A második trimeszter megszüntetésének lehetőségei
Dr. Perry A chicagói Illinois-i Egyetem Kórházának és Egészségtudományi rendszerének Családtervezési munkatársa.Dr. Harwood a Cedars-Sinai Medical Center szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékének rezidens programigazgatója, Los Angeles, Kalifornia.
egyik szerzőnek sincs összeférhetetlensége a cikk tartalmával kapcsolatban.
Az Egyesült Államokban évente körülbelül 1,2 millió indukált abortuszt végeznek; 8% a terhesség második trimeszterében és 1.3% fordul elő 21 hetes terhességnél vagy később (ábra).1 az orvosi fejlődés felváltotta a magas morbiditási eljárásokat (mint például az intra-amniotikus hipertóniás sóoldat és a hysterotomia) biztonságosabb és hatékonyabb módszerekkel, beleértve a dilatációt és az evakuálást (D&E) és az orvosi abortuszt (munkaerő-indukció). Bár a második trimeszterben az abortusz modern módszerei összességében alacsony morbiditással rendelkeznek, a második trimeszter abortuszának kockázata magasabb, mint az első trimeszterben, és növekszik a terhességi kor előrehaladtával.1
a második trimeszter abortusza magasabb pénzügyi költségeket jelent az egyének, az egészségügyi intézmények és a társadalom számára. A második trimeszter abortusz továbbra is szükséges eljárás, annak ellenére, hogy az első trimeszter eljárásaihoz képest nagyobb a kockázat és a költségek, mivel a szülés előtti diagnózis előrehaladása; csökkent az időben történő, korai abortusz ellátáshoz való hozzáférés; és a terhesség orvosi szövődményei a második trimeszterben.
tanácsadás
tanácsadás mind az orvosi, mind a sebészeti lehetőségekről a második trimeszter megszüntetéséhez alapvető fontosságú a beteg autonómiájának megőrzéséhez és a beteg döntéshozatalának támogatásához.2 a szülés indukciójával végzett orvosi abortuszhoz képest a műtéti d& e általában rövidebb folyamat, amelyet mélyebb érzéstelenítésben végeznek, és leggyakrabban járóbeteg-műtét. Az orvosi abortuszt általában vajúdási és Szülési egységen végzik, kiszámíthatatlan lehet az időzítésben, és lehetővé teszi a magzattal való érintkezést, ha a beteg kívánja. Ha a 2 módszer közül választhat, a legtöbb nő D&E-t választ, beleértve az anomális terhességeket is.2
a nők túlnyomó többségének nincs hosszú távú pszichológiai következménye az abortusz után, de a rövid távú bánat jelentős lehet, különösen azok számára, akik a kívánt terhesség megszakítását választják.3.az abortusz előtt és után rendelkezésre kell bocsátani a tanácsadáshoz szükséges forrásokat. A klinikusoknak kényelmesnek kell lenniük a terhesség lehetőségeinek (abortusz, örökbefogadás, szülői), valamint a két abortusz eljárás kockázatainak és előnyeinek nem közvetlen tanácsadásával, olyan különleges körülmények megértésével, amelyek az egyiket előnyben részesíthetik a másikkal szemben. A Postabortal fogamzásgátlás közegészségügyi előnye az ismételt abortusz csökkentése.4 a fogamzásgátló lehetőségeket az eljárás előtt meg kell vitatni, az itt leírtak szerint.
kezelési lehetőségek
tágulás és evakuálás (D& E). Az Egyesült Államokban a második trimeszterben az abortuszok 95% – a D&E.1 D& e magában foglalja a méhnyak előkészítését ozmotikus dilatátorokkal vagy farmakológiai szerekkel, hogy biztonságosan elérjék a tágulást, amely megfelelő ahhoz, hogy a csipeszek áthaladjanak a méh üregébe, hogy eltávolítsák a fogantatás termékeit. A méhnyak előkészítése órákon vagy több napon keresztül történhet, a terhesség korától és a klinikai forgatókönyvtől függően.
