a kiterjesztett spektrumú laktamáz‐termelő organizmusok hatása a húgyúti fertőzésben szenvedő betegek klinikai és gazdasági eredményeire
megbeszélés
Ez az egyező kohorsz elemzés kimutatta, hogy az ESBL‐EK káros hatással van az UTI-vel kórházba felvett betegek kimenetelére. Míg a demográfiai adatok és a fertőző kórokozó megfeleltek, az ESBL‐EK UTI-ben szenvedő betegek csökkent kezdeti antibiotikum-választ mutattak, és jelentősen hosszabb időt töltöttek a megfelelő antibiotikum‐terápiára (48 órával hosszabb ideig), mint a nem ESBL komparátoruk. A megfelelő terápia jelentős késése ellenére nem tapasztaltunk tulajdonítható különbséget a klinikai kimenetelben és a mortalitásban; azonban az ESBL‐EK betegeknél a megnövekedett kockázat felé mutató számszerű tendenciákat figyeltek meg. Bár a klinikai válasz nagyrészt nem változott, az ESBL‐EK-ben szenvedő betegek hosszabb kórházi tartózkodást és megnövekedett kezelési költségeket viseltek.
Az antimikrobiális rezisztencia, amely a megfelelő antibiotikum-terápia elhalasztásának elsődleges tényezője, aggasztó esemény, jelentős klinikai következményekkel jár.16 a BSI-ben az ESBLs miatt késleltetett megfelelő terápia elhúzódó LOS-kel, megnövekedett költségekkel és megnövekedett mortalitással járt. Az ESBL termelésének klinikai jelentősége azonban az UTI-ben a betegek kimenetelére továbbra is egyértelmű. Legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan kontrollelemzés, amely az ESBL klinikai és gazdasági hatását értékeli kifejezetten az UTI-ben. 50% – kal nőtt a medián LOS (4-ről 6 napra) és az ellátás költsége (további 3658 dollár betegenként) az ESBL‐EK UTI kohorszban. Bár az ESBL‐EK miatt bakterémiás UTI-ben szenvedő betegek kis szubpopulációként szignifikánsan hosszabb kórházi tartózkodást és megnövekedett ellátási költségeket szenvedtek a nonESBL-EK bakterémiás UTI – hez képest. Ezek a gazdasági megállapítások összhangban vannak más vizsgálatok adataival. Például egy, az ESBL‐t termelő E coli és K pneumoniae okozta fertőzés (51,5% UTI) megfelelő eset‐kontroll vizsgálata Lautenbach és munkatársai további 60 órás (72 vs 11,5 óra, P<0,001) késleltetést találtak a megfelelő antibiotikumokhoz az esettanulmányok esetében, ami jelentősen hosszabb LOS‐t eredményezett (1.8-szor) és a megnövekedett kórházi díjak (2,9-szer). A költségek tekintetében az ESBL‐EK nem UTI‐ben végzett megfelelő eset‐kontroll elemzése 70% – kal növelte a költségeket (41 353 USD vs 24 902 USD). Sőt, a megnövekedett költségeket ebben a vizsgálatban, mint ez, elsősorban a LOS (további 9,7 nap), nem pedig a gyógyszerfelhasználás okozta, az antibiotikum költségei <a kórházi kezelés teljes költségének 2% – át tették ki. Tumbarello és munkatársai az ESBL‐t termelő E coli által okozott BSI-ben szenvedő betegek LOS és kórházi költségeinek körülbelül 50% – os növekedését figyelték meg.
E tanulmányoktól megkülönböztetve megvizsgáltuk az ESBL termelésének jelentőségét a kórházi költségtérítésben. Annak ellenére, hogy a kiegészítő egészségügyi erőforrás-felhasználás (50% – kal nagyobb), nem tapasztaltunk jelentős növekedést (<5%) a medián kórházi költségtérítésben. Tekintettel arra, hogy a kohorszok közötti elsődleges fizetők összehasonlíthatók voltak, az ESBL‐t termelő baktériumokkal való fertőzés potenciális jövedelemkiesést eredményezhet, ha az optimális kezelést nem kezdik meg a felvételkor.
