1. rész. A nyomásfekélyek okai

meghatározás

a nyomásfekélyt lokalizált, akut fekélyként lehet leírni bármely szövet ischaemiás károsodása, amelyet külső erő (nyírás, kompresszió vagy a kettő kombinációja) okoz.

a Nyomásfekélyeket “felfekvéseknek”, “decubitus fekélyeknek” és “decubitinek” is nevezik, bár ezeket a neveket ma már ritkán használják, mivel felismerték, hogy a fekélyeket elsősorban nem fekvés vagy ágyban fekvés okozza. A nyomásérzékenység az Egyesült Királyságban általánosan használt kifejezés. Egyes szerzők a nyomáskárosodásra utalnak olyan nyomássérülésekre, amelyek nem nyitott sebek (például hólyagok és nem blansírozó erythema).

a torzítás vagy deformáció károsodása valószínűleg a legpontosabb leírás. A nyomásfekélyek az Egyesült Államokban és más országokban széles körben használt kifejezés, amelyet az Európai nyomásfekélyek Tanácsadó Testülete (EPUAP) elfogadott Európa-szerte.

közvetlen okok

nyomásfekélyek akkor fordulnak elő, amikor a lágy szövetek (leggyakrabban a bőr) hosszú időn keresztül rögzített módon torzulnak. Ez a torzulás vagy azért következik be, mert a lágy szövetek összenyomódnak és/vagy a csontváz és egy támasz, például egy ágy vagy szék között nyíródnak, amikor az ember ül vagy fekszik, vagy azért, mert valami nyomja a testet, például cipő, sebészeti készülék vagy ruházat rugalmas. A torz szövetben lévő erek összenyomódnak, szögletesek vagy kifeszülnek a szokásos alakjukból, és a vér nem képes áthaladni rajtuk. Az ezen erek által szállított szövetek ischaemiássá válnak.

az ischaemiás szövetben bekövetkező változások pontos jellege nem teljesen ismert (Bliss, 1998; Nixon, 2001), de ha az ischaemia elegendő ideig fennáll, nekrózis lép fel. Ez a nyomásfekély kezdete, és különösen érzékeny betegeknél a nyomásfekély egy-két órán belül jelentkezhet (Kosiak, 1958; Reswick and Rogers, 1976).

a véráramlás elzáródása mellett a szöveti torzulás akadályozza a nyirokáramlást is, ami metabolikus salakanyagok, fehérjék és enzimek felhalmozódásához vezet az érintett szövetben. Javasolt, hogy ez szövetkárosodást is kiválthat, bár a pontos mechanizmusok nem teljesen ismertek (Reddy, 1990).

mivel az élő szövetek nem statikusak, a torzítás módja idővel változik. Állandó nyomás fenntartása esetén a lágy szövetek a külső alak befogadásához formálódnak. Tissue creep (Dodd and Gross, 1991) néven ismert, csökkentheti a külső nyomást, de eltúlozhatja a belső torzulásokat is. Ez a hatás és a nyomás alatt lévő szövetek belső deformációja általában jelentősen nagyobb a paraplegikus betegeknél (Reger et al, 1990).

nyomás

fontos megérteni, hogy a nyomás alkalmazása önmagában nem okoz kárt. A búvárok és a lágy testű tengeri élőlények nagy vízmélységben működhetnek, nyomáskárosodás veszélye nélkül. Bár a külső nyomás rendkívül magas lehet, nem okoznak szöveti torzulást, mert egyenletesek. Csak akkor, ha a nyomás nem egyenletes, és a szövet szomszédos területei között nyomásgradiensek lépnek fel, torzulás következik be, és a nyomáskárosodás lehetősége merül fel (Neumark, 1981).

a nyomáskárosodásra különösen hajlamos területek a csontos kiemelkedések, mint például a sarok, a boka, a csípő és a könyök, amelyek vékony lágyszövetet tartalmaznak. Nagy nyomóerők koncentrálódnak, amikor a testet ezekre a nyomáspontokra támasztják, a kis felület és az a tény miatt, hogy kevés párnázás van ezen erők eloszlatására.

a szövet mélysége azonban nem feltétlenül meghatározó tényező. Bár a lábak talpa vékony lágyszövet burkolattal rendelkezik, érrendszerük különösen jól alkalmazkodik ahhoz, hogy ellenálljon a jelentős torzító erőknek. A keresztcsonton és a fenéken viszont, bár viszonylag vastag a lágy szövetek burkolata és széles tartófelülete, az erek nem alkalmazkodnak a teherviseléshez, ami azt jelenti, hogy még viszonylag könnyű tömörítés esetén is gyorsan kialakulhat a nyomás ischaemia.

