mener une vie pleine et active.”