A dializált beteg orvosi kezelése: kognitív funkció, depresszió és pszichoszociális adaptáció

ez a dializált beteg delíriummal, demenciával vagy depresszióval rendelkezik?

• a delírium egy akut zavart állapot, amelyet az ingadozó tudatosság, a memória és a figyelem romlása, valamint a szervezetlen gondolkodás közelmúltbeli megjelenése jellemez, amely orvosi állapotnak, mérgezésnek vagy gyógyszeres mellékhatásoknak tulajdonítható (I. táblázat). Dializált betegeknél a delíriumot az urémiás oldott anyagok (urémiás encephalopathia) visszatartása vagy a dialízis során fellépő agyi ödéma (dialízis egyensúlyzavar) is okozhatja.

• a demencia egy krónikus zavart állapot, amelyet a memória és legalább egy másik kognitív terület, például a nyelv, az orientáció, az érvelés vagy a végrehajtó működés károsodása jellemez. A kognitív funkciók károsodásának a beteg kiindulási kognitív funkciójához képest csökkenést kell jelentenie, és elég súlyosnak kell lennie ahhoz, hogy zavarja a napi tevékenységeket és a függetlenséget. Az enyhe kognitív károsodás a leggyakoribb terminológia a krónikus kognitív károsodás leírására, amely meghaladja a normális öregedéssel járó, de nem lépi át a demencia diagnózisának küszöbét.

• a súlyos depresszió depressziós hangulat vagy anhedonia szindróma, amelyet gyakran gondolatok zavarai vagy neurovegetatív vagy szomatikus tünetek kísérnek, amelyek naponta legalább két hétig jelen vannak. A Dysthymia krónikus, de enyhébb depressziós rendellenesség.

milyen teszteket kell elvégezni?

milyen eszközöket lehet használni a delírium, a demencia és a depresszió diagnosztizálására dializált betegeknél?

• delírium: a zavartság értékelési módszer érzékenységgel és specifitással rendelkezik a delírium kimutatására >90% kórházi betegeknél. Pontosságát nem értékelték dialízisben szenvedő betegeknél

• demencia:a szűrővizsgálatok széles skálája áll rendelkezésre, az adagolás időtartamával. A legtöbbet nem validálták dializált betegeknél. Például a hat tételes szűrőn 4 vagy annál kevesebb pontszám >90% – os érzékenységgel és >70% – os specifitással rendelkezik a demencia diagnózisára az általános populációban. A Mini-Cog ötvözi a hat tételes Screener és az óra rajz feladat, hasonlóan nagy érzékenység és specificitás. Mindkét teszt kevesebb, mint 3 perc alatt beadható. A szűrővizsgálatokat klinikai értékelésnek kell követnie a diagnózis megállapításához.

• depresszió: A depressziós tünetek szűrésére számos kérdőívet validáltak dialízisben szenvedő betegek számára, beleértve a Beck depressziós leltárt, az epidemiológiai tanulmányok központjainak depressziós skáláját és a beteg-egészségügyi kérdőívet . A végstádiumú vesebetegséggel (ESRD) és a depresszió szomatikus tüneteivel összefüggő szomatikus tünetek átfedése miatt a pozitív szűréshez szükséges határérték szigorúbb (azaz magasabb) az ESRD-ben szenvedő betegeknél.

a szűrővizsgálatokat klinikai értékelésnek kell követnie a diagnózis megállapításához.

kell-e rutin szűrést végezni a demenciára és a depresszióra dializált betegeknél?

az US Preventive Services Task Force (USPSTF) javasolja a depresszió szűrését olyan gyakorlatokban, amelyek rendelkezésre állnak támogató rendszerek a pontos diagnózis és a hatékony kezelés és nyomon követés biztosítása érdekében. A dializált betegek depressziójának magas prevalenciája és a legtöbb dialízis klinikán belül rendelkezésre álló szociális támogatási szolgáltatások alapján ésszerűnek tűnik a dializált betegek depresszió szűrése a fenti eszközök egyikével. Ezzel szemben az USPSTF azt mondta, hogy nincs elegendő bizonyíték az idősebb felnőttek demencia szűrésére vagy ellen történő ajánlására.

