À quoi cela ressemble: Distension de la veine jugulaire

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La distension de la veine jugulaire ou JVD (alternativement JVP — pression de la veine jugulaire ou pulsation de la veine jugulaire) est l’un des phénomènes cliniques les plus mentionnés mais les moins décrits dans le SME. Si vous essayiez de compter combien de fois cela se produit dans votre manuel, vous manqueriez de doigts, mais beaucoup d’entre nous obtiennent leur diplôme sans jamais en voir une image, peu importe de développer le sens aigu pour le reconnaître de manière fiable en cas d’urgence.

Le JVD est simplement le « renflement » visible des veines jugulaires externes de chaque côté du cou. Ce sont de grosses veines qui drainent le sang de la tête et le renvoient directement au cœur. Puisqu’ils sont situés près de la surface, ils fournissent une mesure raisonnablement bonne de la pression veineuse systémique.

Le JVD est élevé chaque fois que le retour veineux est supérieur à la capacité du cœur à pomper le sang. Rappelez-vous que nous ne parlons pas des vaisseaux qui se bouchent dans le cœur gauche; cela implique les artères et les veines pulmonaires, qui ne sont pas visibles dans le cou. (Au lieu de cela, le meilleur indicateur de l’hypertension pulmonaire est le liquide audible dans les poumons.) Nous parlons plutôt du système vasculaire systémique, qui s’écoule dans le ventricule droit via l’oreillette droite. Lorsque les veines ne se vident pas, nous regardons en aval pour découvrir quelle partie de la pompe est défaillante. JVD est donc causée par une insuffisance cardiaque droite. (Bien sûr, la cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque droite est l’insuffisance cardiaque gauche, ce qui ne signifie pas qu’il s’agit d’un événement isolé.) Si JVD n’est pas la faute du cœur, alors nous regardons les niveaux de liquide. Trop de volume circulant entraînera des veines bombées pour des raisons évidentes; les tubes flexibles sont simplement très pleins.

Bien qu’il soit probablement le plus souvent observé, et le plus diagnostique, chez les patients atteints d’ICC surchargés en volume, la principale raison pour laquelle le JVD est utilisé dans les EMS est qu’il est un signe utile de plusieurs urgences aiguës. Il s’agit principalement d’affections cardiaques obstructives, où une sorte de pression empêche la capacité du cœur à se dilater, et des soins immédiats pour soulager la pression sont nécessaires afin de prévenir une mort incurable. Tout comme la vessie, le cœur n’est qu’un sac souple de muscle spongieux, et bien que le muscle soit très bon pour serrer, il n’a aucune capacité à se dilater activement. Le cœur ne se remplit donc que de tout ce que le sang y coule passivement, et s’il est pressé de l’extérieur par une pression dans la poitrine, il ne peut pas se remplir beaucoup.

Le pneumothorax de tension est peut-être la cause la plus fréquente, où l’air s’échappe des poumons dans la cavité thoracique sans aucun moyen de s’échapper; à mesure que la pression dans la poitrine augmente, elle se répercute sur le cœur. Les symptômes associés sont une difficulté respiratoire, une diminution des bruits respiratoires du côté affecté et une hypotension. Le pneumothorax peut être facilement corrigé par les ambulanciers paramédicaux en utilisant la décompression à l’aiguille.

La tamponnade cardiaque est une autre cause, où le liquide fuit du cœur dans le péricarde, un sac inflexible qui l’entoure (cette fuite est appelée épanchement péricardique), remplissant éventuellement l’espace disponible et comprimant le myocarde. Les symptômes associés sont l’hypotension et les bruits cardiaques étouffés (ceux-ci plus JVD sont connus sous le nom de triade de Beck). La tamponnade ne peut pas être traitée sur le terrain, mais un service d’urgence peut effectuer une péricardiocentèse, où une aiguille est insérée à travers le péricarde. (Pour les médecins, les alternances électriques sur le moniteur sont également favorables à la tamponnade.)

Un syndrome plutôt moins fréquent qui peut produire des effets obstructifs similaires est une péricardite constrictive sévère, une inflammation du péricarde généralement causée par une infection.

