A friss fagyasztott plazma klinikai hatékonysága a véralvadási faktor koncentrátumokkal összehasonlítva a coagulopathia kezelésében súlyos vérzésben szenvedő betegeknél / Medicina Intensiva

perioperatív indikáció véralvadási faktor kiegészítés

műtét és súlyos trauma esetén gyakran társul a vérzéscsillapító kapacitás jelentős zavarával, amelyet a veszteség, a fogyasztás, az endogén gátlás (a protein C út által), a véralvadási faktorok hígítása és a vérrögök fokozott lebontása (fibrinolízis) okoz. A hemostatikus terápia olyan betegeknél, akiknél korábban nem volt hemostatikus rendellenesség, célja a kulcsfontosságú összetevők (véralvadási faktorok és egyéb vérkomponensek) helyettesítése allogén vérkészítmények transzfúziójával, beleértve a friss fagyasztott plazmát (FFP), a vérlemezke-koncentrátumot (PC), a vörösvértesteket (RBC) és néhány országban a krioprecipitát vagy a véralvadási faktor koncentrátumokat. Leggyakrabban ez nem a véralvadási faktorok profilaktikus beadása szupranormális szintre, hanem a kritikusan csökkent véralvadási faktor aktivitásának vagy szintjének korrekciója.1 A Koagulopátiát gyorsan rögzíteni kell annak érdekében, hogy megakadályozzák a súlyos vérzéshez és a súlyos transzfúzióhoz vezető súlyosbító véres ördögi ciklust.1,2 Megjegyzendő, hogy a fibrinogén az első olyan véralvadási faktor, amely a vérzés és a hígítási koagulopátia korai szakaszában az optimális szint alá esik; ezért a fibrinogén pótlása a megfelelő vérzésben szenvedő betegeknél korai szakaszban javasolt, hogy a plazma fibrinogénszintje 1,5–2,0 g/l felett maradjon. 1 A trombinképződéshez szükséges véralvadási faktorok későn esnek az optimális szint alá; a protrombin komplex kiegészítés ezért nem ajánlott elsővonalbeli terápiaként vérzéses betegeknél.

alternatívái véralvadási faktor kiegészítés

jellemzően standard készítmény FFP tartalmaz 2,0 g/L fibrinogén (egyenértékű 0,6 g egy 300 ml – es egység), valamint egyéb pro-és antikoaguláns faktorok megtalálható a plazmában, akut fázisú fehérjék (citokinek), elektrolitok, immunglobulinok és albumin. A koncentráció heterogén a donortól és az előkészítés módjától függően.

a pasztőrözött és liofilizált humán fibrinogén koncentrátumot jellemzően 50 ml steril vízben oldják fel 20 g/L végkoncentrációig (10-szer nagyobb végkoncentráció, mint az FFP). Minden injekciós üveg fibrinogén koncentrátum körülbelül 1,0 g fibrinogént, valamint albumint, l-arginin-hidrokloridot, nátrium-kloridot és nátrium-citrátot tartalmaz. A fibrinogén koncentrátum által biztosított koncentrált fibrinogén dózis a plazma fibrinogénszintjének helyreállítása szempontjából előnyösebb lehet az FFP-vel szemben, mivel gyors hozzáférhetősége (felolvasztás nélkül), csökkent térfogata (gyorsabb infúziós idő) és fokozott biztonságossága miatt, és a közelmúltban azt javasolták, hogy hatékonyabb legyen, mint az FFP alkalmazása.3

a protrombin komplex koncentrátumok (PCC) a gyártási folyamattól függően II, VII, IX és X véralvadási faktorokat tartalmaznak, de magasabbak, mint az FFP-ben. Perioperatív vérzés esetén az aktivált véralvadási faktorokat tartalmazó PCC-t (nyolcadik faktor megkerülő aktivitás) nem rutinszerűen alkalmazzák.

klinikai rutin a gyenge hatékonyság ellenére az FFP klinikai alkalmazása a komponens terápiában nőtt az elmúlt négy évtizedben. Jelentések a magas FFP sikeréről: az RBC arányok felelősek lehetnek e növekedés egy részéért. Bármely beavatkozás előnyeinek felülmúlniuk kell a kockázatokat: az FFP-t a morbiditás és mortalitás fokozott kockázatával társították.4 az FFP hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok a perioperatív környezetben vagy annak megfelelő adagolása a masszív transzfúziós beállításban megkérdőjelezték 3,5: korábbi szisztematikus áttekintések arra a következtetésre jutottak, hogy az FFP hatékonysága nem volt következetes az összes értékelt eredményben. Összességében az FFP az eredmények 28% – ánál pozitív, 22% – ánál negatív hatást mutatott. Korlátozott bizonyíték volt arra, hogy az FFP csökkentette a mortalitást: az eredmények 50%-a társult az FFP-vel csökkent mortalitással (jellemzően trauma/masszív vérzés), míg 20% – uk megnövekedett mortalitással (jellemzően műtéti/nem masszív vérzés) társult. A fibrinogén koncentrátum hatásosságára vonatkozó bizonyítékok következetesen pozitívak voltak, negatív hatásokat nem jelentettek. Az FFP fibrinogén koncentrátummal való összehasonlításakor ez utóbbi a >50% – ánál volt jobb a vérveszteség csökkentése, az allogén transzfúziós igény, az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás időtartama, valamint a plazma fibrinogénszint növelése szempontjából. A Cochrane review Értékelte a fibrinogén koncentrátum alkalmazását vérző betegeknél azzal a következtetéssel, hogy úgy tűnik, hogy csökkenti a transzfúziós igényt, de további vizsgálatok indokoltak a káros hatásainak és előnyeinek igazolására.6 Meg kell azonban jegyezni, hogy jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy más terápiák, például terápiás plazma vagy krioprecipitátum biztonságosabbak vagy hatékonyabbak lennének a szerzett vérzés kialakulásában.