Ezek az ajánlások a legtöbb szűrőeszköz közbenső specificitásán, a betegek kognitív károsodásként való helytelen címkézésének ismeretlen potenciális káros hatásain, valamint a demencia gyógyszeres kezelésének szerény hatékonyságán alapulnak. A demencia szűréséből azonban hasznos információk is származhatnak, különösen dialízises betegeknél, mivel a kognitív károsodás prevalenciája lényegesen magasabb, mint az általános népesség. A demencia szűrése ebben a populációban hasznos lehet a modalitás kiválasztásában, a megfelelés fokozásában és az ellátás előzetes tervezésében.

milyen vizsgálatokat kell végezni a delírium kiváltó okának(okainak) azonosítására egy dialízises betegben?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encephalopathia

• dialízis egyensúlyzavar

delírium értékelés

1. Történelem és fizikális vizsgálat. Ezek elengedhetetlenek ahhoz, hogy megállapítsák a mentális állapot változásának élességét, és nyomokat adjanak a mögöttes etiológiáról.

2. Laboratóriumi vizsgálatok. Elektrolitok, teljes vérkép, májfunkció, gyógyszerszűrő.

3. Átfogó gyógyszeres áttekintés. A gyógyszerek a delírium gyakori oka vagy hozzájáruló tényezője. Minden vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszert felül kell vizsgálni.

4. Idegképalkotás. Ha a delírium nyilvánvaló okát azonosítják, és az anamnézisben nincs trauma vagy fokális neurológiai tünet, a rutinszerű neuroimaging nem javallt az első értékeléshez, de felülvizsgálható, ha megfelelő orvosi kezelés mellett nincs javulás.

5. Egyéb tesztek. Az elektroencefalogram (EEG) kizárhatja a roham aktivitását. A rohamok azonosításán túl az EEG specifitását az urémiás encephalopathia megkülönböztetésére a delírium egyéb okaitól nem vizsgálták széles körben. A biomarkerek, beleértve a vér karbamid-nitrogén (BUN) szintjét, rosszul korrelálnak az urémiás tünetekkel, beleértve az encephalopathiát is. Az urémiás encephalopathia diagnózisát általában retrospektív módon állapítják meg. Megfontolandó dializált betegeknél, akiknél ismert, hogy a dialízis nem optimális, vagy egyéb urémiás tünetek jelentkeznek.

milyen vizsgálatokat kell végezni a demencia kiváltó okának azonosítására egy dialízises betegben?

1. Neuropszichológiai vizsgálat. Azoknál a betegeknél, akik pozitív eredményt mutatnak, a szélesebb körű neuropszichológiai vizsgálatok megerősíthetik a diagnózist, jelezhetik a súlyosságot, és egyes esetekben nyomokat adhatnak az etiológiáról. A szűrővizsgálatok kevésbé érzékenyek lehetnek magasan képzett betegeknél; így azokban az esetekben, amikor a demenciát a klinikai kórtörténet sugallhatja, de a szűrővizsgálatok negatívak, a kiterjedtebb neuropszichológiai vizsgálatok hasznosak lehetnek.

2. Idegképalkotás. Az általános lakosság számára Az Amerikai Neurológiai Akadémia rutinszerű strukturális neuroimaging-t javasol nem kontraszt komputertomográfiával vagy mágneses rezonancia képalkotással a demencia kezdeti értékelésében.

3. Laboratóriumi vizsgálatok. Az Amerikai Neurológiai Akadémia javasolja a B12-vitamin hiány és a hypothyreosis vizsgálatát. Kortárs dialízises betegeknél az alumínium mérgezés a demencia ritka oka. A HIV vagy a neurosyphyllis vizsgálata kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél mérlegelhető.

