Utilisation de médicaments pour l’asthme

Miles Weinberger, MD
Professeur de pédiatrie
Allergie, immunologie et Pulmonaire

Les médicaments pour l’asthme doivent être considérés dans deux grandes catégories fonctionnelles:

• Mesures d’intervention – ces médicaments utilisés pour arrêter les symptômes aigus de l’asthme
• Mesures d’entretien – ces médicaments utilisés pour prévenir l’apparition de symptômes. Cependant, les médicaments d’entretien n’empêchent pas les soins médicaux urgents ou les hospitalisations d’exacerbations aiguës de l’asthme et n’ont donc aucune valeur routinière pour les patients dont l’asthme se limite à des exacerbations induites par une infection respiratoire virale intermittente, comme c’est le cas le plus souvent chez les enfants d’âge préscolaire. L’utilisation précoce des mesures d’intervention est essentielle pour ces exacerbations aiguës.

Tous les patients asthmatiques nécessitent la disponibilité de mesures d’intervention. Seuls les patients souffrant d’asthme chronique ou de longues périodes de symptômes persistants ou d’obstruction des voies respiratoires nécessitent des médicaments d’entretien. Cependant, aucun médicament d’entretien sûr n’est efficace de manière fiable pour prévenir toutes les exacerbations aiguës, en particulier celles déclenchées par des infections respiratoires virales. Les patients qui n’ont qu’un asthme intermittent déclenché par des infections respiratoires virales ne sont pas susceptibles de bénéficier de médicaments d’entretien à ces moments-là.

Quelles sont les mesures d’intervention les plus efficaces ?

Il existe deux catégories de médicaments qui, lorsqu’ils sont utilisés de manière appropriée, fournissent une intervention très efficace: les bronchodilatateurs inhalés – ceux-ci détendent rapidement le spasme du muscle lisse bronchique qui rétrécit les voies respiratoires et crée une obstruction à la circulation de l’air.

Les mesures d’intervention initiales les plus efficaces sont les bronchodilatateurs inhalés de la classe des médicaments appelés agonistes bêta-2. Le plus commun d’entre eux est l’albutérol (connu sous le nom de salbutamol en dehors des États-Unis). Il peut être délivré par divers nébuliseurs et inhalateurs-doseurs. Le pirbutérol est étroitement lié à l’albutérol et est thérapeutiquement équivalent; il est disponible sous forme de dispositif à dose mesurée qui délivre le médicament automatiquement lors de l’inhalation (le nom de marque est Maxair Autohaler). Il y a plusieurs autres disponibles dans cette famille, mais sont moins couramment utilisés et n’ont aucun avantage sur l’albutérol et le pirbutérol. Aussi efficaces que soient ces agents pour soulager les symptômes aigus, ils n’offrent aucune valeur en tant que médicaments régulièrement programmés.

L’albutérol et d’autres agonistes bêta-2 sont également disponibles en comprimés et sirops pour administration orale. Cependant, ils sont beaucoup moins efficaces par cette voie et ont plus d’effets secondaires. Un autre bronchodilatateur inhalé sans rapport avec les agonistes bêta-2 est l’ipratropium (Atrovent). Il est disponible sous forme de solution nébulisatrice ou d’inhalateur-doseur. Il n’a aucun rôle de routine dans la prise en charge ambulatoire de l’asthme, mais peut être utile par aérosol dans le cadre des soins d’urgence lorsqu’il y a une obstruction grave des voies respiratoires qui répond mal à l’aérosol d’albutérol.

