A Hallux-on egy magányos vaszkuláris lágyrész-masszával rendelkező beteg kezelése

egy 62 éves nőnél a bal nagylábujján lágyrész-növekedés fő panasza jelentkezett. Azt jelentette, hogy a sérülés vörös volt, emelkedett és vérzett a nyomástól. Kis mennyiségű vízelvezetés volt a kötszeren, amelyet a láb védelmére használt cipőfelszerelésben. A sérülés egy bottal végzett szúrt sebet követően kezdődött, miközben az előző nyáron kertészkedett. A sérülés több hónapig volt jelen, majd leesett, amikor télen zárt orrú cipőt viselt. A lágyrész tömegének területe majdnem meggyógyult, kivéve az elszíneződött kallusz kis területét. Fokozatosan a sérülés az elmúlt néhány hónapban megismétlődött. A beteg korábbi kórtörténetében magas vérnyomás, hyperthyreosis, hyperlipidaemia, csökkent éhomi glükózszint és sinusitis szerepelt. Gyógyszerei közé tartozott az aszpirin, a D-vitamin, az ösztradiol, a hidroklorotiazid, a levotiroxin, a lozartán (Cozaar, Merck) és a szimvasztatin (Zocor, Merck). A korábbi műtéti előzményei között volt egy méheltávolítás. Tagadta a dohányzást vagy a tiltott kábítószer-használatot, és ritka alkoholfogyasztásról számolt be. A fizikális vizsgálat egy nagy kocsányos elváltozást tárt fel, amely a bal hallux talpi mediális aspektusától nyúlik ki. A sérülés átmérője körülbelül 0,9 cm volt, 0,3 cm-es szárral. Vörös volt, könnyen vérzett a nyomástól, és körülötte maceráció volt. A sérülést teljes vastagságú műtéti kivágással távolítottam el.

megfontolandó legfontosabb kérdések

1. Milyen betegpopulációkban fordulnak elő ezek a sérülések?2. Melyek a lehetséges okok?3. Melyek a differenciáldiagnózisok?4. Melyek az ajánlott kezelési módok?

a legfontosabb diagnosztikai kérdések megválaszolása

1. A pirogén granulómák gyakoriak a gyermekeknél, a 20 év körüli felnőtteknél és a terhes nőknél.2. A pyogenic granuloma leggyakoribb okai a trauma és a hormonális tényezők.3. A pyogén granuloma differenciáldiagnózisai közé tartozik az angiokeratoma, a bacilláris angiomatosis, a bazális sejtes karcinóma és a nodularis melanoma.4. A pirogén granuloma ajánlott kezelési módjai a teljes vastagságú műtéti kivágás vagy ezüst-nitráttal történő cauterizáció.

mit kell tudni a Pyogenic Granuloma-ról

A patológiai elemzés feltárta a pyogenic granuloma jelenlétét. A pirogén granulómák viszonylag gyakori érrendszeri elváltozások, amelyek a bőrön és a szájnyálkahártyán keletkeznek. A kutatók kimutatták, hogy ezek a sérülések irritáció, trauma vagy hormonális tényezők következményei.1,2 az elváltozások jellemzően magányos vörös, nedves papulaként vagy csomóként jelennek meg, amely könnyen vérzik. A pyogén granulomák általában hirtelen jelentkeznek, és néhány hét alatt gyorsan növekednek. A pyogén granulomákat lobularis kapilláris hemangioma, granulációs szövet típusú hemangioma, eruptív hemangioma, granuloma gravidarum és terhességi daganatok néven is ismerik. A pirogén granulómákat tévesen nevezik el, mivel sem fertőzőek, sem granulomatikusak. A szerzők azt sugallták, hogy ennek a daganatnak a legmegfelelőbb neve a lobularis kapilláris hemangioma, mivel a sérülések sűrű sztrómában lévő kapillárisok lobularis klasztereiből állnak, gyulladásos infiltrátum kíséretében.3 a pirogén granulómák leggyakrabban magányos papulákként vagy csomókként jelennek meg, fényes vagy nedves vörös felülettel, amely nyomás alatt könnyen vérzik. A sérülések néhány hét alatt gyakran gyorsan fejlődnek. A sérülések mérete több millimétertől néhány centiméterig változik. Néhány elváltozás lehet kocsányos és elég nagy. A léziók kis mennyiségű vízelvezetést mutathatnak, ami a környező normál lágy szövetek macerációjához és kéregképződéséhez vezethet. Az idősebb elváltozások gyakran fekélyes felületet vagy nekrózis területeket alakítanak ki. A lágy, rostos papulákként jelen lévő elváltozások megoldása. A sérülések különböző helyeken fordulnak elő, beleértve a fejet, a nyakat, a szájnyálkahártyát és a traumára hajlamos területeket, beleértve a számjegyeket és a talpi lábat. A szerzők a pyogenic granuloma számos variáns formájáról számoltak be, beleértve a disszeminált pyogenic granuloma-t, a satellitosisos pyogenic granuloma-t, az intravénás pyogenic granuloma-t, a subcutan pyogenic granuloma-t, az eruptive pyogenic granuloma-t és a gyógyszeres indukált granuloma-t.4-9

