a Cochrane Könyvtár

adatgyűjtés és elemzés

a bevonásra szánt vizsgálatok kiválasztása
két szerző (YM és ZH) egymástól függetlenül választja ki a felülvizsgálatba bevonandó vizsgálatokat az előre meghatározott kiválasztási kritériumok szerint. Minden nézeteltérést a LiuJP-vel folytatott megbeszéléssel és konzultációval oldunk meg.

a módszertani minőség értékelése
a mellékelt vizsgálatok minőségét két értékelő értékeli egymástól függetlenül. Különösen a következő tényezőket kell értékelni:
1. megfelelő volt a randomizációs eljárás?
2. megfelelő volt az elosztás elrejtése?
3. az eredményértékelők vakok voltak a megfigyelés ellen?
4. teljesen leírták a kivonásokat és a lemorzsolódásokat?
5. volt elemzés szándék-to-treat?
6. az eredményértékelők vakok voltak a beavatkozásra?

mivel tudjuk, hogy a nem egyértelmű vagy nem megfelelő módszertani minőségű vizsgálatok elfogultak lehetnek, és az ilyen elfogultság a beavatkozás előnyeinek túlbecsléséhez vezethet (Moher 1998; Schulz 1995). A legfontosabb minőségi összetevők az allokációs sorrend létrehozása, az allokációs elrejtés és a vakítás. A kopási torzítás a beavatkozási hatások túlzott becsléséhez is vezethet.

a Cochrane recenzens’ Handbook (Alderson 2005) és a módszertani tanulmányok ajánlásai alapján a módszertani minőség értékelésénél az alábbi definíciókat használjuk.
a módszertani minőség értékelésénél a következő definíciókat fogjuk használni.

az allokációs szekvencia generálása
a véletlen sorrend létrehozására használt eljárás, amely biztosítja, hogy minden résztvevőnek ismert, kiszámíthatatlan és általában egyenlő esélye van arra, hogy beavatkozási csoportokba kerüljön. Az allokációs szekvencia generálása a következőképpen osztályozható:

• ” megfelelő, ha az allokációs szekvenciát számítógép vagy véletlenszám-táblázat generálta. Sorsolás, érme feldobása, kártyák keverése vagy kocka dobása akkor is megfelelőnek tekinthető, ha egy olyan személy, aki egyébként nem vett részt a résztvevők toborzásában, elvégezte az eljárást;

• “nem világos, hogy a vizsgálatot randomizáltnak írták-e le, de az allokációs szekvencia generálásához használt módszert nem írták le;

• “nem megfelelő, ha dátumokat, neveket vagy felvételi számokat tartalmazó rendszert használtak a betegek kiosztására. Az ilyen vizsgálatokat kvázi-randomizált vizsgálatoknak nevezik, és általában ki kell zárni a szisztematikus felülvizsgálatokból, mivel ezek az elfogultság jelentős kockázatával járnak.

allokáció elrejtése
az allokációs sorrend elrejtésére használt eljárás a vizsgálóktól, akik résztvevőket rendelnek az intervenciós csoportokhoz. Az allokáció elrejtése a következőképpen osztályozható:

• “megfelelő, ha a betegek elosztása központi független egységet, helyszíni zárolt számítógépet, azonos számozott, független gyógyszerész vagy nyomozó által készített gyógyszerpalackokat vagy tartályokat vagy lezárt borítékokat tartalmaz. A borítékokat sorszámmal kell ellátni, le kell zárni és átlátszatlannak kell lenniük. Ezt az információt azonban ritkán adják meg, jelezve az elfogultság fokozott kockázatát. Ebben az esetben a lezárt borítékok köztes kategóriát képezhetnek a megfelelő és a nem egyértelmű között;

• “nem világos, ha a vizsgálatot randomizáltnak írták le, de az allokáció elrejtésére használt módszert nem írták le;

• “nem megfelelő, ha az allokációs sorrend ismert volt a résztvevőket kijelölő nyomozók számára, vagy ha a vizsgálatot kvázi randomizálták.

vakító
a vizsgálat résztvevőinek, az egészségügyi szolgáltatóknak és az eredményértékelőknek az a beavatkozása, amelyre a résztvevőket kijelölték. Az eredmények igazságügyi értékelői, az adatelemzés, az adatbiztonság, a monitoring bizottság tagjai és a kéziratok írói is megvakulhatnak. A vakítás ezután megfelelőnek értékelhető, ha a résztvevő vagy az eredményértékelő elvakult.

