A Head-Up Tilt teszt válaszainak elemzése Syncope-ban és magas vérnyomásban szenvedő betegeknél | Revista Espa Bitcoinola de Cardiologcatitia
bevezetés
sok syncope-ban szenvedő betegnek más betegségei is vannak, mint például a magas vérnyomás vagy a magas vérnyomás. Egy nemrégiben végzett szinkópos populációs vizsgálatban 1 az egyetlen ilyen jellegű vizsgálat, amelyet eddig végeztek, a magas vérnyomás a szinkópos betegek 59,8% – ánál, valamint azoknak a betegeknek az 53,9% – ánál volt jelen, akiknek a szinkopus oka vasovagal volt. A Framingham szívvizsgálat adatbázisából azt is tudjuk , hogy a magas vérnyomás jelenléte független előrejelzője a szinkopának (esélyarány =1,46; 95%-os konfidencia intervallum, 1,14-1,88).2
a syncope leggyakoribb azonosított oka valójában vasovagal, a head-up tilt teszt pedig provokációs teszt, amelyet a syncope diagnosztizálásakor ajánlunk.3,4 csoportunk korábbi tanulmányaiban azt vizsgáltuk, hogy a különböző paraméterek, például az életkor és a nem milyen hatással vannak a dőlésteszt eredményeire.5,6 ezeknél a betegeknél azonban még egyetlen vizsgálat sem vizsgálta az egyéb együtt létező betegségek lehetséges hatását. Ezenkívül észrevettük, hogy néhány olyan beteg, aki a tilt teszt idején semmilyen gyógyszert nem szedett, súlyosabb választ kapott, amikor a tilt tesztet megismételték, amikor gyógyszert szedtek.7
még nem ismert, hogy más kísérő betegségek, például magas vérnyomás vagy ezen betegségek kezelése befolyásolhatja-e a diagnosztikai vizsgálatok eredményét ezekben a betegekben. Sőt, még egyetlen tanulmány sem elemezte a magas vérnyomásban szenvedő betegek dőlésvizsgálatára adott választ, és a teszt teljesítésének jelenlegi indikációi nem említik az együttélés fontosságát magas vérnyomás, sem annak kezelése, a döntési teszt eredményének értékelésekor.3,4
annak meghatározása érdekében, hogy a hipertónia milyen hatással van a head-up tilt tesztre adott válaszra, prospektív vizsgálatot folytattunk egy ájulásban szenvedő betegek csoportján, akik dőlésvizsgálaton estek át a szinkopájuk feltételezett vazovagális oka miatt.
betegek és módszerek
betegek kiválasztása
prospektív módon bevontuk az összes olyan beteget, akit a szolgálatunkhoz a syncope klinikai diagnózisa lehetséges vazovagális ok, akik megerősítő head-up tilt teszten estek át 2003 januárja és 2004 októbere között. A betegeket szolgáltatásunk protokolljai és kórházunk etikai ajánlásai szerint vizsgáltuk.5,6 a betegeket a kísérő hipertónia hiánya (a csoport) vagy jelenléte (B csoport) szerint csoportosítottuk.
Dőlésvizsgálat
minden beteg egy éjszakai böjt után, egy csendes szobában, 9.00 és 14.00 között dőlésvizsgálaton esett át. Az úgynevezett “olasz protokollt” használtuk a döntési teszthez minden betegnél.8 a tilt-tesztet akkor tekintették pozitívnak, ha a beteg vazovagális választ mutatott a teljesítménye alatt, és az indukált ájulást a klinikai ájuláshoz hasonlónak ismerte fel.
