a nem diagnózisos testmozgás által kiváltott ST-szegmens rendellenességek szerepe a jövőbeni koszorúér-események előrejelzésében tünetmentes önkéntesekben

a futópad gyakorlására adott elektrokardiográfiai válasz nagy szerepet játszik a diagnózisban és prognosztikai értékelés gyanús koszorúér-betegségben (CHD) szenvedő egyének. Az újabb módszerek rendelkezésre állása ellenére továbbra is a CHD első vonalbeli diagnosztikai tesztje marad. Számos tanulmány,1-13, köztük kettő laboratóriumunkból,1, 2 kimutatták, hogy a vízszintes vagy lefelé mutató ST-szegmens depresszió az 1 mm-es, a testmozgásra adott válaszként a jövőbeni koszorúér-események (CE), azaz angina pectoris, miokardiális infarktus (MI) vagy hirtelen szívhalál, látszólag egészséges populációban, független a hagyományos kockázati tényezőktől. Tüneti populációkban a <1 mm vízszintes depresszióval meghatározott kisebb ST-szegmens eltolódások vagy a lassan emelkedő ST szegmensek szintén diagnosztikai 14,15,16 és prognosztikai szignifikanciát mutattak.17 az ilyen kisebb ST-szegmens eltolódások prognosztikai hasznosságát azonban tünetmentes egyénekben nem szisztematikusan kezelték. Ez a konkrét információk hiánya, valamint a CHD hamis diagnózisának elkerülésének szükségessége az ilyen szerény testmozgás által kiváltott ST-eltolódások elutasításához vezetett, mint lényegtelen. Így továbbra sem ismert, hogy prognosztikai szignifikanciát hordoznak-e ezek a kisebb testmozgás által kiváltott ST-szegmens változások ebben a beállításban.

a jelen tanulmányt ezért úgy tervezték, hogy meghatározza, hogy az ST-szegmens depressziós válaszai a futópad gyakorlására nem felelnek-e meg az 1.szabványnak.Az iszkémia 0 mm-es kritériumának prognosztikai jelentősége van a jövőbeni CE szempontjából látszólag egészséges önkénteseknél széles korosztályban. Minden alany önkéntes volt a Baltimore longitudinális vizsgálat az öregedés (BLSA)18 és mentesek voltak CHD a történelem, fizikális vizsgálat, és nyugalmi EKG.

módszerek

a BLSA az öregedési folyamat prospektív vizsgálata.18 önkéntes általában jól képzett, anyagilag kényelmes, egészségtudatos és súlyos betegségektől mentes. 2-től 2-ig mennek keresztül.5 nap orvosi, fiziológiai és pszichológiai tesztelés a Gerontológiai Kutatóközpontban Baltimore-ban, Maryland, körülbelül 2 évente. Bár a tanulmányhoz való csatlakozás motivációja egyénenként eltérő, általában az a vágy motiválja őket, hogy megismerjék saját öregedési folyamatukat és segítsenek másoknak. A futópad gyakorlásának tesztelését minden olyan személy számára kínálják, akinek nincs klinikai CHD vagy súlyos nem szívbetegsége, amely korlátozná az aerob testmozgás elvégzésének képességét. A CHD családtörténete az életkor előtt 55 évekről csak 9 számolt be.A minta 4% – A alkalmas a testmozgás tesztelésére ebben a tanulmányban.

1978 januárja és 1993 decembere között 1448 alany esett át maximális gyakorlópad-teszten módosított Balke protokoll alkalmazásával, amelynek során a futópad fokozatát 3% – kal növelték 2 percenként, vízszintes helyzetből kiindulva; a nők 3,0 mph kezdeti sebességgel, a férfiak pedig 3,5 mph sebességgel jártak. Aerob módon alkalmasabb alanyokban a sebesség 0,5 mph-val nőtt egy-háromszor a teszt során. Edzés előtt egy rutin 12 vezetéses EKG-t rögzítettek az alanysal fekvő és ülő helyzetben 30 másodperc kényszerített hiperventiláció és 30 másodperc állás után. A 12 vezetős EKG és a brachialis artéria mandzsetta vérnyomását 2 percenként rögzítették edzés közben, maximális erőfeszítéssel, közvetlenül az edzés abbahagyása után, és 2 percenként legalább 6 percig a gyógyulásig. A lejárt gázok összegyűjtését 1980 júniusa után az egész edzés során elvégezték, és 30 másodperces időközönként elemezték az oxigén-és szén-dioxid-tartalmat dedikált analizátorokkal vagy orvosi tömegspektrométerrel a csúcs oxigénfogyasztás (Vo2 csúcs) meghatározására. A vizsgálatot fáradtság, dyspnoe vagy láb kellemetlen érzés miatt fejezték be. Az összes edzés utáni EKG-t ülő helyzetben vették. Azok a személyek, akiknél a vizsgálat során anginális fájdalom alakult ki, kizárták a jelen elemzésből.