AVERTISSEMENT: Le plus grand danger d’une utilisation excessive de bronchodilatateurs inhalés pour une intervention résulte de leur efficacité rapide mais souvent transitoire. Cela peut entraîner une reconnaissance et une progression retardées de la composante inflammatoire de l’obstruction des voies respiratoires due à l’asthme. Les bronchodilatateurs inhalés ne soulagent que le rétrécissement des voies respiratoires du spasme du muscle lisse bronchique. Une courte cure de corticostéroïdes oraux peut être nécessaire chez les patients présentant des symptômes asthmatiques progressifs ou prolongés à la suite d’une inflammation des voies respiratoires. Cependant, les corticostéroïdes sont lents à agir, il est donc important de reconnaître le plus tôt possible lorsque cet inhalateur est incomplètement efficace, ce qui suggère qu’une inflammation en plus du bronchospasme est présente et que des corticostéroïdes oraux peuvent être nécessaires pour prévenir les soins d’urgence ou l’hospitalisation. Bien que la répétition de l’inhalateur soit appropriée si une utilisation initiale est incomplètement efficace, la nécessité d’une troisième utilisation dans une période de 4 heures pour des symptômes récurrents ou une utilisation répétée avec des périodes d’efficacité décroissantes nécessite un appel rapide à votre médecin pour obtenir des conseils supplémentaires.

Lorsque la réponse aux bronchodilatateurs agonistes bêta-2 inhalés est incomplète, l’inflammation des voies respiratoires est généralement un contributeur majeur à l’obstruction des voies respiratoires et un corticostéroïde anti-inflammatoire est nécessaire. La voie orale est la plus efficace pour inverser le processus inflammatoire aigu provoquant une sous-réactivité bronchodilatatrice. Les médicaments les plus couramment utilisés dans cette classe sont la prednisone, la prednisolone, la méthylprednisolone et la dexaméthasone. Des doses élevées pendant de courtes périodes (5 à 10 jours) sont sûres et très efficaces pour inverser l’obstruction des voies respiratoires. Si elle est utilisée suffisamment tôt à des doses adéquates, cette stratégie empêche la progression des symptômes asthmatiques et évite la nécessité de soins médicaux urgents ou d’hospitalisation. Alors que des doses élevées sont généralement bien tolérées pendant cette période, certaines personnes (environ 10%) éprouvent de l’irritabilité et d’autres effets secondaires mineurs après le premier jour ou deux. La diminution de la dose à ce moment-là à une fois par jour le matin élimine généralement ces effets secondaires. La méthylprednisolone semble moins susceptible de provoquer de tels effets secondaires. La prednisolone est disponible sous forme de formulations liquides. Orapred et une préparation générique de Morton Grove Pharmaceuticals à 3 mg / ml sont le meilleur goût et le plus pratique de ces médicaments liquides, qui sont toujours plus chers que leurs formes posologiques solides comparables et certainement plus sales. On peut souvent apprendre aux enfants à avaler des formes posologiques solides sans mâcher (vous ne voulez pas mâcher un comprimé de prednisone ou de méthylprednisolone – ils sont très amers). Après tout, ils ont tous avalé du chewing-gum ou des particules de nourriture plus grosses qu’un comprimé à ce moment-là. Une technique réussie consiste à utiliser un produit non menaçant comme M&Ms ou des fèves à la gelée et à leur dire que pour chacune d’elles, elles avalent entières, elles doivent mâcher les deux suivantes. La plupart s’accrochent assez rapidement. Pour s’assurer qu’un jeune enfant n’a pas le goût de la prednisone en avalant le comprimé (ce qui sera un arrêt potentiel pour de futures tentatives), des capsules de gélatine transparentes peuvent être obtenues auprès d’un pharmacien et le comprimé placé dedans (en cassant le comprimé en deux si nécessaire pour qu’il s’adapte). La pratique traditionnelle de nombreux médecins d’utiliser des doses effilées est irrationnelle et incompatible avec les essais cliniques contrôlés dans la littérature médicale. La meilleure pratique consiste à continuer une dose élevée jusqu’à ce que les symptômes disparaissent, puis à cesser. Si l’amélioration ne s’est pas produite sans équivoque d’ici 5 jours, ou s’il n’y a pas d’absence complète de symptômes d’ici 7 à 10 jours, une évaluation médicale supplémentaire est nécessaire.

Bien que des corticostéroïdes anti-inflammatoires soient disponibles pour une administration par inhalation et par voie orale, la voie inhalée n’est pas d’une efficacité optimale pour traiter les symptômes aigus. La voie orale ou injectable est donc préférée pour une intervention en cas d’exacerbations aiguës des symptômes asthmatiques. La voie inhalée est mieux réservée aux médicaments d’entretien de l’asthme chronique avec des symptômes persistants. Les injections de corticostéroïdes ne sont pas plus efficaces que l’administration orale, sauf si les médicaments par voie orale ne peuvent pas être administrés ou ne sont pas conservés.