amikor tömörítés történik, legalább két oldalról nyomást kell gyakorolni (1.ábra). Ez az oka annak, hogy a nyomáskárosodás két különálló klinikai mintában jelenhet meg. A szöveti torzulás és felületes károsodás a bőrfelületre gyakorolt nyomás hatására következik be, különösen akkor, ha a tartófelület egyenetlen. Ha ezt hosszabb ideig fenntartják, akkor is kiterjedt károsodást okozhat, mivel az egymást követő szövetrétegek elpusztulnak. A minimális nyírással történő kompresszió által okozott felületes nyomásfekélyek általában jellegzetes szabályos körvonallal rendelkeznek, és gyakran könnyen illeszthetők a mögöttes csontos kiemelkedés alakjához (2.ábra) vagy a fekélyt okozó tárgyhoz.

a legsúlyosabb nyomáskárosodás általában a mély szövetekben a mögöttes csontos kiemelkedés közelében bekövetkező deformáció eredményeként következik be. Mivel a nyomás sokkal magasabb lehet, mint a bőr/támasztó felületen (Sangeorzan et al, 1989; Le et al, 1984), és mivel a nagyobb erek nagyobb valószínűséggel érintettek, gyakran nagy mennyiségű szövet nekrózisa következik be. Amikor a bőr tartószerkezetei megsemmisültek, a bőr egyes részei életképtelenné válnak, és elpusztulnak az elsődleges mélyszövet pusztulása után. Amint a nem életképes bőr lebomlik, nekrotikus szövetekkel töltött üreg derül ki (3.ábra).

nyírás

a lágyszövet nyírása akkor fordul elő, amikor a különböző irányokban mozgó erőket ugyanarra a szövettömegre alkalmazzák. Például, ha egy személy az ágyban ül, a csontváz hajlamos a lábak felé mozogni, mivel a gravitáció lefelé húzza a test felső részét (4.ábra). A bőr / támasztó felületen azonban a súrlódási erők ellenállnak a test mozgásának. A bőr és a csontváz közötti szövetek ezért eltorzulnak, és a területen áthaladó vérerek a szövet többi részével együtt nyíródnak. Mivel a nyírás könnyebben elzárja az áramlást, mint a tömörítés (például könnyebb elzárni az áramlást egy víztömlőben hajlítással, mint megszorítással), a nyírás még jelentősebbnek tekinthető, mint a nyomás a nyomásfekélyek okozati összefüggésében (Goossens et al, 1993).

a test nyírásra különösen érzékeny területei közé tartoznak az ischialis tuberositások, a sarok, a lapocka és a könyök. Ezek olyan területek, amelyeken a testet gyakran támasztják alá olyan helyzetben (például ülő vagy fekvő félig fekvő helyzetben), amely lehetővé teszi az előre csúszást. A nyírás által okozott felületes nyomásfekélyek általában szaggatott és egyenetlen megjelenésűek (5.ábra).

súrlódás

a súrlódást, valamint a nyomást és a nyírást gyakran említik a nyomásfekélyek okaként (Allman, 1997). Ez természetesen igaz abban a közvetett értelemben, hogy súrlódás szükséges a nyíróerők létrehozásához. Azonban gyakran tágabb értelemben vett közvetlen szövetkárosodást okoz, például amikor a hólyagokat az okozza, hogy a beteget durva lepedővel egy ágyra húzzák. Ez a fajta sérülés azonban akut mechanikai és hő trauma, és az etiológia egészen más, mint a nyomásfekélyek. A súrlódás tehát nem közvetlen oka a nyomásfekélyeknek, bár egyértelműen lehetséges, hogy a nyomás ischaemia által gyengített bőr érzékenyebb lehet a súrlódásra, és a kettő együtt hat a bőr lebomlásának felgyorsítására.