JVD n’est pas une découverte tout ou rien – la quantité de distension visible au niveau du cou dépendra du degré de pression veineuse. La gravité veut ramener le sang vers le bas, de sorte que plus la pression veineuse est élevée, plus la distension du cou grimpera; le JVD profond atteint plusieurs pouces dans le cou, le JVD léger ne couvrira que quelques centimètres. La pression peut en fait être quantifiée en mesurant la hauteur verticale du point de distension le plus élevé (mesurée à partir du cœur lui-même, en utilisant l’angle de Louis comme point de repère), mais c’est probablement plus de détails que nécessaire sur le terrain. Il suffit de dire que la distension atteignant plus de 2 à 4 cm de distance verticale (par opposition à la distance sur le cou) au-dessus de la poitrine est généralement considérée comme pathologique, et moins de 1 à 2 cm peut être considérée comme suggestive d’hypovolémie.

Si elle change avec la respiration, la JVD devrait augmenter pendant l’expiration et tomber avec l’inspiration. Respirer implique d’utiliser votre diaphragme pour créer une « aspiration » dans la poitrine, réduire la pression et permettre un plus grand retour veineux — drainant les jugulaires. Une montée paradoxale du JVD pendant l’inspiration (pensez: lorsque la poitrine monte) est connu sous le nom de signe de Kussmaul (à ne pas confondre avec les respirations de Kussmaul, qui est un modèle de respiration), et est particulièrement évocateur de pathologies obstructives.

Le JVD peut être difficile à apprécier dans tous les cas sauf les plus significatifs. Il aide à détourner la tête du patient et à éclairer la zone avec un rétroéclairage incliné, ce qui crée un effet « d’ombre”. La pulsation jugulaire ne doit pas être confondue avec une pulsation carotidienne visiblement englobante. Pour les distinguer, rappelez-vous que bien que les veines jugulaires puissent palpiter visiblement, leur rythme est généralement complexe, avec de multiples pulsations pour chaque battement de cœur (vous pouvez sentir la carotide pour comparer les deux). Le « pouls” jugulaire ne sera jamais non plus palpable; la distension peut être facilement occultée par les doigts et ne ressemblera à rien.

À proprement parler, la jugulaire interne est généralement considérée comme plus utile sur le plan diagnostique que la jugulaire externe, mais elle est beaucoup plus difficile à examiner, de sorte que cette dernière est souvent utilisée. Pour diverses raisons, beaucoup de gens trouvent également la jugulaire droite plus utile que la gauche, bien que dans une ambulance, elle soit plus difficile à examiner.

Le plus souvent, JVD est examiné dans une position inclinée ou semi-Fowler de 30 à 45 degrés. Si le patient est en décubitus dorsal, une absence totale de JVD visible est en fait pathologique et indique un faible volume; dans cette position, les veines jugulaires sont généralement bien remplies. (Pensez: les veines plates chez un patient plat sont mauvaises.) JVD lorsque la tête est élevée est plus à notre intérêt.

Quelques exemples de JVD visibles suivent, ainsi que quelques conseils d’examen. Il est recommandé de commencer à vérifier cela sur vos patients en bonne santé maintenant, afin que vous sachiez à quoi il ressemble avant d’essayer de faire un appel de diagnostic en utilisant sa présence. Et jusqu’à ce que vous le fassiez, arrêtez de documenter « no JVD » sur vos évaluations!

Significant JVD

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Some more subtle JVD

The basic method of measuring JVD

A jugulaire externe bien épaisse et squiggly

Voici une étudiante qui fait « éclater” sa jugulaire externe en la baissant lourdement, alias la manœuvre de Valsalva. Cela augmente nettement la pression thoracique, augmentant la sauvegarde veineuse; c’est une exagération de l’effet observé lors de l’expiration normale.

Un autre exemple de quelqu’un induisant le JVD par une Valsalva

Voici une excellente vidéo montrant l’apparition du JVD, comment le mesurer et tester le réflexe abdominojugulaire (anciennement appelé hépatojugulaire), qui consiste à appuyer sur l’abdomen pour augmenter la pression thoracique.

A brief clip of jugular venous pulsation, visible mainly toward the suprasternal notch.