Quels sont les choix de médicaments d’entretien pour prévenir les symptômes chez les patients identifiés comme présentant un schéma saisonnier chronique ou prolongé des symptômes? Les médicaments d’entretien sont indiqués comme mesure préventive pour les patients présentant des symptômes d’asthme continus ou fréquemment récurrents. Ces patients présentent des symptômes asthmatiques qui reviennent rapidement même après avoir été complètement éliminés par des mesures d’intervention vigoureuses. Étant donné que des médicaments d’entretien peuvent être nécessaires à long terme, la sécurité et la commodité sont des considérations primordiales. En général, il existe suffisamment d’alternatives pour éviter les effets secondaires du médicament, et tout effet secondaire suspecté doit être discuté avec votre médecin. Chaque alternative a ses propres avantages et inconvénients. Les médicaments d’entretien doivent être systématiquement déterminés pour chaque patient. Il ne faut pas en utiliser plus que ce qui est nécessaire pour contrôler l’asthme. Un seul médicament d’entretien est souvent suffisant. Deux médicaments ne doivent être utilisés que si les deux offrent un avantage par rapport à un. Plus de deux médicaments d’entretien pour l’asthme sont parfois justifiés pour les patients souffrant d’asthme sévère. Des mesures d’intervention doivent encore être disponibles pour les symptômes de percée. Aucun médicament d’entretien ne prévient de manière fiable toutes les exacerbations aiguës, en particulier celles déclenchées par des infections respiratoires virales.
Pour les patients nécessitant des médicaments d’entretien à long terme, une attention particulière doit être accordée aux mesures de traitement qui n’impliquent pas de médicaments. Certains patients voient leurs symptômes asthmatiques réduits avec des mesures environnementales. Alors que certaines expositions environnementales telles que la fumée de cigarette et les poêles à bois sont des irritants courants qui peuvent aggraver l’asthme chez de nombreux patients, d’autres impliquent des réactions allergiques à des substances qui sont par ailleurs inoffensives pour les personnes non allergiques. L’identification de l’allergie comme cause de l’asthme nécessite une évaluation par un médecin bien informé sur les allergènes environnementaux qui examinera les antécédents médicaux des symptômes et effectuera des tests pour identifier les anticorps allergiques aux allergènes environnementaux. Dans certains cas, l’utilisation de vaccins contre les allergies peut être considérée comme un effort visant à diminuer la sensibilité aux allergènes inhalés jugés importants pour déclencher l’asthme.