az etiológiára, Patofiziológiára és Epidemiológiára vonatkozó jelenlegi ismeretek

a piogén granuloma általában másodlagos az alacsony fokú helyi irritáció és/vagy traumás sérülés miatt. A hormonális tényezők szintén szerepet játszanak a terhesség alatt gyakran előforduló pyogenic granuloma, ritkábban orális fogamzásgátló alkalmazás esetén. Az ösztrogének proliferatív hatása elméletileg hozzájárul ezen elváltozások kialakulásához.10 a trauma és a hormonális tényezők mellett a kutatók számos más kiváltó tényezőről számoltak be a pyogén granuloma kialakulásában, beleértve a pulzusfesték lézert, a szisztémás és helyi retinoidokat, az antiretrovirális szereket, a kemoterápiát, az eritropoetint és az anti-reumatológiai gyógyszeres kezelést.11-22 a piogén granuloma kialakulásának specifikus patofiziológiája nem ismert. Neve ellenére a piogén granulomáknak nincs fertőző etiológiája. Rosszul érthető, hogy a pyogén granulomák reaktív folyamat vagy daganat. A vizsgálatok szerint a pirogén granuloma kialakulásában szerepet játszanak a vírusok, az arteriovenosus malformációk, az angiogén növekedési faktorok rendellenes termelése és a citogén rendellenességek.23-27Godfraind és kollégái azt mutatták, hogy a pirogén granuloma inkább egy reaktív folyamat, amely szöveti sérülésből ered, majd egy károsodott sebgyógyulási válasz következik be, amelynek során a vaszkuláris növekedés a tirozin-kináz receptorokból és a nitrogén-monoxid útvonalból származik.27 a pirogén granuloma kialakulásában szerepet játszó egyéb specifikus etiológiai tényezők közé tartozik a patf2 és a STAT324 transzkripciós faktorok túltermelése miatti másodlagos tumorigenezis, valamint az endotheliális nitrogén-monoxid-szintázokkal, CD34 és CD105/endoglin expresszióval járó angiogenezis.23,25 a pirogén granulómák gyakori bőrelváltozások, amelyek a gyermekek összes bőrcsomójának 0,5% – át teszik ki, és a terhesség legfeljebb 5% – ában fordulnak elő.9,28 gyermekeknél 3: 2 férfi: nő arány van.29 felnőtteknél azonban a piogén granulomák gyakoribbak a nőknél a terhességi elváltozások miatt.29 a pirogén granulómák leggyakrabban az élet második évtizedében fordulnak elő felnőtteknél, 6 éves kor körül gyermekeknél.30

