Valve pulmonaire
Remplacement de la valve pulmonaire
Des stratégies et des techniques d’épargne de la valve pulmonaire pour la préservation de la fonction de la valve pulmonaire ont été développées et utilisées dans la réparation de la TOF depuis le début des années 198035-37 Jusqu’à présent, aucune donnée n’étaye l’opinion selon laquelle le besoin de remplacement de la valve pulmonaire (PVR) tard après la réparation de la TOF a été réduit.
En discutant des données soumises à la base de données de la Society of Thoracic Surgeons sur la stratégie et les techniques de réparation de la TOF, Hamad et al.38 a conclu que pour répondre à des questions importantes sur l’effet du traitement initial sur les stratégies sur les événements en phase tardive, il faudrait probablement organiser une enquête prospective en collaboration avec l’acquisition de données s’étalant sur deux décennies ou plus.
La PVR est maintenant l’intervention la plus fréquente dans notre pratique chirurgicale de cardiopathie congénitale de l’adulte (ACHD) et représente environ 25% de toutes les interventions chirurgicales.
Une discussion sur les indications actuelles de la PVR n’entre pas dans le champ d’application du présent chapitre et est discutée ailleurs. Cependant, sur la base des critères actuels, la PVR est recommandée à un nombre croissant de patients asymptomatiques. Dans notre série récemment rapportée, 39 43% des patients subissant une PVR entre 2005 et 2010 étaient dans la classe 1 de la New York Heart Association. Par conséquent, les unités ACHD doivent pouvoir offrir une implantation chirurgicale de la valve pulmonaire avec une mortalité nulle ou proche de zéro.
À l’heure actuelle, les valves biologiques (allogreffes et xénogreffes) sont plus largement utilisées que les valves mécaniques pour la PVR (Fig. 11.2). Il est largement admis que les homogreffes sont supérieures aux xénogreffes, bien qu’il n’y ait aucune preuve statistique à l’appui de cette opinion, et que les résultats varient considérablement d’une série à l’autre.Les homogreffes 40-42 et autres valves stentées démontrent des gradients postopératoires plus faibles, mais il reste à voir si cela se traduit par une meilleure hémodynamique du RV. La valve de premier choix des auteurs pour la PVR serait une homogreffe (sous réserve de disponibilité), reconnaissant cependant que les valves stentées sont un choix plus approprié si la géométrie du RVOT au niveau de la jonction artérielle ventriculaire n’est pas conforme à la géométrie de l’homogreffe ou ne peut pas être façonnée pour le faire. Nous pensons que le fait de ne pas prêter attention à ce détail important est une cause de dysfonctionnement précoce de l’homogreffe et des considérations techniques sont la raison probable de la grande variation des résultats rapportés avec les homogreffes et d’autres prothèses non plantées.
Quelle que soit la vanne sélectionnée, chaque unité doit s’efforcer de correspondre aux meilleurs résultats rapportés dans la littérature. Nous n’avons aucune expérience de l’utilisation de valves mécaniques en position pulmonaire, bien que nous reconnaissions que des résultats satisfaisants ont été rapportés en termes de fonction valvulaire et de complications thromboemboliques tardives.43-45
L’absence de réintervention pendant dix ans après la PVR avec prothèse biologique a été rapportée entre 75% et 85 %.46,47 Étant donné que l’âge moyen des patients au moment de la PVR dans notre série40 est de 32 ans, la majorité des patients devront refaire la PVR pour la dégénérescence valvulaire. La possibilité d’une intervention percutanée ultérieure doit être prise en compte et la technique chirurgicale de la PVR initiale doit fournir un substrat approprié pour l’implantation de la valve pulmonaire percutanée (Fig. 11.3).
L’utilisation d’allogreffes décellularisées fraîches avec ou sans implantation de cellules endothéliales a montré des résultats précoces prometteurs pour réduire le taux de dégénérescence et fait l’objet de recherches cliniques et d’évaluations cliniques en cours.48
Environ un tiers des patients subissant une PVR dans notre expérience ont nécessité des procédures supplémentaires pour la réparation de la valve tricuspide (15%), l’augmentation de l’artère pulmonaire (12%) ou la fermeture résiduelle de la VSD (9%).
Notre politique actuelle consiste à traiter la régurgitation valvulaire tricuspide lorsque le degré est jugé d’une gravité au moins modérée. Dans la plupart des cas, cela ne nécessite pas plus qu’une annuloplastie valvulaire tricuspide.
Il est également de notre pratique d’exciser toutes les grandes plaques de voies de sortie et les zones akinétiques / anévrismales pour restaurer le RVOT aux dimensions appropriées. Bien qu’il n’ait pas été démontré qu’un tel remodelage du VR présente des avantages précoces mesurables sur l’hémodynamique du VR, il s’agit souvent d’une partie nécessaire de la PVR, en particulier si de telles plaques sont fortement calcifiées (Fig. 11.4).