nyomon követés
a randomizálás célja összehasonlítható intervenciós csoportok létrehozása. Ez a kiindulási egyenértékűség megszakadhat, ha a résztvevők elvesznek a nyomon követéshez. Az ilyen lemorzsolódás kockázatának felmérése érdekében kivonjuk a lemorzsolódások és kivonások számát és okait. Ezen információk kinyerése nehéz lehet a nem egyértelmű jelentéstétel miatt. Ezért néha releváns lehet a nyomonkövetési jelentések megfelelőségének kinyerése. A bejelentett nyomon követés a következő kategóriába sorolható:
“megfelelő, ha az összes intervenciós csoportban leírták a lemorzsolódások és kivonások számát és okait, vagy ha meghatározták, hogy nem voltak lemorzsolódások vagy kivonások;
” nem világos, ha a jelentés azt a benyomást keltette, hogy nem volt lemorzsolódás vagy kivonás, de ez nem volt kifejezetten;
“nem megfelelő, ha a lemorzsolódás és a kivonás számát vagy okait nem írták le.

ezen kritériumok alapján a tanulmányokat nagyjából a következő három kategóriába sorolják:
a-minden minőségi kritérium teljesül: alacsony az elfogultság kockázata.
B ‐ a minőségi kritériumok közül egy vagy több csak részben teljesült: az elfogultság mérsékelt kockázata.
C-egy vagy több kritérium nem teljesül: nagy az elfogultság kockázata.
ezt a besorolást fogják használni az érzékenységi elemzésben.
két szerző (YM és ZH) függetlenül értékeli a módszertani minőséget a protokollban meghatározott értékelési kritériumok alapján. A vizsgálatok minőségértékelésében felmerülő esetleges különbségeket a liujp-vel folytatott megbeszélés és konzultáció során oldják meg a konszenzus elérése érdekében.

adatok kinyerése
a következő jellemzőket és adatokat két szerző (YM és ZH) vonja ki minden egyes vizsgálatból: (Black 2005)

1. Általános információk-cím, elsődleges szerző, év, ország, beállítás, finanszírozási forrás, megjelent/kiadatlan, a közzététel nyelve, absztrakt / teljes cikk, duplikált kiadványok.
2. A vizsgálat jellemzői-tervezés, módszer szerinti minőség és a randomizálás biztonsága, vakítás, elosztás elrejtése, okok és azon betegek száma, akik kimaradtak vagy elvesztek a nyomon követés során,.
3. Résztvevők-életkor, nem, rassz, beteg befogadási és kizárási kritériumok, diagnosztikai kritériumok, kezdeti összetett pontszámok, a csoportok kiindulási hasonlósága (beleértve a társbetegséget is), a megfelelés értékelése, egyéb terápiák.
4. Beavatkozások-típusú növényi gyógyszerek, placebo, glükokortikoidok és immunszuppresszív szerek.
5. Eredmények-összehasonlíthatóság a vizsgálat megkezdésekor, mortalitás és morbiditás kimenetele, mellékhatások, a beteg preferenciája, életminőség, a vizsgálat időtartama, a megfigyelések szerint és a kezelési szándék szerint.

a bizonyítékok osztályozása
a 2004‐es könyvben leírtakon alapuló osztályozási rendszert fogunk használni bizonyítékokon alapuló Reumatológia (Tugwell 2004), amelyet a mozgásszervi csoport ajánlott:
Platinum: közzétett szisztematikus áttekintés, amely legalább két egyedi kontrollált vizsgálatot tartalmaz, amelyek mindegyike megfelel a következőknek :
·A mintaméretek csoportonként legalább 50 ‐ ha ezek nem találnak statisztikailag szignifikáns különbséget, akkor megfelelően működnek a releváns eredmény 20% – os relatív különbségéhez.
* a betegek és az értékelők vakítása az eredményekért.
* a kivonások kezelése > 80% – os nyomon követés (az olyan módszereken alapuló beszámítások, mint például az utolsó megfigyelés (LOCF), elfogadhatók).
* a kezelés elosztásának elrejtése.

arany: legalább egy randomizált klinikai vizsgálat, amely megfelel az összes alábbi kritériumnak a jelentett fő eredmény(ek) re vonatkozóan:
·csoportonként legalább 50 mintaméret ‐ ha ezek nem találnak statisztikailag szignifikáns különbséget, akkor megfelelő teljesítményűek a releváns eredmény 20% – os relatív különbségéhez.
* a betegek és az értékelők vakítása az eredményekért.
* a kivonások kezelése > 80% – os nyomon követés (az olyan módszereken alapuló beszámítások, mint a LOCF, elfogadhatók).
* a kezelés elosztásának elrejtése.

ezüst: szisztematikus felülvizsgálat vagy randomizált vizsgálat, amely nem felel meg a fenti kritériumoknak. Az ezüst rangsor tartalmazná a nem randomizált kohorszok legalább egy olyan vizsgálatából származó bizonyítékokat is, amelyek nem részesültek terápiában, vagy legalább egy magas színvonalú esettanulmány‐vizsgálatból származó bizonyítékokat. Egy randomizált vizsgálat, amelynek során a hatóanyagok fej‐fej összehasonlítását végezték el, ezüst szintű besorolásnak minősülne, kivéve, ha hivatkozást nyújtottak az egyik szer placebóval való összehasonlítására, amely legalább 20% – os relatív különbséget mutatott.

