Veine jugulaire anormale détectée lors d’une échographie thyroïdienne

Numéro: Avril 2017

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Un modèle de 43 ans la vieille femme a été référée à la clinique endocrinienne pour un nodule thyroïdien trouvé sur un scanner thoracique lors de l’évaluation du cancer du sein. Le patient avait reçu un diagnostic 1 an auparavant d’un carcinome canalaire invasif HER–2 négatif du sein gauche métastatique aux ganglions axillaires positif aux récepteurs des œstrogènes de stade II / positif aux récepteurs de la progestérone. Le patient avait un cathéter à tunnel placé dans la veine sous-clavière droite pour un accès veineux.

La patiente était récemment sortie de l’hôpital sous anticoagulation à la warfarine pour un caillot de sang dans son membre supérieur droit. Elle avait noté un gonflement sous son menton droit au cours des derniers jours, mais n’avait signalé aucune dysphagie alimentaire ou sous pilule, toux, dyspnée ou stridor. Elle n’avait aucun antécédent de radiations de la tête et du cou.

Ses antécédents familiaux étaient négatifs pour une maladie de la thyroïde, y compris un cancer de la thyroïde. Sa fonction thyroïdienne était normale, avec l’hormone stimulant la thyroïde 3.65 uIU/mL, free thyroxine index 2.2 and thyroid peroxidase antibody less than 10 IU/mL.

Images reprinted with permission from: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Échographie, imagerie par tomodensitométrie

Une échographie thyroïdienne de bureau a été réalisée qui a montré une thyroïde de taille normale avec un nodule isoéchoïque avec une bordure indistincte dans le lobe gauche mesurant 0,9 cm x 0,8 cm x 0,8 cm (sagittal x antéro-postérieur x transverse) sans microcalcifications ni écoulement vasculaire intranodulaire par Doppler (Figure 1B). Ce nodule n’a pas atteint le seuil de taille pour la biopsie selon les lignes directrices de l’American Thyroid Association de 2015, et le patient a été informé qu’une attente vigilante sans biopsie était recommandée.

Il convient de noter que le lobe thyroïdien droit a été comprimé par une veine jugulaire à intervalle droit élargi (VJI) et plus en position postérieure par rapport au lobe gauche dans la vue transversale (Figure 1A vs 1B). L’IJV gauche contenait un tissu mou hétérogène sans flux sanguin par analyse Doppler (Figure 1A) tandis que le diamètre de l’IJV droite était normal avec un bon flux sanguin (Figure 1C vs 1D).

L’IJV droit n’avait pas de flux sanguin sur toute la longueur dans le cou, mais la veine sous-clavière droite s’écoulait par Doppler avant la jonction avec l’IJV droit pour former la veine innominée droite (Figure 3B). Il n’y avait pas de masses ou de nœuds anormaux observés dans les niveaux bilatéraux II, III, IV, V et VI du cou.

La patiente a été dirigée vers l’urgence et son hématologue/oncologue a été informé de son admission. Une angiographie pulmonaire CT a été réalisée à l’URGENCE qui a confirmé l’examen échographique montrant que l’IJV droit était distendu par un thrombus (figure 2). Le cathéter à tunnel est entré par la veine sous-clavière droite près de la jonction de l’IJV droit avec son extrémité située dans la veine cave inférieure supérieure (figure 3). Un thrombus a complètement occlus l’IJV droit et a presque occlus la veine innominée droite et la veine cave supérieure à la jonction cavo-auriculaire, mais n’a pas impliqué l’oreillette cardiaque droite. L’IJV gauche était patente, mais la veine innominée gauche et la veine sous-clavière ont été incomplètement évaluées en raison du mélange du contraste avec le sang.

Décision de déclarer ou de ne pas déclarer

Il existe de nombreuses variations anatomiques, anomalies du développement et pathologies qui se retrouvent incidemment lors d’une échographie thyroïdienne. Les directives de la société et les recommandations d’experts de l’American Institute of Ultrasound in Medicine ou de l’ATA n’exigent pas que des anomalies des artères carotides de l’IJV soient signalées lors d’un examen échographique de la thyroïde, de la parathyroïde ou des ganglions du cou, mais elles sont difficiles à ignorer lors d’un examen échographique de la thyroïde.

L’augmentation du nombre et de la qualité de l’imagerie par ultrasons signifie qu’en plus d’une meilleure clarté des structures cibles, les utilisateurs détectent plus de découvertes fortuites. Cela ouvre une boîte de pandore pour décider ce qu’il faut signaler, comment le cadrer, s’il faut recommander un examen plus approfondi et la meilleure façon de suivre les résultats avec le médecin de soins primaires ou le patient.

Bien que les endocrinologues soient obligés de signaler et d’évaluer un nœud anormal dans le cou détecté lors d’une échographie thyroïdienne, que devons-nous faire si nous voyons un rétrécissement évident de l’artère carotide ou des plaques? Nous n’avons pas été formés à l’échographie vasculaire, et la plupart d’entre nous ferment les yeux sur les changements à moins d’une obstruction importante, comme illustré dans ce cas.

De plus, un endocrinologue peut ne pas comprendre l’importance des découvertes fortuites à l’échographie. Les anomalies sur les tests médicaux, y compris les échographies de la thyroïde, de la parathyroïde et des ganglions du cou, que les médecins ne recherchent pas, entraînent beaucoup de temps, d’anxiété et d’argent. Il est important que nous comprenions ce qui est « normal” dans le cou, y compris les structures vasculaires près de la thyroïde, et les lignes directrices pour l’évaluation de ces anomalies, afin de déterminer s’il existe un problème important nécessitant une enquête immédiate ou une notification systématique du PCP du patient.

• AIUM paramètre de pratique pour la réalisation d’un examen échographique de la thyroïde et de la parathyroïde. J Échographie Med. 2016; doi: 10.7863/ultra.35.9.1-c.
• Baskin HJ Sr, et al. Échographie thyroïdienne et FNA guidée par ultrasons. 3e éd. 2013.
• Brun SD. Je suis Coll Radiol. 2013; doi: 10.1016 / j. jacr.2012.10.003.
• Haugen BR, et al. Thyroïde. 2016; doi: 10.1089/thy.2015.0020.

• Pour plus d’informations :
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, est membre du comité de rédaction d’Endocrine Today. Elle est professeure agrégée de médecine et directrice de la santé thyroïdienne dans la section Endocrinologie, Diabète et Nutrition au Boston Medical Center. Elle peut être contactée au Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; email: [email protected] .

Divulgation : Lee ne rapporte aucune information financière pertinente.