A reaktív hiperémia ciklus (6.ábra)

a vízzel ellentétben a szárazföldön lévő összes állatot nem támogatja az a Közeg (Levegő), amelyben találják magukat. Ezért minden lágy testű állatnak olyan mechanizmusokat kell kifejlesztenie, amelyek biztosítják, hogy ne szenvedjenek károsodást, ha szöveteiket torzítják az őket támogató anyaggal való érintkezés. Annak ellenére, hogy ez a szárazföldön való túlélés alapvető követelménye, úgy tűnik, hogy kevés vagy semmilyen kutatást nem végeztek annak azonosítására, hogy milyen fiziológiai mechanizmusok léteznek a nyomáskárosodás megelőzésére.

azonban ésszerű feltételezni, hogy a szövet torzulása, amikor bekövetkezik, ischaemiát okoz. Ez viszont serkenti a védőmozgásokat a torzítás enyhítésére, valamint a keringési aktivitást, amelynek célja a normális vér perfúzió helyreállítása az érintett területeken. A védőmozgások többsége reflex, és a személy nincs tudatában annak, hogy ezeket megteszi. Ha azonban ezek nem bizonyulnak elegendőnek az ischaemia enyhítésére, a központi idegrendszert kellemetlen érzés, végül súlyos fájdalom stimulálja. Ez általában biztosítja, hogy a nyomás enyhüljön a maradandó károsodás előtt.

miután a keringés helyreállt, a helyi kapillárisok dilatációja és a megnövekedett véráramlás következik be, amelyet reaktív hyperaemiának neveznek. Ez felületesen élénk rózsaszínű átmeneti foltként jelenik meg a bőrön, amelyet gyakran blansírozó erythemának hívnak, mert nyomás alatt blansírozik, ellentétben a tompa vörös, nem blansírozó erythemával, amely szövetkárosodást jelez (Bliss, 1998). A reaktív hiperémia gyorsan helyreállítja az oxigén és a szén-dioxid egyensúlyát, és kiüríti a salakanyagokat. Az Erythema ezután elmúlik, amikor a szövetek nyugalmi állapotba kerülnek. Ezenkívül az egészséges egyének alvás közben gyakran jelentős testtartási változásokat és kisebb kiigazításokat végeznek átlagosan 11,6 percenként (Keane, 1978).

az ischaemiás epizód után a szövetek nyugalmi állapotának helyreállításán kívül a keringési rendszernek közvetlen szerepe van a szövetek perfúziójának optimalizálásában a torzítás során. Tanulmányok kimutatták, hogy adaptív változások következnek be a mikrocirkulációban a szövetek ismételt terhelésére adott válaszként (Bader, 1990), bár ezek kiváltó okairól és mechanizmusairól keveset tudunk.

patofiziológia

amikor a reaktív hiperémia ciklus megszűnik megfelelően működni, a nyomásfekély szinte biztosan kialakul, hacsak nem tesznek megelőző intézkedéseket. A nyomásfekélyeknek három lehetséges oka lehet: a mozgás elvesztése, a reaktív hyperaemia kudarca és az érzékelés elvesztése. A nyomásfekély kialakulása magában foglalhatja ezen tényezők egyikét vagy kombinációját.

immobilitás

az immobilitás további tényezők hiányában ritkán a nyomásfekélyek elsődleges oka. A nyomásfekélyek önálló kiváltásához a mozdulatlanságnak mélynek kell lennie (például a motoros neuron betegség végstádiumában vagy bizonyos esetekben a sclerosis multiplexben). Még a kis testi mozgások, például az előre hajlás vagy az egyik oldalról a másikra ülve, általában elegendőek a megfelelő nyomáscsökkentéshez.

a rosszul illeszkedő gipszöntéssel rendelkező betegek ugyanabba a kategóriába sorolhatók, mivel nem tudnak elmozdulni a szövetek torzulását okozó nyomástól. A mély mozdulatlansággal, de sértetlen érzéssel rendelkező betegeknél ritkán alakulnak ki nyomásfekélyek, amikor még képesek kommunikálni. A szöveti ischaemia fájdalma biztosítja, hogy ezek a betegek gyakran kérik helyzetük megváltoztatását. Az ortopéd gipszben szenvedő betegeket ösztönözni kell, hogy jelentsenek bármilyen kellemetlen érzést és fájdalmat.

reaktív hyperaemia kudarca

azoknál a betegeknél, akiknél a reaktív hyperaemia nem sikerült, a szövetek már nem képesek felépülni az ischaemiás epizódokból, és a nyomásfekély megelőzése valószínűleg ebben a csoportban a legnehezebb. A reaktív hyperaemia sikertelensége nagyon beteg és haldokló betegeknél fordulhat elő, akiknél a kompresszió által kiürített kapilláris ágyak újratöltéséhez nincs elegendő perifériás vérnyomás. Klinikailag ez fehér foltok formájában jelenik meg a nyomás alatti területeken, amelyek színe nem változik gyorsan a reaktív hiperémia vörösére, mint egy egészséges embernél. Inkább, a fehér foltok sok percig maradnak, mielőtt lassan visszatérnének közvetlenül a normálisabb bőrszínre, kevés vagy egyáltalán nem reaktív hiperémia figyelhető meg. Hasonló hatások figyelhetők meg a kritikus ellátásban szenvedő betegeknél, akik nagy dózisú inotropokat, például adrenalint szednek.