kimutatták, hogy az ozmotikus dilatátorok csökkentik a nyaki szakadás kockázatát.5 kétféle ozmotikus dilatátor áll rendelkezésre az Egyesült Államokban: laminaria, amelyek dehidratált Laminaria japonica-ból és L-ből készülnek. digitata tengeri moszat, és Dilapan-S, amely egy szintetikus poliakrilát alapú hidrogél. Vagy lehet illeszteni a méhnyakon, és az órák során elnyelik nyaki nedvesség és a növekedés átmérője. A Dilapan maximális átmérőjét 6 óra alatt éri el, míg a laminaria az elhelyezés után 12-24 órán keresztül tovább bővül. Bár minden Dilapan több mint 2 dollárba kerül, mint a laminaria (5,58 dollár vs 3,25 dollár), A szám körülbelül felére van szükség a laminaria által biztosított azonos mennyiségű nyaki dilatáció eléréséhez.6,7 a 2010 Cochrane review nem talált fölényt az egyik típusú ozmotikus tágító a másikkal szemben.8 nincsenek közzétett irányelvek a szükséges ozmotikus dilatátorok számáról vagy a méhnyak előkészítéséhez szükséges időről, bár ajánlott, hogy a terhességi kor növekedésével nagyobb számú dilatátort használjanak hosszabb ideig.9
a méhnyak előkészítése farmakológiai szerekkel is elérhető, nevezetesen a prosztaglandin E1 analóg misoprostollal, amelynek nyaki érési tulajdonságai a második trimeszterben hasonlóak a terhesség időtartamához.10 Bár kimutatták, hogy az ozmotikus dilatátorok nagyobb fokú dilatációt eredményeznek, mint a misoprosztol, a második trimeszter elején (14-16 hét) a szövődmények gyakorisága és gyakorisága egyenértékű.8 a mizoprosztollal végzett cervicalis készítmény előnyei az ozmotikus dilatátorokhoz képest magukban foglalják a további eljárás elkerülését, az alacsonyabb költségeket, a képzett szolgáltató szükségességét és a gyorsabb hatást.
a Családtervezési Társaság (SFP) irányelvei kimondják, hogy a misoprostol használható ozmotikus dilatátorok helyett 16 hétnél rövidebb terhességekben, alacsony a méhnyak vagy a méh sérülésének kockázata. A Misoprostol az ozmotikus dilatátorok kiegészítéseként is tekinthető 19 hetes terhesség alatt, mert csökkentheti a további mechanikai dilatáció szükségességét.9 bár különböző protokollokon publikáltak kísérleteket, nincs egyetértés az ozmotikus dilatátorok kiegészítéseként alkalmazott misoprostol optimális időzítésével, útvonalával és adagolásával kapcsolatban.
A D & e eljárást leggyakrabban mérsékelt (“tudatos”) szedáció mellett hajtják végre, de elvégezhető minimális szedációval általános érzéstelenítés, vagy helyi vagy regionális érzéstelenítés. A műtét idején a tágítókat eltávolítják, és a fogantatás termékeit csipeszek és szívók kombinációjával távolítják el. Az intraoperatív ultrahang (U/S) csökkenti a méh perforációjának sebességét, legalábbis a képzési környezetben.11 a profilaktikus antibiotikumok csökkentik a fertőzés kockázatát az első trimeszter abortuszában, és az SFP rutinszerű antibiotikum-profilaxist javasol az első és a második trimeszter összes műtéti abortusza előtt.12 az egyik hatásos adagolási rend 100 mg doxiciklin az abortusz előtt és 200 mg az abortusz után.13 az abortusz előtt nem javasolt a magzati halálozás kiváltása az anyai károsodás fokozott kockázata és a bizonyított előnyök hiánya miatt.14
munkaerő-indukció. A második trimeszterben a munkaerő-indukció a méhösszehúzódások stimulálása a magzat és a placenta orvosi szerek alkalmazásával; a misoprostolt leggyakrabban az Egyesült Államokban használják. A Misoprostol adagolása a munkaerő-indukcióhoz trimeszterenként változik. Nagyobb dózisokra van szükség a második trimeszterben a terhesség időtartamához képest. Az SFP irányelvei 400 mcg misoprostolt javasolnak 3 óránként, mint a leghatékonyabb adagot, amely korlátozza a mellékhatásokat.15 a hüvelyi és a nyelvalatti alkalmazás hatékonyabb, mint az orális, és korlátozott bizonyítékok támasztják alá a bukkális alkalmazást.15-18 egy randomizált vizsgálatban 400 mcg bukkális misoprostolt alkalmaztak ismételt dózisként hüvelyi telítő adag után; összehasonlítva a misoprostol ismételt hüvelyi dózisaival, ennek a kezelésnek egyenlő volt az indukció-abortusz ideje.18
a mifepriszton hozzáadása a misoprostol adagolási rendhez az indukció érdekében növeli a hatékonyságot és csökkenti az abortuszig tartó indukció idejét. A Mifepristone egy szintetikus szteroid, amely versenyképesen kötődik a progeszteron receptorokhoz, és úgy tűnik, hogy növeli a myometrium érzékenységét a misoprostollal szemben.19 a mifepriston beadása 24-48 órával a misoprostol előtt akár 45% – kal csökkenti az átlagos indukciós időt, és azt javasolták, hogy a kiegészítő mifepriston alkalmazása napi indukciós eljárást eredményezhet.20