az elektrokardiográfiás változásokat a Minnesota Code criteria19 alapján értékelte egyetlen megfigyelő (J. L. F.). A pozitív vagy ischaemiás választ úgy határoztuk meg, mint 1 mm j pont depresszió lapos vagy lejtős ST szegmenssel a legtöbb komplexben bármely ólomban, kivéve az aVR-t (Minnesota kód 11:1). A kisebb ST-szegmens változásokat a következőképpen kódoltuk: vízszintes vagy lefelé mutató ST-szegmens depresszió 0,5 és 1,0 mm között (Minnesota-kód 11:2), J pont depresszió <0,5 mm, de az ST szegmens lefelé lejtő és az ST-szegmens vagy T mélypont <0,5 mm-rel az alapvonal alatt (Minnesota-kód 11:3), J pont depresszió 1.0 mm-es és ST szegmens felfelé lejtve <5 mm/s vagy U-alakú (Minnesota-kód 11:4), és ST-szegmens depresszió <0,5 mm nyugalmi állapotban, vagy poszturális eltolódás vagy hiperventiláció okozta, amely 11:1 típusú válaszra romlott edzés közben vagy után (Minnesota-kód11:5). Az EKG-válasz nem jelezte a teszt módosítását vagy befejezését.

az 1448 alany közül, akik futópados edzésteszten estek át, 711 alany mutatott be néhány kódolható testmozgás által kiváltott ST-szegmens változást. Ezek közül 172 tantárgyat zártak ki a következő okok miatt: a testmozgás által kiváltott angina pectoris az indexlátogatás előtt vagy alatt (n=49), kóros Q hullámok (Minnesota kód 1:1 vagy 1:2) bármely EKG-n jelen vannak az indexlátogatás előtt (n=39), ismert szívbillentyű-betegség (n=39), szívglikozidok vagy más antiaritmiás gyógyszerek jelenléte (n=40), vagy korábbi szívelégtelenség (n=5). Miután további 28 alanyt eltávolítottak a meghatározott ischaemiás testmozgás nélküli csoportokból EKG válasz, akik nem érték el a várható maximális pulzusszám 85%−át (220 éves kor határozza meg), az eredeti alanyok közül 511 teljesítette az elemzés felvételi kritériumait. Mivel csak 39 egyén volt a 11:3 csoportban, akik közül egyikben sem alakult ki koszorúér-esemény a nyomon követés során, ezt a csoportot nem vontuk be az elemzésbe, így 472 egyed maradt. Miután ugyanezeket a kizárási kritériumokat alkalmazták a 737 alanyra, akiknek normális EKG-válasza volt (11:0 csoport), 611 egyén alkotta a kontrollcsoportot.

minden résztvevőt a Gerontológiai Kutatóközpont későbbi kétéves látogatásai során, valamint kórházi és járóbeteg-nyilvántartások, halotti bizonyítványok és boncolási jelentések alapján értékeltek az új CE kialakulására. A koszorúér-eseményeket angina pectorisként, miokardiális infarktusként vagy koszorúér-halálként (halálos miokardiális infarktus vagy hirtelen halál) határozták meg, amint azt korábban leírtuk.1,2 a miokardiális infarktust hagyományos klinikai kritériumok alapján diagnosztizálták egy későbbi kórházi kezelés során, vagy diagnosztikai Q hullámok kifejlesztésével a nyugalmi EKG-n (Minnesota kódok, 1:1 vagy 1:2). A CE-t tapasztalt személyek nyomon követési idejét az esemény dátumára számították ki. Amikor az alanyok egynél több CE-t fejlesztettek ki, csak az első eseményt használták, és a nyomon követési elemzést ez idő után cenzúrázták, hacsak másképp nem írják le. Eseménymentes alanyok esetében a nyomon követési időt az utolsó kétéves látogatásukig vagy a nem koronáris okból bekövetkező halálukig számították ki.