az ESBL‐EK okozta UTI kialakulásának kockázati tényezői jól meghatározottak. Két pontozási rendszer, egy olasz és egy Duke modell azonosította azokat a betegeket, akiknek fokozott a kockázata az ESBL‐t termelő organizmusok kórházi felvételén. Az egyes modellek jellemzői az ESBL‐EK UTI megállapított kockázati tényezőiről szólnak. Vizsgálati populációnkban ezek a pontozási modell jellemzői gyakoribbak voltak az ESBL-EK betegeknél, támogatva potenciális alkalmazásukat az UTI-ben. Azonban a tanulmánytervünk (fertőzött kontrollok) és a megfelelő kritériumok miatt csak 2 jellemző (a legutóbbi antibiotikumok és a korábbi kórházi ápolás) statisztikai szignifikanciát ért el kimutatható kockázati tényezőként népességünkben. Függetlenül attól, hogy ezek az adatok az ESBL‐t termelő baktériumokkal járó UTI növekvő prevalenciájával párosulva igazolják és támogatják az ESBL aktív antibiotikumok (azaz karbapenemek) empirikus alkalmazását bizonyos magas kockázatú egyéneknél, különösen azoknál a betegeknél, akiknek korábban ESBL-kórtörténete volt, vagy akiknek több kockázati tényezője van a tanulmányunkban, valamint mások (korábbi kórházi kezelés, közelmúltbeli antibiotikum-expozíció). Fontos, hogy agresszív de-eszkalációs stratégiát kell alkalmazni a nem ESBL‐fertőzésben szenvedő betegek járulékos károsodásának enyhítésére. Ezenkívül a fluorokinolonokon és a trimetoprim‐szulfametoxazolon túl alkalmazott orális terápiák, mint például a foszfomicin és a nitrofurantoin, az ellátás összehangolt átmeneteivel párosulva enyhíthetik az intravénás hozzáférés iránti igényt a mentesítésre előkészített betegeknél.
Ez a tanulmány Nincs korlátozás nélkül. Mivel csak egy külön időszakot vizsgáltunk, nem tudjuk meghatározni az UTI korábbi epizódjainak következményeit a jelenlegi felvételre. Bár a Charlson komorbiditási pontszám nem különbözött szignifikánsan a 2 betegcsoport között, az ESBL-EK betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeztek több demográfiai jellemzővel (azaz diabetes mellitus, visszatérő UTI-k, korábbi kórházi kezelés és a közelmúltbeli antibiotikum-expozíció), amelyek az ESBL populációban várhatók. Bár ezeket a különbségeket a várakozásoknak megfelelően figyelték meg, úgy véljük, hogy a hosszan tartó LOS és a megnövekedett ellátási költségek oka a nem megfelelő kezdeti antibiotikum‐terápia, amint az az ESBL-EK betegeknél megfigyelt kezdeti klinikai kudarcból következik. Azt is meg kell jegyezni, hogy az antibiotikumokat a fogékonyság laboratóriumi kritériumai alapján megfelelőnek határoztuk meg, mivel a húgyutakban magas koncentrációjú szerek (azaz fluorokinolonok) e laboratóriumi meghatározások ellenére hatékonyak lehetnek. Például 10 ESBL-EK betegünk soha nem kapott megfelelő antibiotikumokat (3 fluorokinolont, 7 nonkarbapenem ‐laktámot) laboratóriumi alapú érzékenységi vizsgálat szerint, akik közül 8 klinikai sikert tapasztalt. Korábbi tanulmányok diszkordanciát mutattak a fenotípusos ESBL-rel kapcsolatos rezisztencia profilok és az eredmények között.
összefoglalva, az antimikrobiális rezisztencia közelmúltbeli növekedése folyamatos kihívásokat jelent a kórházi betegek kezelésében, mivel a megfelelő kezelési lehetőségek rendkívül korlátozottak. Eredményeink megerősítik az adatok konzorciumát, amely szerint az antimikrobiális rezisztencia kedvezőtlenül befolyásolja a betegek kimenetelét. Az ESBL-EK az UTI-ben a kezdeti antibiotikum-terápia sikertelenségének magas arányával, az elhúzódó LOS-vel és az ellátás megnövekedett költségeivel jár. Ezenkívül az ESBL‐EK miatti UTI-vel kapcsolatos többletköltségeket nem ismerik el a kórházi visszatérítésben, amint azt a visszatérítéshez viszonyított 3200 dolláros nettó veszteség is mutatja. Úgy tűnik, hogy ez a veszteség kizárólag a megnövekedett LOS miatt következett be, mivel az antibiotikum költségei <az ellátás költségeinek 1% – A volt. Sőt, ezek a negatív következmények még hangsúlyosabbak lehetnek azoknál az intézményeknél, ahol az ESBL-fertőzés nagyobb gyakorisággal fordul elő. A multidiszciplináris megközelítés (fertőzéskontroll, mikrobiológia), amely ezeket az adatokat használja referenciaértékként, fokozhatja ezen ESBL‐termelő szervezetek kimutatását, kezelését és megelőzését. Mivel a nem karbapenem ‐laktámokkal és fluorokinolonokkal szemben magas a magrezisztencia, a magas kockázatú populációkban a kezdeti antibiotikum‐kezelés kiválasztásakor a szolgáltatóknak tisztában kell lenniük az ESBL előállítására képes organizmusokkal. A megfelelő antibiotikum‐terápia korai felismerése és időben történő megkezdése kiemelkedőnek tűnik az ESBL-EK terheinek minimalizálása szempontjából az UTI-vel kórházba került betegeknél.