az FFP klinikai hatékonysága alacsonyabb, mint a PCC, pl. a warfarin visszafordításának klinikai forgatókönyvében.1 bizonyíték hiányzik az FFP hatékonyságának összehasonlítása a PCC-vel szemben a trombinképződés helyreállításában, ha csökken a masszív vérzés. Jelenleg nem állnak rendelkezésre faktorkoncentrátumok, pl. V. véralvadási faktor, XI. masszív transzfúzió után ezeknek az enzimeknek a pótlása csak FFP transzfúzióval érhető el.7,8

a rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékok szempontjából a következtetés a következő lehet: úgy tűnik, hogy a bizonyítékok súlya nem támasztja alá az FFP klinikai hatékonyságát műtéti/masszív traumás betegeknél, és azt sugallja, hogy káros lehet. A bizonyítékokon alapuló orvosi módszertan szerint ésszerű lenne azt javasolni, hogy az FFP-t ne alkalmazzák a fibrinogén és protombin komplex szubsztitúció klinikai vizsgálatain kívül, amíg további adatok nem bizonyítják a plazma alkalmazhatóságát a vérző betegek koagulopathiájának kezelésére. Jelenleg 4 randomizált, kontrollált vizsgálat folyik a terápiás plazma hatásosságát és biztonságosságát illetően a fibrinogén-kiegészítés egyéb lehetséges hemostatikus terápiájával összehasonlítva; eddig nem közöltek adatokat.

volumen terápia súlyos vérzés

masszív transzfúziós Arány-vezérelt protokollok szállít minden egyes kombinációja 1 egység FFP, RBC és PC körülbelül 600mL. E 3 allogén vérkészítmény feloldása az eritrociták, a vérlemezkék és a fibrinogénszintek hígítását9 eredményezi; a coagulopathia megfelelő és időben történő korrekciója nem kivitelezhető. A vérveszteség miatti abszolút hipovolémia nem ajánlott indikáció az FFP8 esetében; biztonságosabb alternatívák vannak kolloid/kristályos oldatokkal.1 Az Európai trauma irányelvek azt javasolják, hogy kerüljék a plazma transzfúziót olyan betegeknél, akiknek nincs jelentős vérzése (1b fokozat); függetlenül a hypovolaemiától.10 az FFP glycocalyxre gyakorolt jótékony hatásairól szóló legfrissebb adatok nem tartalmazzák az albuminnal és a szintetikus kolloid oldattal való fej-fej összehasonlítást, amelyek szintén kimutatták, hogy védik az endothel bélést.

költséghatékonyság

az FFP arány által vezérelt transzfúziós protokoll költséghatékonyságát még nem vizsgálták.1 a monitorozás által irányított célirányos kezelési algoritmusok megvalósítása elsősorban véralvadási faktor koncentrátumok felhasználásával, az allogén vérkészítmények, köztük az FFP elkerülése mellett csökkentheti a traumák, a szívsebészet és a májátültetés költségeit.1 figyelemre méltó, hogy a véralvadási faktor koncentrátumok és a viszkoelasztikus tesztek magasabb közvetlen költségei ellenére az összköltségek csökkentek.

következtetés és kilátások

kevés a jó minőségű bizonyíték az FFP klinikai hatékonyságáról perioperatív vagy masszív trauma környezetben, annak hosszú ideje ellenére használat. Robusztus vakító és randomizációs eljárásokkal végzett kontrollos vizsgálatok indokoltak.

jelenleg az FFP-t túlzottan használják, az FFP-t visszaélik a térfogatpótlás érdekében, a hemosztatikus terápia indikációjának értékelésére szolgáló megfelelő laboratóriumi paramétereket nem használják fel (pl. fibrinogén szint vagy fibrinogén polimerizáció; trombingenerációs potenciál), a plazma transzfúzióval kapcsolatos káros eredményeket és ártalmakat nem figyelik és figyelmen kívül hagyják.

individualizált, racionális plazmatranszfúziós viselkedés a javallat, a hatásosság gondos monitorozásával (pl. laboratóriumi paraméterek a transzfúzió előtt és után), valamint a mellékhatások segíthetnek az ellátás minőségének és a betegbiztonság javításában.

a táblázat összefoglalja a plazma alkalmazására és a véralvadási faktor koncentrátumok alkalmazására vonatkozó végleges ajánlásokat.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; utazási költségtérítés és honoraria a Biotest tanácsadó testületében való konzultációért; és korlátlan oktatási támogatások az e-learning platformhoz, ‘perioperatív vérzés’, többek között a CSL Behring-től.