az alanyokat 5 csoportra osztottuk: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, vagy 11: 5, az ST-szegmensre adott válaszaik alapján, a fent leírtak szerint. A következő kiindulási jellemzőket hasonlítottuk össze a csoportok között: életkor, nem, testtömeg-index, súly szerint kilogrammban osztva magasság méterben négyzet (kg / m2), jelenlegi dohányzási állapot (dohányos által meghatározott 10 vagy több cigaretta naponta), prevalenciája magas vérnyomás (BP 160/95 Hgmm vagy jelenleg vérnyomáscsökkentő gyógyszert szed), és a családi anamnézisben CHD (klinikai CHD vagy hirtelen halál egy első fokú relatív <55 éves), inzulin vagy orális hipoglikémiás szerek, valamint a szérum koleszterin. A testmozgás időtartamát, a maximális oxigénfogyasztást (a résztvevők 77%-ánál elérhető), a követési időtartamot és a CE előfordulási arányát is összehasonlították. Összehasonlításokat végeztek az 5 csoport között a következők alkalmazásával: 2, ANOVA, vagy Kruskal-Wallis teszt kiigazításokkal többszörös összehasonlításhoz Tukey vagy Bonferroni módszerével. A követési idő különbségeihez való alkalmazkodás érdekében a CE-arányokat személyenként számították ki-a megfigyelés éve. Egyszerű logisztikai regressziót és Cox arányos veszélyt használtunk a CE független prediktorainak meghatározására a teljes mintában. Indikátor változókat használtunk az ST-szegmens változásokkal rendelkező csoportok közötti különbségek azonosítására (11:1, 11:2, 11:4, 11:5) csoport 11: 0. Az eseménymentes túlélést az 5 csoportban Kaplan-Meier túlélési elemzéssel hasonlították össze, a log-rank statisztika felhasználásával. A statisztikai elemző rendszert (SAS) használták minden elemzéshez; Kétfarkú valószínűségi érték <0,05 volt szükség a statisztikai szignifikanciához.

eredmények

a felvételi kritériumoknak megfelelő 1083 alany közül 472 egyén mutatta a testmozgás által kiváltott ST-szegmens változásokat, 611 pedig nem. Az ST-változásokkal járó 472 közül 213-ban ischaemiás ST-szegmens depresszió alakult ki (11:1 csoport), 75-ben 0,5-0,9 mm-es ST-depresszió (11:2 csoport), 124-ben lassan emelkedő ST-szegmens változások jelentkeztek (11:4 csoport), 60-ban pedig az edzés előtti ST-depresszió 1,0 mm-re romlott (11:5 csoport). Az 5 csoport kiindulási jellemzőit az 1.táblázat mutatja be. A 11: 0 csoport lényegesen fiatalabb volt, mint az összes többi, míg a 11:1 csoport volt a legidősebb. A 11:1 és 11:0 csoportokban nagyobb volt a férfiak aránya, mint a 11:1 és 11:5 csoportokban. A dohányzás gyakorisága a 11. csoportban volt a legalacsonyabb:1 és a legmagasabb a 11: 0 csoportban. Ezzel szemben a hipertónia prevalenciája a 11:0 csoportban volt a legalacsonyabb, a 11:1 és 11:5 csoportban pedig a legmagasabb. A teljes szérum koleszterinszint a 11:1 és 11:4 csoportokban volt a legmagasabb, a legalacsonyabb pedig a 11:0 csoportban. Az éhomi plazma glükózszint és a testtömeg-index hasonló volt a csoportok között.

a testedzés változóinak összehasonlítása (2.táblázat), a testmozgás időtartama, a Vo2 csúcsérték és a maximális pulzusszám a normál EKG-val rendelkező egyéneknél volt a legmagasabb, akik szignifikánsan különböztek a 11:1, 11:4 és 11:5 csoportoktól. A szisztolés vérnyomás a legmagasabb erőkifejtés mellett a 11. csoportban volt a legalacsonyabb:0 és a legmagasabb a 11:1 és 11:5 csoportokban. A 11:0 csoport és a többi csoport között megfigyelt különbségek a 11:0 csoport fiatalabb korával magyarázhatók. (1. táblázat). Ezzel szemben a 11:1 csoport volt a legrégebbi, és a legalacsonyabb edzésidőt, a maximális pulzusszámot és a legmagasabb szisztolés vérnyomást mutatta. Az aránynyomás terméke a csúcsgyakorlat során hasonló volt a csoportok között.