útmutató a differenciáldiagnózis felállításához

a pyogén granuloma Differenciáldiagnózisai közé tartozik az angiokeratoma, a bacilláris angiomatosis, a bazális sejtes karcinóma és a nodularis melanoma.31 Az Angiokeratomák jóindulatú bőr kapilláris elváltozások, amelyek kis vörös vagy kék papulákként jelennek meg hyperkeratosisban. Ezek a léziók jellemzően kisebbek, lassabban növekednek és gyakran többszörösek a nagyobb, gyorsan növekvő és magányos pyogenic granulomákhoz képest.31 a bacilláris angiomatosis egy vaszkuláris proliferatív elváltozás, amely Bartonella fertőzéssel jár. Leggyakrabban immunhiányos egyéneknél fordul elő, akiknek kórtörténetében HIV-fertőzés, szervátültetés, leukémia vagy kemoterápia szerepel.32 a bacilláris angiomatosis megjelenése megegyezik a pyogén granulomával, de általában nagyobb számban fordul elő. A bazális sejtes karcinóma egy rosszindulatú bőrdaganat, amely az epidermisz bazális sejtrétegéből származik. A bazális sejtes karcinóma a bőrrák leggyakoribb formája. Jellemzően gyöngyházfényű papulaként jelenik meg telangiectasia-val, és az elváltozások fekélyessé válhatnak.31 a bazális sejtes karcinóma lassú ütemben növekszik a pyogén granuloma gyors növekedéséhez képest. A nodularis melanoma gyorsan növekvő vörös, fekete vagy bőrszínű csomóként jelenik meg, amelynek sima, durva vagy fekélyes felülete lehet.31 a nodularis melanoma a melanoma legagresszívabb típusa, rosszindulatú sejtekkel, amelyek a bőrön keresztül lefelé szaporodnak. Ez a legfontosabb daganat, amely megkülönbözteti a pyogén granulomát.

mit kell tudni a Pyogenic granulomák kezeléséről

A pyogenic granulomák esetében számos nem sebészeti kezelési mód létezik, beleértve a helyi szereket, a kémiai cautery-t és az intralesional injekciókat. Mind a helyi imikimod krém, mind az alitretinoin gél (Panretin, Eisai) állítólag sikeres helyi kezelések a pyogén granuloma kezelésére.33,34 az ezüst-nitráttal és a helyi fenollal végzett kémiai cauterizáció kezelési lehetőségek, bár a cautery kezelés során akár 43,5% – os ismétlődési arány is előfordult.29,35,36 ezenkívül az injekciós szklerotizáló szerek, az intralesional szteroidok, az intralesional bleomicin és az 5-aminolevulinsav intralesional injekcióval végzett fotodinámiás terápia állítólag sikeres kezelési módok a pyogenic granuloma és a visszatérő elváltozások kezelésére.37-40 a kezelési módok retrospektív felülvizsgálatát követően Lee és kollégái ezüst-nitráttal történő cauterizációt javasoltak, mint a pyogenic granuloma kezdeti nem sebészeti kezelését.41 a pirogén granuloma kezelésére számos műtéti lehetőség létezik. Ezek a kezelések közé tartozik a borotválkozás, a lyukasztás, a curettage és a szike kivágása. A kutatók azt is kimutatták, hogy a különböző lézermodalitások, valamint a kriosebészet a pyogén granuloma sikeres kezelési módozatai.42,43 a teljes vastagságú műtéti kivágás a legalacsonyabb, 2,94 százalékos ismétlődési rátával rendelkezik, és az ajánlott kezelési mód kisebb elváltozások esetén a nem kozmetikai szempontból érzékeny területeken.41