definíciók
a Syncope-ot úgy határozták meg, mint hirtelen eszméletvesztést, a testtartás fenntartásának képtelenségével és spontán felépüléssel. A vasovagális válasz a dőlésvizsgálat során a syncope reprodukciója volt, amelyet hypotonia, bradycardia vagy mindkettő kísért (a szisztolés vérnyomás csökkenése >50% és a pulzusszám >az álló helyzetben észlelt maximális érték 30% – a). A fejlesztés idejét a syncope első epizódja és a tilt teszt elvégzése közötti hónapok számaként határozták meg. A beteget magas vérnyomásnak tekintették, ha az SBP 140 mm Hg volt, vagy a diasztolés vérnyomás (DBP) 90 mm Hg volt, vagy ha a beteg vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedett. Csoportunk korábbi adatai alapján a korábbi szinkopás epizódok számát 9
statisztikai elemzésben osztottuk meg
az eredményeket az SPSS statisztikai programmal elemeztük, 12.0 verzió (SPSS, Chicago, IL). A kvalitatív változókat relatív vagy abszolút frekvenciák szerint írtuk le; folytonos változók esetén a leírást az átlag szerint végeztük el) a standard deviáció vagy a medián (interkvartilis tartomány), attól függően, hogy a változó normális eloszlást követett-e vagy sem (a Kolmogorov-Smirnov teszttel). A kvalitatív változók összehasonlítását az A és B csoportban az ACL 2 teszttel vagy szükség esetén a Fisher-féle exact teszttel végeztük. A folytonos (kvantitatív) változókat összehasonlítottuk az A és B csoportokkal a Student t teszttel, amikor normális eloszlást követtek, és a Mann Whitney U teszttel, amikor az eloszlás nem volt normális. A tilt teszt válaszainak esetleges zavartsági torzításának ellenőrzése érdekében logisztikai regresszióanalízist végeztünk, amelyben a függő változó a döntési tesztre adott válasz volt, a független változók pedig a magas vérnyomás jelenléte vagy hiánya, a szinkopus epizódok száma (kevesebb vagy több,mint 5 korábbi epizód, amint azt a közelmúltban bizonyították), 9 a fejlesztési idő, a beteg neme és a diabetes mellitus jelenléte. Az értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették, ha a P
eredmények
a vizsgálatban összesen 338 ájulásos beteg vett részt, akik közül 182 (53, 8%) nő volt. A 338 beteg közül 243-nak nem volt magas vérnyomása (a csoport), 95-nek pedig magas vérnyomása (B csoport). Az 1. táblázat a 2 csoport demográfiai jellemzőit és különbségeit mutatja be. Az a csoportba tartozó egyetlen beteg sem szedett vazoaktív gyógyszert, és a B csoportba tartozó összes olyan beteg, aki antihipertenzív gyógyszert szedett, a tilt-teszt elvégzésének napján vette be. A B csoportba tartozó betegeknél 12 (12.6%) nem szedett semmilyen vérnyomáscsökkentő gyógyszert, 27 (28,4%) 1 gyógyszert szedett a magas vérnyomás kezelésére, 56 (58,9%) pedig 2 vagy több gyógyszert szedett annak ellenőrzésére. Az ilyen betegek által alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a következők voltak: angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok 56 betegnél (58, 9%), angiotenzin II receptor antagonisták 50 betegnél (52, 6%), diuretikumok 50 betegnél (52, 6%), béta-blokkolók 36 betegnél (37, 8%), kalcium antagonisták 38 betegnél (40, 0%) és egyéb értágítók 10 betegnél (10, 5%).
amikor elvégeztük a head-up tilt tesztet, az átlagos fekvő SBP a vizsgálat kezdetén 128 12 Hgmm volt az A csoportban és 162 14 Hgmm a B csoportban (P=.0001). A DBP az A csoportban 76 7 Hgmm, a B csoportban pedig 97 6 Hgmm volt (P=.0001). A B csoportban egyetlen betegnél sem volt SBP
a tilt teszt során összesen 231 betegnél (68,3%) alakult ki vasovagalis syncope. A 2. táblázat a logisztikai regresszióanalízis eredményeit mutatja be. Egyetlen független változó sem volt szignifikánsan összefüggésben a pozitív dőlésteszttel. A tilt-teszt pozitív volt 168 betegnél az A csoportból (69,1%) és 63 betegnél a B csoportból (66,3%) (P=.6; NS). A tilt teszt pozitív volt a protokoll kiindulási fázisában 23 a csoportból (13,7%) és 10 B csoportból (15,9%), valamint a nitroglicerin fázis során 145 A csoportból (86,3%) és 53 B csoportból (84,5%). Nem volt különbség a válasz megjelenési fázisában, sem a százalékos arányban a 2 csoport között (P=.673; NS). Elemeztük a vasovagális válasz megjelenésének idejét is; a kiindulási fázisban az a csoportban a válasz a 14.percben (tartomány, 6-20), A B csoportban pedig a 11. percben (tartomány, 8-18) (P=.69; NS). A nitroglicerin fázisban a vazovagális válasz az A csoportban a 3.percben (tartomány, 3-5), A B csoportban pedig a 4. percben (tartomány, 3-5) jelent meg (P=.28; NS).
a billenéstesztre adott pozitív választípusok elemzése kevesebb II-es típusú választ és több III-as típusú választ mutatott a B-csoportban (++=11,1; P=.01) (3. táblázat).
vita
annak ellenére, hogy okunk volt feltételezni, hogy összefüggés van a magas vérnyomás jelenléte vagy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szükségessége és a head-up tilt teszt eredményei között, az ebből a sorozatból származó adatok nem erősítik meg ezt az összefüggést. Úgy tűnik, hogy az A és B csoport 2 különböző populációt tartalmaz, klinikai jellemzőik alapján. A magas vérnyomás és az életkor, valamint a magas vérnyomás és a cukorbetegség közötti ismert összefüggések jelen voltak vizsgálati csoportunkban. Ugyanakkor más, még be nem jelentett különbségeket is észleltünk a magas vérnyomással vagy anélkül szenvedő személyek között. A nem tekintetében a nők alacsonyabb százalékában volt syncope és hypertonia (A csoport, 57,4%, szemben a B csoporttal, 41,9%; P=.01). Ez a megállapítás vizsgálati csoportunkban nem tekinthető véglegesnek, ezért a jövőbeni megerősítő vizsgálatok során értékelni kell. Csoportunk korábbi tanulmányai nem mutatták ki a nem vagy az életkor hatását a dőlésvizsgálat eredményeire.5,6 az egyetlen korábbi vizsgálat, amelyet a kórházba került ájulásos betegeken végeztek, az életkor tekintetében különbségeket talált a szinkopus megjelenésében, azonban nem észleltek különbséget a nem (férfiak és nők) között az anamnézisben szereplő hypertonia tekintetében.10 Mindazonáltal az érintett vizsgálati populáció különbözött a mi csoportunktól, ezért az eredmények nem hasonlíthatók össze.