4. Egyéb tesztek. Az ágyéki punkció és az agybiopszia nem rutinszerű, de bizonyos klinikai körülmények között indokolt lehet. Az alvászavarok, beleértve az alvási apnoét, a nyugtalan láb szindrómát és az alvás időszakos végtagmozgásait, a kognitív károsodás reverzibilis okai lehetnek a dialízisben szenvedő betegeknél. Az alvási vizsgálatok hasznosak lehetnek a szuggesztív tünetekkel rendelkező kiválasztott betegeknél.

milyen vizsgálatokat kell végezni a depresszióra pozitív dializált betegeknél?

1. Strukturált klinikai interjú a diagnózis megerősítésére.

2. Határozza meg, hogy vannak-e együtt létező pszichiátriai rendellenességek, különösen az anyaggal való visszaélés és a kognitív károsodás.

3. Határozza meg, hogy van-e öngyilkossági gondolat.

hogyan kell kezelni a delíriumban, demenciában vagy depresszióban szenvedő betegeket?

delírium

1. Kezelje a kiváltó tényezőket.

2. Kezelje a viselkedési tüneteket. A viselkedési tünetek farmakológiai terápiája csak akkor javasolt, ha a delírium veszélyezteti a beteg biztonságát vagy megszakítja az alapvető terápiát. A Haloperidol a választott szer, a szokásos kezdő adag 0,25-0,5 mg naponta kétszer. Erre a célra atipikus antipszichotikus gyógyszereket, például risperidont, olanzapint és quietapint is alkalmaztak. Demenciában szenvedő betegeknél a megnövekedett mortalitás lehetséges kockázata miatt rövid távú alkalmazás ajánlott. Benzodiazepineket, atipikus antipszichotikumokat és néhány antidepresszánst is alkalmaztak a delírium kezelésére, de ezeknek a szereknek olyan mellékhatásai vannak, amelyek kevésbé kívánatosak első vonalbeli szerként, kivéve az alkohol megvonására szolgáló benzodiazepineket.

3. A delírium szövődményeinek megelőzése. Az aspiráció, mélyvénás trombózis és felfekvések megelőzésére minden betegnél szupportív kezelést kell biztosítani.

4. Különleges megfontolások urémiás encephalopathiában szenvedő betegek számára. A dialízis intenzitásának vagy gyakoriságának növelése megfontolandó azoknál a dializált betegeknél, akiknek delíriumuk van, és nincs más nyilvánvaló okuk.

5. Különleges megfontolások a dialízisben szenvedő betegek számára egyensúlyhiány. A magas kockázatú betegeknél, például időseknél, súlyos azotémiában szenvedőknél és a kezdeti dialíziskezelésben részesülőknél megelőző intézkedéseket kell mérlegelni. Ezek az intézkedések magukban foglalják a csökkent hatékonyságú dialízis elvégzését, például csökkent vér-és/vagy dializátum-áramlási sebesség mellett, egyidejű dializátum-áramlás alkalmazását vagy folyamatos vesepótló kezeléseket. A mannit beadása vagy a dializátum-nátrium koncentrációjának növelése szintén segíthet a tünetek megelőzésében vagy enyhítésében.

demencia

1. Farmakológiai terápia. Két gyógyszercsoport áll rendelkezésre mind az Alzheimer-kór, mind a vaszkuláris demencia kezelésére, kolinészteráz inhibitorok és az N-metil-D-aszpartát receptor antagonista (NMDA), memantin. Mindkét gyógyszercsoport klinikai előnye szerénynek tűnik. ESRD-ben szenvedő betegek biztonságosságára vagy hatásosságára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. Ezért a kezelési döntéseket egyénre kell szabni. A rendelkezésre álló kolinészteráz inhibitorok közül a galantamin dózismódosítást igényel csökkent vesefunkciójú betegeknél, ESRD-ben szenvedő betegeknél pedig nem ajánlott. Úgy tűnik, hogy az ebbe az osztályba tartozó egyéb szerek nem igénylik az adag módosítását az ESRD beállításában. A memantin, egy NMDA receptor antagonista, maximális adagja napi kétszer 5 mg ESRD-ben szenvedő betegeknél.