Une fois que les mesures d’entretien qui contrôlent l’asthme sont déterminées, une réévaluation répétée à intervalles réguliers permet d’assurer la sécurité et l’efficacité continues du traitement en plus d’évaluer l’adéquation continue et / ou le besoin de médicaments. Corticostéroïdes inhalés Des corticostéroïdes inhalés qui ont un haut degré de puissance topique à de faibles doses administrées ont été disponibles aux États-Unis. depuis 1977 avec une expérience ailleurs pendant plusieurs années auparavant. Ce sont les médicaments uniques les plus efficaces contre l’asthme. Il s’agit notamment de la fluticasone de dipropionate de béclométhasone (Flovent 44, 110 & 220) et du budésonide (Pulmicort Turbuhaler et Respules). Les corticostéroïdes inhalés ont acquis un dossier de sécurité suffisant pour que leur utilisation comme médicament d’entretien initial pour l’asthme chrinique soit justifiée. Cependant, certains effets secondaires potentiels semblent liés à la dose. De petites diminutions de la croissance ont été montrées, principalement à des doses plus élevées (mais l’asthme incontrôlé a également le potentiel de supprimer la croissance). Un très faible risque accru de cataracte a été observé chez les adultes; ce risque semble être lié à la dose et à la durée d’administration. Des études biochimiques sensibles ont suggéré des effets potentiels sur le métabolisme osseux, mais aucun développement d’ostéoporose observé avec des corticostéroïdes oraux quotidiens à long terme n’a été observé. Cependant, étant donné que le potentiel d’effets secondaires, même si le risque est très faible, justifie de déterminer la dose la plus faible permettant un bon contrôle de l’asthme, d’autres médicaments peuvent être ajoutés. Ceux-ci comprennent le salmétérol (Serevent) et la théophylline à libération lente, qui, lorsqu’ils sont ajoutés aux corticostéroïdes inhalés, offrent un avantage plus important que l’augmentation de la dose de corticostéroïdes inhalés.Un produit combiné contenant un corticostéroïde inhalé (fluticasone) et du salmétérol est commercialisé avec trois concentrations alternatives de fluticasone, chacune avec la dose standard de salmétérol (Advair 100, 250 et 500). Le Montélukast (Singulair) apporte également un certain bénéfice supplémentaire lorsqu’il est ajouté à un corticostéroïde inhalé. Corticostéroïdes oraux Les corticostéroïdes oraux du matin sont utilisés depuis plus de 30 ans comme médicaments d’entretien pour l’asthme et d’autres maladies sensibles aux corticostéroïdes. L’objectif de l’horaire alternatif du matin était une stratégie visant à utiliser l’efficacité des corticostéroïdes oraux pour supprimer la maladie tout en évitant les effets secondaires bien reconnus et potentiellement graves des corticostéroïdes oraux quotidiens à long terme. Bien que la plupart des patients ne présentent pas d’effets secondaires reconnaissables des corticostéroïdes oraux alternatifs du matin, ils ont généralement été utilisés pour l’asthme en association avec la théophylline pour obtenir un effet clinique maximal à des doses de 20 à 40 mg tous les deux matins. Ils sont plus faciles à utiliser et moins chers que les corticostéroïdes inhalés, mais certains patients prennent du poids avec leur utilisation en raison de la stimulation de l’appétit. Les corticostéroïdes inhalés sont généralement plus efficaces que les stéroïdes oraux alternatifs du matin et provoquent rarement un gain de poids. Cependant, ils nécessitent une administration plus fréquente, coûtent plus cher, provoquent parfois un enrouement et un muguet, une infection fongique mineure dans la bouche, et ne sont plus souvent pas pris aussi régulièrement que prescrit. Théophylline La théophylline est administrée sous forme de gélule ou de comprimé à libération lente par voie orale qui ne nécessitent qu’une administration deux fois par jour. Ce médicament était le médicament d’entretien le plus couramment utilisé pour l’asthme aux États-Unis. pendant de nombreuses années avant l’utilisation extensive des corticostéroïdes inhalés au cours des dernières années, et il a toujours un degré élevé d’efficacité en tant qu’agent initial ou lorsqu’il est ajouté aux corticostéroïdes oraux inhalés ou alternés le matin. L’association de théophylline et de corticostéroïde inhalé à faible dose est plus efficace qu’une dose plus élevée de corticostéroïde inhalé seul. La capsule générique des laboratoires Inwood peut être ouverte et le contenu peut être saupoudré sur une cuillerée de nourriture pour les jeunes enfants. De nombreux patients semblent prendre un médicament oral comme la théophylline plus régulièrement qu’un médicament d’entretien inhalé. Seules une dose du matin et du soir sont nécessaires. Cependant, la posologie doit être ajustée individuellement en fonction d’un test sanguin pour assurer l’efficacité et la sécurité. Bronchodilatateurs