a syncope epizódok fejlődési ideje szintén szignifikánsan eltérő volt, és alacsonyabb volt a hypertoniás betegek körében (A csoport, 36 hónap a B csoporthoz képest, 12 hónap ; P=.0001). Az, hogy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedése társult-e ezzel a különbséggel, továbbra sem ismert. Továbbá, mivel nem találtunk hivatkozást erre a különbségre vonatkozóan, a jövőbeni tanulmányokban meg kell vizsgálni. A logisztikai regresszióanalízis megerősítette, hogy ezen változók egyike sem volt függetlenül társítva a döntési tesztre adott válaszhoz. Ennek megfelelően arra a következtetésre jutottunk, hogy a vizsgált kontrollváltozókkal és a jelenlegi mintamérettel Nem találtunk különbséget a magas vérnyomással és anélkül szenvedő szinkópos betegek válaszában. Ennek a megállapításnak a megerősítése érdekében olyan vizsgálatokat kell megtervezni, amelyekben nagyobb számú beteg vesz részt.
a döntési teszt eredményeinek elemzése mindkét csoportban érdekes hasonlóságokat mutatott. Nemcsak a 2 csoportban volt hasonló a pozitív válaszok aránya (69,1% vs 66,3%; P=.6; NS), de ezek a pozitív válaszok ugyanúgy oszlottak meg a protokoll mindkét fázisában (13,7% és 15,9% a kiindulási fázisban, és 86,3% és 84,5% a nitroglicerin fázisban, az A és B csoportban; P=.673; NS). Ezt a hasonlóságot a pozitív válaszok százalékában és a két fázis százalékában korábban nem írták le. Csak 1 tanulmány vizsgálta a tesztre adott választ hipertóniában szenvedő betegeknél a kezelés felfüggesztése után, de nem végeztek összehasonlítást a hipertónia nélküli betegekkel.11 ennek megfelelően a sorozatunkkal való összehasonlítást ezért nem lehet elvégezni.
az egyetlen különbség, amelyet a 2 csoport között találtunk, a tiszta vazopresszor válasz (III.típus), valamint a tiszta kardioinhibitoros válaszban szenvedő betegek alacsonyabb százaléka volt a B csoportban, a különbségek statisztikailag szignifikánsak voltak. Ez azt jelezheti, hogy bár a pozitivitás százalékos aránya nem változott attól függően, hogy a betegek magas vérnyomásban szenvedtek-e vagy sem, vagy szedtek-e vagy sem magas vérnyomás elleni gyógyszereket, ezek a tényezők befolyásolhatják az indukált pozitív válasz típusát. Nevezetesen, annak ellenére, hogy gyógyszert szedtek, a B csoport összes betegének magasabb volt a vérnyomása a tilt teszt kezdetén. Így továbbra is kétséges, hogy a válaszok különbségei továbbra is fennállnának-e, ha a magas vérnyomásban szenvedő betegek normális vérnyomásértékekkel rendelkeztek a tilt teszt kezdetén.
a vizsgálat korlátai
bár a tilt teszt során egyik betegnél sem észleltek poszturális hipotenziót, ez az etiológia nem zárható ki mindegyikben. Nem vagyunk tisztában a vérnyomásértékek hatásával a vizsgálat során a B csoportba tartozó betegeknél. Mivel a B csoportba tartozó betegek mindössze 28,4%-a csak egyfajta antihipertenzív gyógyszert szedett, nem lehetett elemezni a különböző gyógyszerek közötti lehetséges különbségeket. A közölt adatok nem hasonlíthatók össze a korábbi sorozatokkal, és meg kell várnunk a jövőbeni vizsgálatokat, beleértve a nagyobb számú beteget, hogy felismerjék az adatokat véglegesnek. A bal kamrai hipertrófia együttélésének fontosságát a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél ebben a vizsgálatban nem értékelték, ezért ezt a tényezőt be kell vonni a jövőbeli vizsgálatokba.
következtetések
a head-up tilt teszt hasonló eredményeket hozott ájulásban szenvedő betegeknél, függetlenül attól, hogy hipertóniájuk is volt-e, kivéve a válasz típusát. A vizsgálati változókat figyelembe véve nem találtak különbséget a hipertóniában nem szenvedő és nem szenvedő betegek válaszában.