2. Viselkedési tünetek. A viselkedési tüneteket először a kiváltó tényezők (pl. fájdalom) eltávolításával, majd pszichoszociális beavatkozások biztosításával (pl. gondozó oktatás) kell kezelni. Farmakológiai terápia nyújtható, ha más megközelítések sikertelenek. Lásd még a delírium viselkedési tüneteinek kezeléséről szóló részt.

3. A betegbiztonság és a gondozási igények felmérése. A dialízis csoport többi tagjának, például a dialízis nővérnek, a szociális munkásnak és a dietetikusnak, valamint az alapellátási szolgáltatónak a bevonása hasznos lehet A gyógyszeres kezelés betartásának, a beteg öngondoskodási funkcióinak ellátására való képességének és a betegbiztonságnak a jelenlegi lakókörnyezetben, miközben maximalizálja a funkcionális képességet.

4. Előzetes gondozási tervezés. Az előzetes gondozási tervezés folyamata lehetővé teszi a betegek számára, hogy megértsék a várható prognózist, és döntéseket hozzanak jövőbeli egészségügyi ellátásukról, mielőtt a betegség előrehaladna.

az enyhe kognitív károsodás optimális kezelése bizonytalan. Jelentős megfigyelési bizonyítékok kapcsolják össze az érrendszeri kockázati tényezőket a kognitív károsodás kockázatával; ezért az érrendszeri kockázati tényezők agresszív kezelése (azaz vérnyomás-szabályozás, glikémiás kontroll, fokozott fizikai aktivitás, dohányzásról való leszokás) javasolták, de ezeknek a stratégiáknak a többségét nem tesztelték szigorúan az általános populációban vagy dialízisben szenvedő betegeknél. Hasonlóképpen stratégiák az új ESRD-vel kapcsolatos kockázati tényezők kezelésére (pl. vérszegénység, urémiás oldott anyagok visszatartása stb.) hiányoznak a klinikai vizsgálatokból származó támogató adatok.

depresszió

számos bizonyítékokon alapuló kezelés áll rendelkezésre a depresszióra, beleértve a pszichoterápiát, a testmozgást, a farmakológiai terápiát és az elektrokonvulzív terápiát. A terápia kezdeti megválasztásának a kezelési előzmények, az egyidejűleg fennálló egészségügyi állapotok és a beteg preferenciái alapján kell történnie.

1. Pszichoterápia. Bár ESRD-ben szenvedő betegeknél nem értékelték, egy nemrégiben készült metaanalízis a pszichoterápia és a farmakológiai terápia hasonló hatékonyságáról számolt be a depressziós tünetek kezelésében. Figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknél a farmakológiai terápia ellenjavallt, vagy akiknél a farmakológiai kezelés sikertelen.

2. Gyakorlati terápia. A rövid távú edzésprogramok bizonyítottan hatékonyak a depressziós tünetek kezelésében, és más előnyökkel is járhatnak az ESRD betegek számára, például a fizikai egészség, a szív-és érrendszeri egészség stb. Ezt a terápiás formát erősen mérlegelni kell enyhe vagy közepes depresszióban szenvedő betegeknél, akik képesek részt venni egy edzésprogramban.

3. Farmakológiai terápia. Az antidepresszánsok a depresszió kezelésére vonatkozó legtöbb klinikai gyakorlati irányelv alapját képezik, és az ESRD-ben szenvedő betegek rövid távú klinikai vizsgálataiban is hatékonynak tűnnek. A betegek mindössze 40-65% – A reagál a kezelésre, ezért kombinációs kezelésre lehet szükség. A szelektív szerotonin-újrafelvétel gátlók (SSRI-k) talán a legjobban vizsgált antidepresszánsok ESRD-ben szenvedő betegeknél, és úgy tűnik, hogy hasonló biztonságossági és hatékonysági profilokkal rendelkeznek, mint az általános populációban. Számos SSRI-nek hosszabb a felezési ideje vagy metabolitjai, amelyek felhalmozódnak az ESRD-ben szenvedő betegeknél, ezért dóziscsökkentést igényelnek. A triciklikus antidepresszánsokat általában nem tekintik elsővonalbeli kezelésnek ESRD-ben szenvedő betegeknél mellékhatásprofiljuk, valamint szívvezetési problémák és orthostaticus hypotonia kialakulásának lehetősége miatt.