összefoglalva

a pyogén granulomák gyakran előfordulnak, jóindulatú bőrelváltozások, amelyeket megfelelőbben lobularis kapilláris hemangiomának neveznek. A sérülések gyakran a trauma vagy a terhesség másodlagos következményei. A pirogén granuloma ajánlott kezelése magában foglalja az ezüst-nitráttal történő cauterizációt és a teljes vastagságú sebészeti kivágást. Dr. Hoffman magánpraxisban van Boulderben, Colóban.Referenciák1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. orális pirogén granuloma: áttekintés. J Oral Sci. 2006;48(4): 167–75.2. Freedberg IW, Eisen az, Wolff K, et al. Fitzpatrick Dermatológiája az Általános orvoslásban, hatodik kiadás. McGraw-Hill, New York, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. lobularis kapilláris hemangioma: a piogén granuloma mögöttes elváltozása. Am J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. lokalizált vs.generalizált pyogenic granuloma. Klinikai patológiai vizsgálat. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. Itin PH, Fluckiger R, Zbinden R, Frei R. visszatérő pyogenic granuloma satellitosissal–a bacilláris angiomatosis lokalizált változata? Bőrgyógyászat. 1994;189(4):409-12.6. Saad RW, Sau P, Mulvaney MP, James WD. Intravénás pirogén granuloma. Int J Dermatol. 1993;32(2):130-2.7. Fortna RR, Junkins-Hopkins JM. A bőr alatti szövetre lokalizált lobularis kapilláris hemangioma (pyogenic granuloma) esete, valamint az irodalom áttekintése. Am J Dermatopathol. 2007;29(4):408-11.8. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Eruptív pyogenic granulomák: sikeresen kezelt beteg és az irodalom áttekintése. Br J Dermatol. 1995;133(5):795-6.9. Pierson JC, Tam CC. A pirogén granuloma dermatológiai megnyilvánulásai (lobularis kapilláris hemangioma). Medscape. Elérhető a http://emedicine.medscape.com/article/1084701 címen . Megjelent Február. 27, 2014. Hozzáférés Április 2, 2014. 10. Hemady N. növekvő talpi elváltozás traumát követően. Fam Orvos Vagyok. 2006;74(7):1173-1174.11. Cheah S, DeKoven J. Pyogenic granuloma bonyolítja pulzáló-festék lézerterápia cseresznye angioma. Australas J Dermatol. 2009;50(2):141-3. 12. Liu S, Yang C, Xu S, et al. Pyogenic granuloma felmerülő szövődményeként 595 nm hangolható pulzáló festék lézeres kezelés port-bor foltok: jelentés négy esetben. Dermatol Surg. 2010;36(8):1341-3.13. Campbell JP, Grekin RC, Ellis CN, et al. A Retinoid terápia túlzott granulációs szöveti válaszokkal jár. J Am Acad Dermatol. 1983;9(5):708-13. 14. Badri T, Hawilo AM, Benmously R, et al. Acitretin által kiváltott pyogén granuloma. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20(4):217-218. 15. Teknetzis A, Ioannides D, Vakali G, et al. Pyogén granulomák a tretinoin helyi alkalmazását követően. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-9.16. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia és a nagy lábujjak piogén granuloma indinavirral kezelt betegeknél. N Engl J Med. 1998;338(24):1776-7. 17. Wu PA, Balagula Y, Lacouture nekem, Anadkat MJ. Epidermális növekedési faktor receptor inhibitorok által okozott dermatológiai mellékhatások megelőzése és kezelése. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):343-51.18. Curr N, Saunders H, Murugasu A, et al. Többszörös periungualis pyogén granuloma szisztémás 5-fluorouracilt követően. Australas J Dermatol. 2006;47(2):130-3.19. Piguet V, Borradori L. Pyogenic granuloma-szerű elváltozások a kapecitabin-kezelés során. Br J Dermatol. 2002;147(6):1270-2.20. Suarez-Amor O, Cabanillas M, Monteagudo B, et al. Az eritropoetin által kiváltott disszeminált pyogén granuloma? Actas Dermosifiliogr. 2009;100(5):439-40.21. Higgins EM, Hughes JR, Snowden S, Pembroke AC. Ciklosporin által indukált periungualis granulációs szövet. Br J Dermatol. 