Bronz: A bronz rangsor akkor kap bizonyítékot, ha legalább egy kiváló minőségű esetsorozat kontroll nélkül (beleértve az egyszerű vizsgálatokat megelőzően/után, amelyekben a betegek saját kontrollként működnek), vagy ha a következtetés klinikai tapasztalatokon alapuló szakértői véleményből származik, a fentiek bármelyikére való hivatkozás nélkül (például fiziológia, padkutatás vagy első elvek).
két szerző (YM és ZH) önállóan bontja ki az adatokat egy saját fejlesztésű adatkivonási űrlap segítségével. A nézeteltéréseket a LiuJP-vel folytatott megbeszélés és konzultáció során oldják meg.

adatelemzések
a kísérleteket a növényi gyógyszerek összehasonlításaként kívánjuk megjeleníteni a következőkkel szemben:

• nincs beavatkozás

• placebo

• glükokortikoidok

• immunszuppresszív szerek

• növényi gyógyszerek, valamint glükokortikoidok és /vagy immunszuppresszív szerek vizsgálata glükokortikoidok és /vagy immunszuppresszív szerek versus glükokortikoidok és / vagy immunszuppresszív szerek vizsgálata az ügynökök önmagukban is összehasonlításként kerülnek bemutatásra.

a növényi gyógyszerek minden típusát összehasonlítják az egyes kontrollokkal. A metaanalízist az azonos típusú növényi gyógyszerek összehasonlításán belül hajtják végre a hasonló kontroll beavatkozással szemben. A dichotóm adatokat relatív kockázatként (RR), a folyamatos eredményeket pedig súlyozott átlagkülönbségként (WMD) mutatjuk be, mindkettő 95% – os konfidencia intervallummal (CI).
az elemzéseket a kezelés szándéka szerint kell elvégezni elv, ha rendelkezésre áll. Az adatokat az utoljára jelentett megfigyelt válasz felhasználásával elemezzük, beleértve az összes beteget, függetlenül a megfeleléstől vagy a nyomon követéstől. Rögzített hatások metaanalízisét használják a vizsgálati adatok kombinálására, ha a vizsgálatokat kellően hasonlónak ítélik meg. A heterogenitást A Z pontszám és a chi négyzet alapján teszteljük statisztika szignifikanciát állítva p <0.1. Ha ez jelentős statisztikai heterogenitási szintet jelez az elemzésben szereplő vizsgálatok között, akkor az átfogó összefoglaláshoz véletlenszerű hatások metaanalízisét részesítik előnyben. A heterogenitás lehetséges forrásait alcsoportokkal és érzékenységi elemzésekkel értékelik az alábbiakban leírtak szerint.

alcsoport-elemzés
alcsoport-elemzést fogunk végezni a hatásméret-különbségek feltárása érdekében az alábbiak szerint:
1. Különböző típusú növényi gyógyszerek
2. Kiindulási betegség súlyossága (enyhe, közepes, súlyos)
3. A résztvevő versenye

érzékenységi elemzések
Ha szükséges, érzékenységi elemzéseket végeznek a randomizáció, a kettős vakítás és a kezelés szándéka a hatás méretére. A legrosszabb eset forgatókönyv‐elemzését is elvégezzük (a hiányos vagy hiányzó adatokkal rendelkező betegeket kezelési kudarcként számoljuk), hogy feltárjuk a veszteség lehetséges hatását az eredmények nyomon követésére.

klinikai relevancia táblázatok
a klinikai relevancia táblázatokat további táblázatok alatt állítják össze a felülvizsgálat olvashatóságának javítása érdekében. A dichotóm kimenetelekhez, például a szövődményekhez, a kezeléshez szükséges számot a kontrollcsoport eseményaránya és a relatív kockázat alapján számítják ki a Visual Rx NNT számológép (Cates 2003). A folyamatos eredménytáblákat további táblázatok alatt is bemutatjuk. Az abszolút hasznot az intervenciós csoport javulásaként számítják ki, levonva a kontrollcsoport javulását, az eredeti egységekben.A kiindulási értékhez viszonyított változás relatív különbségét az abszolút haszon elosztva a kontrollcsoport kiindulási átlagával (Tugwell 2004).