A D&e összehasonlító kockázata a vajúdás indukciójával szemben
az abortusz a második trimeszterben orvosi vagy műtéti úton biztonságos, és alacsonyabb a halálozási aránya, mint a terhesség folytatásakor.21 egy Cochrane-vizsgálat megállapította, hogy a nagyobb és kisebb szövődmények ritkábban fordultak elő D&E esetén a munkaerő-indukcióhoz képest (esélyhányados 0,12).22 A randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a 2 módszert hasonlította össze, a mai napig nem volt megvalósítható, részben azért, mert a nők a választást részesítik előnyben a randomizálás helyett.23
A D&E szövődményei közé tartozik a nyaki szakadás (0% -1%), a méh perforációja (0,25% -0,4%), vérzés (0,85% -2,1%), fertőzés és a fogantatás megtartott termékei.9,24 a D&e morbiditása a gesztációs életkor növekedésével növekszik. D&E nem növeli a koraszülés kockázatát a jövőbeli terhességekben.9,25 a második trimeszter orvosi abortuszának leggyakoribb szövődménye a placenta, amely becslések szerint 15-50% – os arányban fordul elő.15 az SFP irányelvei nem javasolják a placenta rutinszerű eltávolítását egy előre meghatározott idő elteltével, és a várakozó kezelésnek legfeljebb 4 órán keresztül nincs súlyos káros hatása.15,26 az orvosi abortusz egyéb szövődményei közé tartozik a transzfúziót igénylő vérzés (<1%), fertőzés (2,6%) és sikertelen abortusz.27
A kezelés szempontjai
számos gyakori állapot befolyásolhatja az eljárás tervét vagy előkészítését, beleértve az előzetes császármetszést, a rendellenes placentációt, a növekvő terhességi kort és az elhízást. Egy vagy több előzetes császármetszés nem ellenjavallat a műtéti vagy orvosi megszüntetéshez, vagy az ozmotikus dilatátor elhelyezésének kiegészítéseként alkalmazott misoprostolhoz. A 2 vagy több előzetes császármetszés története növeli mind a műtéti, mind az orvosi abortusz kockázatát a második trimeszterben. Majdnem 3000 d&Es retrospektív áttekintésében 2 vagy több császármetszés története 7,4-szeresére nőtt a súlyos szövődmények esélye, de egy korábbi császármetszéssel nem volt növekedés.28 egy metaanalízis 0,4% – ra becsülte a vajúdás indukciójával járó méhrepedés kockázatát egy császármetszés után.29
a placenta previa vagy accreta által komplikált terhességek esetén a műtéti beavatkozás javasolt a vajúdás indukciója felett. A Placenta accreta hasonló kockázatot jelent a második trimeszterben, mint egy terhesség alatt, és súlyos vérzéssel járhat. Javasoljuk a műtét előtti részletes tervezést és a lehetséges vérzés előkészítését, beleértve az invazívabb eljárásokat is, ha rendellenes placentáció gyanúja merül fel. A második trimeszter abortuszának egyéb speciális szempontjait a táblázat ismerteti.28-33
nyomon követés és fogamzásgátlás
a szülés utáni ellátásnak tartalmaznia kell az érzelmi jólét, a fizikai felépülés és a jövőbeli gyermekvállalási tervek értékelését. Úgy gondolják, hogy az 1-4 hetes nyomon követés megfelelő, de nem bizonyítékokon alapul.34 mivel az ovuláció már az abortusz után 3 héttel előfordulhat, a fogamzásgátlást a abortusz után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, kivéve, ha a terhesség kívánatos.35 kombinált hormonális módszerek, csak progesztin tabletták és injekciós lehet kezdeni azonnal, és van egy amerikai orvosi alkalmassági kritériumok Kategória I. minősítés (nincs korlátozás) használatra utáni második trimeszterben abortusz.36
a postabortion fogamzásgátlással kapcsolatos sok kutatás az intrauterin eszköz (IUD) azonnali postabortion elhelyezésére összpontosított. (Lásd” a hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátlók (LARCs) kihasználása ” a kortárs OB/GYN 2012.decemberi számában.) Az Egyesült Államok orvosi alkalmassági kritériumai a fogamzásgátlók használatára kimondja, hogy az IUD elhelyezésének előnyei a második trimeszter utáni abortusz után általában meghaladják a kockázatokat.36 Az IUD második trimeszterben történő elhelyezésének fő kockázata a kiutasítás megnövekedett aránya az intervallum elhelyezéshez képest, amely az U/S útmutatás alkalmazásával csökkenthető.37,38 a perforáció és a fertőzés kockázata nem növekszik az azonnali elhelyezéssel.37 a fundal megfelelő pozícionálása Intraprocedurális U/S alkalmazásával biztosítható.az eljárás idején fogamzásgátló implantátumok is elhelyezhetők.36 a rendellenes terhesség befejezése után ismét teherbe esni kívánó betegek részesülhetnek a genetikai tanácsadóval vagy az anyai-magzati orvosi szakemberrel folytatott prekoncepciós tanácsadásban.