Ezen a kategórián belül egy másik csoport néhány olyan beteg, akiknek neurológiai károsodása van. A test ugyanazon részének ismételt nyomásfekélyesedésével járnak (például egy fenék, de soha nem a másik). Lehet, hogy nincs különbség a külső nyomásterhelésben, a testtartási hibákban vagy az aktivitási mintákban, amelyek megmagyaráznák a két fenék közötti nyomástűrés különbségeit. A perkután oximetriával végzett ismételt nyomásterhelésre adott szöveti válaszok gondos mérése azonban azt mutatja, hogy a reaktív hyperaemia rendellenes. Hiányzik a pozitív adaptív válasz, valamint az oxigénfeszültség csökkenése minden egymást követő nyomás alkalmazásával (Bader, 1990). Ezt a hatást nehéz megmagyarázni, mivel úgy gondolják, hogy a reaktív hyperaemiát nem elsősorban az idegrendszer szabályozza (Michel és Gillot, 1990).

mivel az azonos diagnosztikai kategóriába tartozó egyének normális vagy kóros keringési választ adhatnak az ismételt terhelésre (Bader, 1990), ez jól megmagyarázhatja, hogy egyes betegek miért hajlamosabbak a nyomásfekélyre, mint mások ugyanazzal a diagnózissal (Sacks et al, 1988).

érzésvesztés

Ez valószínűleg a nyomásfekélyesedés leggyakoribb oka. Az érintett személy nem érzi a hosszan tartó szöveti torzítás által általában okozott kényelmetlenséget és fájdalmat, nem rendelkezik reflex védő reakciókkal az ilyen típusú stimulációra, és nem stimulálja a kellemetlen érzés vagy fájdalom által védő mozgásokat. A probléma kétféle módon merülhet fel. Először is, többek között az idegrendszer károsodása vagy megszűnése lehet. Ez a károsodás lehet:

– veleszületett (például spina bifida);

– traumás (például gerincsérülés);

– betegség folyamata (pl. aorta aneurysma megrepedését követően a gerinc ischaemiás károsodása, metasztatikus betegség, cukorbetegség vagy lepra következtében kialakuló perifériás neuropathia, valamint neurológiai betegségek);

– iatrogén okok (pl. spinális érzéstelenítés és helyi idegblokk).

érdekes, hogy amikor a gerinc sérülése magasabb szinten fordul elő, ami quadriplegiát okoz, az érintett személynek kisebb a nyomásfekélyek kockázata, mint a paraplegikus (Hirose, 2001). Ez valószínűleg azért van, mert a quadriplegikusban az alsó gerinc reflexhurkjai kevésbé érintettek, és a nyomáskárosodás elleni reflexvédő válaszok érintetlenek maradnak.

másodszor, a központi idegrendszer érintett lehet. Ennek oka lehet az eszméletvesztés vagy az agykárosodás. Ez utóbbi olyan betegeknél jelentkezik, akik fejsérüléseket szenvedtek, agyi betegségekben szenvednek, például Alzheimer-kórban szenvednek, vagy hosszú távú kezelést kaptak pszichiátriai állapotokban, például depresszióban vagy skizofréniában. Bár látszólag megfelelő érzés, keringés és mobilitás áll rendelkezésre a nyomásfekélyek megelőzésére, az agy úgy tűnik, hogy elnyomja a védő reflexeket, és figyelmen kívül hagyja a szöveti ischaemiára vonatkozó szenzoros figyelmeztetéseket. Ezek a betegek érezhetnek ischaemiás fájdalmat, vagy nem, de még ha mégis, nem tesznek megfelelő mozdulatokat a nyomás enyhítésére.

kombinált patológia

a reaktív hyperaemiás ciklus ritkán bomlik le egy önmagában ható tényező miatt (1.táblázat). A láb neuropátiában szenvedő diabéteszes betegnek valószínűleg rendellenes keringési funkciója van ezen a területen. A gerincsérüléssel bénult beteg elveszíti az érzékelését és az érintett területek mozgatásának képességét. A szellőztetett beteg a kritikus gondozóegységben az érzéstelenítés miatt nem képes érezni vagy mozogni, míg a perifériás keringés inotropok beadása veszélyeztetheti.