agonistes bêta-2 inhalés à action prolongée Les bronchodilatateurs agonistes bêta-2 inhalés à action prolongée tels que le salmétérol (Serevent) et le formotérol sont chimiquement liés aux bronchodilatateurs d’intervention tels que l’albutérol et le pirbutérol, mais peuvent durer 12 heures. Ils ne remplacent pas l’albutérol ou le pirbutérol pour les symptômes aigus, mais sont destinés à un traitement d’entretien quotidien plutôt qu’à une intervention pour les symptômes aigus. Généralement non recommandé comme traitement initial, leur rôle principal est un traitement additif aux corticostéroïdes inhalés. Les produits combinés, Advair et Symbicort, offrent un moyen pratique de fournir les deux médicaments dans un seul inhalateur. L’ajout d’un bronchodilatateur agoniste bêta-2 inhalé à action prolongée ou de théophylline à de faibles doses de corticostéroïdes inhalés est généralement plus efficace que des doses plus élevées de corticostéroïdes inhalés seuls. Cependant, il y a des patients occasionnels pour lesquels ces médicaments peuvent rendre l’asthme plus difficile à contrôler avec une réponse réduite à leur inhalateur d’intervention utilisé pour les symptômes aigus. L’aggravation de l’asthme avec l’utilisation de salmétérol ou de formotérol doit rapidement être discutée avec le médecin prescripteur. Leucotriène Les modificateurs de leucotriène comprennent un médicament, la zileutine (Zyflo) qui diminue la production d’un leucotriène, une substance qui est l’un des médiateurs de l’inflammation dans l’asthme, et deux médicaments qui antagonisent l’activité de ce leucotriène, le zafirlukast (Accolate) et le montélukast (Singulair). La zileutine nécessite une administration 4 fois par jour et a été associée à des anomalies hépatiques; elle a donc peu d’attrait général. Zafirlukast est un médicament deux fois par jour qui est généralement assez exempt d’effets secondaires, mais qui présente un potentiel de certaines interactions médicamenteuses et a été associé à un trouble rare mais grave appelé syndrome de Churg Strauss, mais le médicament n’a pas été établi comme cause. La théorie la plus courante sur l’apparition du syndrome de Churg Strauss chez les patients prenant des antagonistes des leucotriènes est que cela est simplement démasqué lorsque les patients sont retirés de leur dose précédente de corticostéroïdes oraux utilisés pour ce que l’on croyait être de l’asthme mais supprimait en fait les symptômes et les signes du syndrome de Churg Strauss. Le Montélukast (Singulair) est actuellement le médicament le plus couramment utilisé dans cette classe. C’est un médicament modestement efficace qui peut convenir à certains patients souffrant d’asthme relativement léger. Cromolyn (Intal) Cromolyn et un médicament connexe ayant un effet similaire, le nédocromil (Tilade) sont des médicaments inhalés qui sont relativement peu puissants, nécessitent une administration quotidienne multiple et ont peu ou pas d’effet additif avec d’autres médicaments. Ils agissent en empêchant la libération de certains médiateurs de la réponse asthmatique. Leur principal mérite est l’absence presque totale d’effets secondaires graves, même en cas de surdosage. Contrairement aux bronchodilatateurs inhalés, le cromolyn et le nédocromil n’ont pas d’effet immédiat et ne soulagent pas les symptômes aigus. Bien que potentiellement efficaces pour de nombreux patients souffrant d’asthme chronique léger, ils ne semblent pas plus efficaces que le montélukast, un médicament oral une fois par jour, et moins efficaces que la théophylline ou les corticostéroïdes inhalés. Kétotifène Le kétotifène est un médicament oral aux effets antihistaminiques qui aurait également certains des effets du cromolyn ou du nédocromil. Bien que populaire ailleurs, les études concernant son efficacité contre l’asthme n’ont pas été impressionnantes, et il n’est pas devenu disponible aux États-Unis. Omalizumab (Xolair) L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé contre l’immunoglobuline E (gE), l’anticorps allergique qui peut provoquer l’asthme induit par les allergènes à partir de substances aéroportées telles que le pollen, les moisissures, les acariens et les squames animales. Administré en injection toutes les 2 à 4 semaines (en fonction de la dose déterminée par le poids corporel et du taux total d’gE mesuré dans un test sanguin), ce médicament très coûteux a le potentiel d’éliminer presque complètement l’anticorps allergique et d’empêcher ainsi cet anticorps allergique de provoquer de l’asthme. Le degré de bénéfice de Xolair est probablement lié à la mesure dans laquelle l’allergie contribue à l’asthme de la personne. Étant donné que l’asthme est une maladie multifactorielle, la mesure dans laquelle l’allergie contribue à l’asthme varie de zéro chez certains à une composante majeure de la maladie chez d’autres.