összefoglaló
D & E és a munkaerő-indukció biztonságos és hatékony modern módszerek a második trimeszterben. Amikor mindkét lehetőséget biztosítjuk a betegeknek, a legtöbb nő a D&E-t választja a munkaerő-indukció helyett. A D&e eljárásokban képzett orvosok elengedhetetlenek a betegek időben történő és biztonságos ellátásához.
a betegoktatási segédlet PDF-jének letöltéséhez látogasson el a következő oldalra: www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
1. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Abortusz felügyelet-Egyesült Államok, 2009. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–44.
2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. A nők döntéshozatala a terhesség szövődményeinek második trimeszterének megszüntetési módszerének megválasztásával kapcsolatban. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.
3. Adler NE, David HP, BN őrnagy, et al. Pszichológiai válaszok abortusz után. Tudomány. 1990;248:41–44.
4. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. az intrauterin fogamzásgátlás azonnali postabortalis behelyezésének hatása az ismételt abortuszra. Fogamzásgátlás. 2008;78:143–148.
5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. intézkedések a nyaki sérülés megelőzésére a szívó curettage abortusz során. Lancet. 1983;1:1182–1185.
6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Hozzáférés Október 9, 2013.
7. Hern WM. Laminaria versus Dilapan ozmotikus nyaki dilatátorok járóbeteg dilatációhoz és evakuálási abortuszhoz: 1001 beteg randomizált kohorsz összehasonlítása. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.
8. Newmann SJ, Dalve-Endres A, Diedrich JT, et al. Nyaki előkészítés a második trimeszter kitágítására és kiürítésére. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2010; (8): CD007310.
9. Fox MC, Hayes JL; Családtervezési Társaság. Nyaki felkészülés a második trimeszter műtéti abortuszára a terhesség 20 hete előtt. Fogamzásgátlás. 2007;76:486–495.
10. Todd CS, Soler M, Castleman L, et al. Bukkális misoprostol, mint nyaki készítmény a terhesség második trimeszterének megszüntetésére. Fogamzásgátlás. 2002;65:415–418.
11. Darney-i rendőrség, édes RL. Rutin intraoperatív ultrahangvizsgálat a második trimeszter abortuszához csökkenti a méh perforációjának előfordulását. J Ultrahang Med. 1989;8:71–75.
12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotikumok az indukált abortusz idején: az univerzális profilaxis esete metaanalízis alapján. Obstet Gynecol. 1996; 87 (5 Pt 2): 884-890.
13. Levallois P, Rioux JE. Profilaktikus antibiotikumok szívó curettage abortuszhoz: klinikai kontrollos vizsgálat eredményei. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.
14. Diedrich J, Drey E; Családtervezési társaság. A magzati halál indukálása az abortusz előtt. Fogamzásgátlás. 2010;81:462–473.
15. Borgatta L, Kapp N; Családtervezési Társaság. Klinikai irányelvek. Munkaerő-indukciós abortusz a második trimeszterben. Fogamzásgátlás. 2011;84:4–18.
16. Bebbington MW, Kent N, Lim K, et al. Randomizált, kontrollált vizsgálat, amely két protokollt hasonlított össze a misoprostol alkalmazására a midtrimester terhesség megszüntetésében. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.