krónikus és akut fogékonyság

a nyomásfekélyek megelőzésére és kezelésére vonatkozó hatékony tervek megfogalmazásához fontos megérteni, hogy az etiológiától függetlenül a nyomáskárosodás kockázatának kitett betegek két csoportba tartoznak – az akutan fogékonyak és a krónikusan fogékonyak.

akut érzékenység hirtelen betegség vagy trauma vagy operatív eljárás miatt merül fel. Valószínűleg viszonylag rövid ideig tart (általában nem több, mint két hét), és amint a kiváltó okok megszűnnek, a beteg általában már nem lesz fogékony. Például a műtétre felvett beteg csak a műtét napján és egy éjszakán át rövid ideig igényelhet magas függőségi ellátást, de a következő napon nem lesz érzékeny, ha már nem szellőztetik és szedálják. Akut epizódot követően azonban a beteg krónikusan érzékeny maradhat, ha az akut epizód maradandó károsodást okoz a szervezet védekező mechanizmusaiban a nyomáskárosodás ellen. Például közvetlenül a gerincsérülés után van egy akut fázis, amikor nagyon magas az érzékenység (Byrne and Salzberg, 1996). Ez egy idő után megszűnik, de a beteg bizonyos fokig hajlamos marad élete végéig.

a krónikus érzékenység hosszabb ideig tart a trauma vagy degeneratív betegség által okozott maradandó károsodások miatt. Ilyenek például a gerinc-vagy fejsérülésben szenvedők, a cerebrovascularis baleset és a maradék hemiplegia, a progresszív neurológiai betegségben szenvedők (sclerosis multiplex, Alzheimer-kór), a diabéteszes neuropátia és a veleszületett neurológiai állapotok, például a spina bifida.

a krónikus érzékenységet akut epizódok súlyosbíthatják. Például egy olyan betegség, mint a mellkasi vagy húgyúti fertőzés, csökkentheti a szöveti toleranciát a nyomással szemben, és fokozhatja az érzékenységet a betegség időtartama alatt.

a nyomásfekélyek jelentősége

a nyomásfekélyek felismerték, hogy jelentős kárt okozhatnak az őket elszenvedő egyéneknek, és megelőzésük és kezelésük az egészségügyi költségvetés nagy szeletét is felemészti. Továbbá az egészségügyi szakemberek és szervezetek elmulasztása a nyomásfekélyek megfelelő megelőzésében vagy kezelésében egyre inkább peres eljárás tárgyát képezi.

az egyén számára a fekély fenntartásának következményei az enyhe kellemetlenségektől és kényelmetlenségektől az életminőség drámai romlásáig terjednek, amelyet hatalmas méretű pusztító és fájdalmas sérülések okoznak (7.ábra), vagy akár halál vérmérgezés vagy osteomyelitis.

a nyomásfekélyek költségei továbbra is vita tárgyát képezik, amely nem különösebben megalapozott a tényszerű információkban. A pontos számadatoktól függetlenül elismerték, hogy mind a meglévő fekélyek kezelésére, mind azok megelőzésére nagy a kiadás. A vita, amelyet a nyomásfekélyek költségeiről szóló javaslat váltott ki (Touche Ross and Co, 1993), miszerint a nyomásfekélyben szenvedő betegek kezelése olcsóbb, mint a fekélyek megelőzése, talán kissé steril. Az NHS és az egészségügyi szakemberek egyértelmű felhatalmazással és etikai követelményekkel rendelkeznek a morbiditás és a halálozás megelőzésére, és ez magában foglalja a nyomásfekélyek okozta morbiditást és mortalitást, függetlenül attól, hogy drágább-e megelőzni őket vagy sem. Nem kétséges azonban, hogy a megelőzés drága. Valójában a nyomáscsökkentő eszközökre fordított kiadások az NHS nem fizető költségvetésének öt legnagyobb kiadásának egyike.

minden egészségügyi szakember felelőssége annak biztosítása, hogy ezt a kiadást bölcsen használják fel. Ez megköveteli, hogy megfelelő és naprakész ismeretekkel rendelkezzenek a nyomásfekélyek etiológiájáról, megelőzéséről és kezeléséről. Annál is inkább, mivel a peres ügyek az egész NHS-ben emelkednek, és a tudatlanság nem jelent védelmet a törvény szemében. A rossz nyomású terület ellátásának jogi következményei rendkívül költségesek lehetnek a szervezetek finanszírozása és hírneve szempontjából, és szakmailag pusztítóak lehetnek az egyes klinikusok számára.