a 3.táblázat összehasonlítja a CE előfordulását az 5 ST-szegmens válaszcsoportok között. A medián nyomon követés során 7.9 év alatt 76 beteg (54 férfi és 22 nő) szenvedett CE-t, ebből 31 angina pectoris, 27 nem halálos myocardialis infarctus és 18 coronaria haláleset volt; ezek közül 10 hirtelen következett be. A jövőbeni CE előfordulási gyakorisága a 11:1 csoportban volt a legmagasabb (15%), a legalacsonyabb pedig a 11:0 csoportban (3%). Amikor az eseményeket személyévenként fejezték ki, a nyomon követési idő csoportonkénti különbségeihez igazítva, a 11:1 és 11:5 csoportok, de a 11:2 vagy 11:4 csoportok nem tapasztaltak szignifikánsan magasabb eseményarányt, mint a 11:0 csoport mind a férfiak, mind a nők esetében. A 11. csoporton belül:5, CE alakult ki 4 35 egyének (11%), akik kifejlesztették <1,0 mm további lapos vagy lefelé lejtő ST-szegmens depresszió testmozgással szemben 3 nak, – nek 25 (12%), akik kifejlesztettek 1,0 mm további ST depresszió, P=NS.

csoportokban 11:1, 11:2, 11:5, 11: 0 volt 4, 1, 1, illetve 1 olyan személy, aki egynél több végpontot tapasztalt; azaz az angina pectoris vagy az MI kialakulása után, mint a CHD kezdeti megnyilvánulása, később MI vagy koszorúér halál alakult ki. A koronária revaszkularizációt a kezdeti esemény után 5, a 11:0 csoportból (3 angina pectorissal és 2 MI-vel), 11, a 11:1 csoportból (8 kezdeti anginával és 3 MI-vel), és egyetlen más csoportból származó alanyban sem végezték el.

a jövőbeli CE független előrejelzőinek meghatározásához elkészítettünk egy Cox arányos veszélymodellt, amely magában foglalta azokat a változókat, amelyek jelentősek az egyváltozós elemzésnél, plusz a gyakorlat ST-szegmens válasz, referenciaként a 11:0 (kontrollok) csoporttal. A teljes modell erősen prediktív volt a CE-re (++2=130,1, P=0,0001). Amint azt a 4. táblázat mutatja, az idősebb életkor, a férfi nem, a magasabb koleszterinszint és a rövidebb edzésidő erősen megjósolta a jövőbeli CE-t. Az ST-szegmenseltolódás tekintetében csak a 11:1 (OR=2,70) és a 11:5 (OR=2,73) csoportok voltak nagyobb kockázattal a 11:0 csoporthoz képest. Sem a 11:2, sem a 11:4 csoport nem mutatott szignifikánsan megnövekedett eseménykockázatot. A túlélési elemzés (ábra) megerősítette mindkét csoport kedvezőtlen prognózisát 11:1 és 11:5. A 11:2 és 11:4 csoport túlélési görbéi a 11:0 csoport és a 11:1 és 11:5 csoport túlélési görbéi között helyezkednek el.

beszélgetés

laboratóriumunk korábbi tanulmányai látszólag egészséges BLSA önkénteseken kimutatták, hogy az ischaemiás ST-szegmens válasz a futópad gyakorlására, akár edzés közben, akár gyógyulás közben alakul ki, a jövőbeli koszorúér-események közel 3-szoros relatív kockázatával társult, függetlenül a hagyományos kockázati tényezőktől.1,2 a jelen tanulmány, amely ugyanazon tünetmentes BLSA populáció nagyobb mintáját öleli fel, megerősíti a korábbi megállapításokat, és tisztázza a kisebb ST-szegmens eltolódások prognosztikai jelentőségét. Által Cox arányos veszélyelemzés, kisebb edzés előtti ST-szegmens rendellenességek, amelyek 1 mm-re fokozódnak lapos vagy lefelé lejtő ST depresszió testmozgással (11:5 Típus) ugyanolyan kedvezőtlen prognosztikai jelentőséggel bírnak, mint a klasszikus ischaemiás válasz (11:1 típus), míg az ST eltolódás kisebb fokai nem befolyásolják jelentősen a prognózist.