17. Dickinson JE, Evans SF. Az orális misoprostol összehasonlítása a hüvelyi misoprostollal a terhesség második trimeszterében történő beadása magzati rendellenesség miatt. Obstet Gynecol. 2003;101:1294–1299.
18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. a bukkális vs. hüvelyi misoprostol randomizált vizsgálata a második trimeszter abortuszának indukciójára. Fogamzásgátlás. 2010;81:441–445.
19. Bygdeman M, Swahn ML. Progeszteron receptor elzáródás. A méh kontraktilitására és a terhesség korai szakaszára gyakorolt hatás. Fogamzásgátlás. 1985;32:45–51.
20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S, et al. Mifepriston és misoprostol a misoprostol monoterápiával összehasonlítva a második trimeszter abortuszában: randomizált, kontrollált vizsgálat. Obstet Gynecol. 2011;118:601–608.
21. Raymond EG, Grimes DA. A legális abortusz és szülés összehasonlító biztonsága az Egyesült Államokban. Obstet Gynecol. 2012;119 (2 Pt 1):215-219.
22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. sebészeti versus orvosi módszerek a második trimeszter által kiváltott abortuszra. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006714.
23. Grimes DA. A második trimeszter abortusz módszerének megválasztása: evolúció, bizonyítékok és etika. Az Egészségügyi Kérdések Megrovása. 2008;16 (31 Suppl):183-188.
24. Peterson WF, Berry FN, Grace Úr, Gulbranson CL. Második trimeszter abortusz dilatációval és kiürítéssel: 11 747 eset elemzése. Obstet Gynecol. 1983;62:185–190.
25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Szülészeti eredmények műtéti abortusz után > vagy = 20 hetes terhesség. Am J Obstet Gynecol. 2005;193 (3 Pt 2):1161-1164.
26. Zöld J, Borgatta L, Sia M, et al. A méhlepény eltávolításának beavatkozási aránya misoprostollal végzett indukciós abortuszt követően. Fogamzásgátlás. 2007;76:310–313.
27. Ashok PW, Templeton a, Wagaarachchi PT, Flett GM. A terhesség midtrimesteri orvosi megszüntetése: 1002 egymást követő eset áttekintése. Fogamzásgátlás. 2004;69:51–58.
28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Az előzetes császármetszés hatása a második trimeszter műtéti abortusz szövődményeinek kockázatára. Obstet Gynecol. 2010;115:760–764.
29. Berghella V, Airoldi J, O ‘ Neill AM, et al. Misoprostol a terhesség második trimeszterében történő megszüntetésére előzetes császármetszéssel rendelkező nőknél: szisztematikus áttekintés. BJOG. 2009;116:1151–1157.
30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. A legális abortusszal összefüggő halálozás kockázati tényezői az Egyesült Államokban. Obstet Gynecol. 2004;103:729-737.
31. Su LL, Biswas A, Choolani M, et al. A hüvelyi misoprostol prospektív, randomizált összehasonlítása az intra-amniotikus prosztaglandinokkal szemben a terhesség midtrimester megszakításához. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.
32. Kapp N, von Hertzen H. orvosi módszerek az abortusz kiváltására a második trimeszterben. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, Szerk. A nem kívánt és rendellenes terhesség kezelése: Átfogó Abortusz Ellátás. West Sussex, Egyesült Királyság: Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.
33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC, et al. A terhesség második trimeszterének műtéti befejezésének szövődményei elhízott, szemben a nonobese nőkkel. Fogamzásgátlás. 2012;86:402-406.
34. Espey E, MacIsaac L. fogamzásgátlás és műtéti abortusz utógondozás. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, Szerk. A nem kívánt és rendellenes terhesség kezelése: átfogó abortusz-ellátás. West Sussex, Egyesült Királyság: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.
35. L. A. A., YL A. A., S. A., et al. Az ovuláció visszatérése abortusz után és az orális fogamzásgátlók abbahagyása után. Fertil Steril. 1980;34:246–249.
36. Curtis KM. Amerikai orvosi alkalmassági kritériumok a fogamzásgátló használatához, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Frissítve 2010. Hozzáférés Október 9, 2013.
37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. intrauterin fogamzásgátló behelyezés postabortion: szisztematikus áttekintés. Fogamzásgátlás. 2011;84:447–464.
38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD, et al. Intrauterin fogamzásgátlók behelyezése közvetlenül az első és a második trimeszter abortuszát követően. Fogamzásgátlás. 2009;79:397–402.