1995;132(5):829-30.22. Wollina U. Multiple eruptive periungual pyogenic granulomas during anti-CD20 monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. J Dermatol Case Rep. 2010;4(3):44-6.23. Vasconcelos MG, Alves PM, Vasconcelos RG, et al. Expression of CD34 and CD105 as markers for angiogenesis in oral vascular malformations and pyogenic granulomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1213-7.24. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K, et al. Overexpression of phosphorylated-ATF2 and STAT3 in cutaneous angiosarcoma and pyogenic granuloma. J Cutan Pathol. 2008;35(8):722-30.25. Vassilopoulos SI, Tosios KI, Panis VG, Vrotsos JA. Az orális pirogén granulómák endothel sejtjei expresszálják az eNOS-t és a CD105/endoglint: immunhisztokémiai vizsgálat. J Oral Pathol Med. 2011;40(4):345-51.26. Isaza-Guzm DM, Teller-Carrero CB, Laberry-Bermc), et al. A COX-2 és IL-10 klinikai patológiai jellemzőinek és immunexpressziójának értékelése orális pyogén granulomában. Arch Orális Biol. 2012;57(5):503-12.27. Godfraind C, Calicchio ML, Kozakewich H. Pyogenic granuloma, egy károsodott sebgyógyulási folyamat, amely az flt4 és a nitrogén-monoxid útvonal által vezérelt érrendszeri növekedéshez kapcsolódik. Mod Pathol. 2013;26(2):247-55.28. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider mi. A hormonálisan reagáló orális terhességi tumor (pyogenic granuloma) klinikai diagnózisa és kezelése. J Reprod Med. 1996;41(7):467-70.29. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobularis kapilláris hemangioma): 178 eset klinikai patológiai vizsgálata. Pediatr Dermatol. 1991;8(4):267-76.30. Harris MN, Desai R, Chuang TY, et al. Lobularis kapilláris hemangiómák: epidemiológiai jelentés, különös tekintettel a bőrelváltozásokra. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1012-6.31. Fitzpatrick TBC. Color Atlas és szinopszis klinikai bőrgyógyászat: Gyakori és súlyos betegségek, ötödik kiadás. McGraw-Hill, New York, 2005, 184-5.32. Moulin C, Kanitakis J, Ranchin B, et al. Bőr bacilláris angiomatosis vesetranszplantált betegeknél: három új esetről szóló jelentés és irodalmi áttekintés. Transpl Fertőz Dis. 2012;14(4):403-9.33. Tritton SM, Smith S, Wong LC, et al. Pyogenic granuloma tíz kezelt gyermekek helyi imikimod. Pediatr Dermatol. 2009;26(3):269-72. 34. Maloney DM, Schmidt JD, Duvic M. Alitretinoin gél pyogén granuloma kezelésére. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):969-70.35. Quitkin HM, Rosenwasser képviselő, Strauch RJ. Az ezüst-nitrát cauterizációjának hatékonysága a kéz pirogén granuloma esetén. J Hand Surg Am. 2003;28(3):435-8.36. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. helyi fenol, mint a periungual pyogenic granuloma konzervatív kezelése. Dermatol Surg. 2010;36(5):675-8.37. Carvalho RA, Neto V. levél: polidokanol szkleroterápia pyogén granuloma kezelésére. Dermatol Surg. 2010; 36 Suppl 2: 1068-70.38. Parisi E, Glick PH, Glick M. visszatérő intraorális pyogén granuloma kortikoszteroidokkal kezelt satellitosissal. Orális Dis. 2006;12(1):70-2.39. Daya M. Egy visszatérő óriás pyogenic granuloma teljes feloldódása a tenyéren az intralesional Bleomycin injekció egyszeri dózisát követően. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(3): e331-3.40. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Fotodinamikus terápia 5-aminolevulinsav intralesional injekcióval pyogén granuloma esetén. Arch Dermatol. 2012;148(1):126-8.41. Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS.a bőr pyogén granulomáinak kezelési lehetőségei: áttekintés. J Plast Reconstr Esztétikai Sebész. 2011;64(9):1216-20.42. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A, et al. Krioterápia a pyogén granuloma kezelésében. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):788-90.43. Yang C, Liu S. óriás pyogén granuloma kezelése az Nd / YAG holmium lézerrel: esettanulmány. J Cosmet Lézer Ther. 2013;15(4):225-7.