általában a kezdeti kezelést alacsony dózisokkal kell kezdeni, és a klinikai választ és a mellékhatásokat gyakran kell értékelni az első néhány hónapban. Ha a terápiás válasz nem volt optimális, az adag 3-4 hét elteltével emelhető. Ha a tünetek az antidepresszánsok teljes terápiás vizsgálata ellenére is fennállnak (pl. 8-10 wk), pszichiátriai beutalás javasolt.

4. Gyakoribb / intenzív dialízis. A nem véletlenszerű vizsgálatok a depressziós tünetek javulását sugallják gyakoribb vagy hosszabb dialíziskezelésekkel. A gyakori hemodialízis hálózat (FHN) vizsgálatban hetente hat alkalommal a központban végzett hemodialízis a depressziós tünetek javulásának tendenciájával társult, amely nem érte el a statisztikai szignifikanciát. Az FHN éjszakai dialízis vizsgálat eredményeiről még nem számoltak be.

5. Egyéb megközelítések. Az interperszonális kapcsolatok, a pénzügyi nehézségek és a gondozó terheinek, valamint a szorongás vagy az alvászavar tüneteinek kezelése szintén hasznos lehet.

mi történik a delíriumban, demenciában vagy depresszióban szenvedő betegekkel?

delírium

keveset tudunk a dializált betegek körében a delírium epidemiológiájáról és kimeneteléről. Az általános populációban a delírium a kórházi betegek 14-24% – ánál fordul elő, >az ICU betegek 70% – ánál és >a betegek 80% – ánál az élet végén. A delíriumban szenvedő kórházi betegek jelentett halálozási aránya 22-76% között mozog. A delírium hosszabb kórházi tartózkodással és költségesebb ellátással is jár.

demencia

a kognitív károsodás akadályozhatja az ESRD-ben szenvedő betegek számára gyakran felírt komplex kezelési rendek betartását, növeli a nemkívánatos gyógyszer események kockázatát, és rontja a tájékozott döntéshozatalt a környező kérdésekben, mint például a megelőző érrendszeri hozzáférés elhelyezése és az ESRD kezelési lehetőségek. A dializált betegek körében a demencia diagnózisa nagyobb kockázattal jár a fogyatékosság, a kórházi ápolás, a dialízisből való kivonás és a halál szempontjából.

depresszió

a depresszióban szenvedő dializált betegeknél magasabb a kórházi ápolás, a peritonitis (peritoneális dializált betegek esetében), a korai mortalitás és az általános mortalitás aránya.

mi a bizonyíték?

Inouye, S. “delírium időseknél”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. PP. 1157-1165. (Ez a cikk áttekinti a delírium jelentőségét, differenciáldiagnózisát és klinikai megközelítését kórházi betegeknél.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. “demencia és kognitív károsodás végstádiumú vesebetegségben: diagnosztikai és kezelési stratégiák”. Vese Int. vol. 79. 2011. PP. 14-22. (Ez a cikk leírja a demencia epidemiológiáját, és áttekinti az ESRD-ben szenvedő betegek különböző kezelési stratégiáinak bizonyítékait.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. “A depresszió epidemiológiája, diagnózisa és kezelése CKD-ben szenvedő betegeknél”. Am J Kid Dis. vol. 54. 2009. 741-752. (Ez a cikk a depresszió kimutatásának és a kezelési megközelítések stratégiáit ismerteti, mind farmakológiai, mind nem farmakológiai szempontból.)