a testedzés szűrésének koncepcióját a jövőbeli CE előrejelzésére látszólag egészséges középkorú és idősebb populációkban sok éven át alkalmazták, különösen azoknál, akiknek magas a koszorúér-kockázati profilja.1-13,20-22 számos tanulmány kimutatta, hogy tünetmentes alanyok testmozgás által kiváltott ischaemiás ST-szegmens depresszió, amelyet az 1 mm-es vízszintes vagy lejtős ST depresszió határoz meg, többszörösen nagyobb a jövőbeli CE kockázata, mint a negatív testmozgással rendelkezők EKG-k.1-13

sok éven át a testmozgás által kiváltott ST-szegmens depresszió <1 mm-t általában negatívnak vagy nem diagnózisosnak tekintik ischaemia, azon megfigyelés alapján, hogy ezek a kisebb ST-szegmens eltolódások növelik az angiográfiai CHD érzékenységét, de jelentős csökkenéssel specificitás. 100 egymást követő, angiográfiára utalt tüneti betegnél Martin és McConahay16 igazolta, hogy a kritérium 0.Az 5 mm-es ST-szegmens depresszió a hamis pozitív diagnózis arányát 11%-ról 43%-ra növelte az 1 mm-es ST-depresszióhoz képest, az érzékenység 62% – ról 84% – ra nőtt. Egy másik, angiográfián átesett tüneti betegeken végzett vizsgálat megállapította, hogy a 0,5 mm-es ST-depresszió specifitása és érzékenysége 83% és 63% volt, szemben a 100%-os és 35% – os 1 mm-es vízszintes vagy lejtős ST-szegmens depresszióval.23 eredményeink kiterjesztik ezt a koncepciót a CE előrejelzésére tünetmentes alanyokban.

a testmozgás által kiváltott, lassan emelkedő ST-szegmens depresszió diagnosztikai és prognosztikai értéke jelentős figyelmet kapott az elmúlt néhány évtizedben.7,8,14,15,24,25 ezeknek a vizsgálatoknak a többségét tüneti populációkban végezték. Goldschlager és munkatársai 24 arról számoltak be, hogy >a betegek 30%-ánál, akiknél az ST-szegmensre adott válasz 1,5 mm-es vagy 1 mm-es, 1 mv/s-nál kisebb lejtésű betegek voltak álpozitívak; ennek a csoportnak azonban nagyobb volt a valószínűsége a hármas érbetegségben, és kevésbé volt normális a koszorúér-artériája, mint azoknak, akiknél a normál ST-szegmensre adott válasz volt. Stuart és Ellestad25 megfigyelték, hogy a 2 mm-es emelkedő ST-szegmens depresszióban szenvedő egyéneknél ugyanolyan előfordulási gyakorisággal fordult elő súlyos 2 – vagy 3-érbetegség, mint az 1 mm-es vízszintes ST-szegmens depresszióban szenvedőknél. Sansoy et al14 azonban azt mutatta, hogy a lassan emelkedő ST-szegmens depresszió ischaemiás válaszként történő bevonása a gyakorlat EKG pozitív prediktív értékét 49% – ra csökkentette 64%-ról, ha csak vízszintes ST-szegmens depressziót alkalmaztak, a specifitás csökkenése 84% – ról 56% – ra.

tünetmentes populációkban az emelkedő ST-szegmens depresszió prognosztikai értéke ellentmondásos. Bruce et al8 megfigyelte, hogy a legalább 1 mm-es emelkedő ST-szegmens depresszióval rendelkező alanyok ugyanolyan kockázati arányt mutattak a későbbi tüneti CHD kialakulásában, mint a vízszintes ST változásokkal rendelkező alanyok. Ezzel szemben Allen et al7 megállapította, hogy a lassan emelkedő ST depresszió az 1,5 mm-es 1,5% – os pozitív prediktív értéket eredményezett a jövőbeli eseményekhez képest, szemben a vízszintes vagy lejtős depresszióval rendelkezők 14% – ával, összhangban a jelen tanulmányban a 11:4 típusú válasz nem jelentősségével.

hogy vízszintes ST-szegmens depresszió-e 1 mm a testmozgás EKG-Ján, amely a testmozgás által kiváltott st-eltolódásokból származik, amelyek a kisebb nyugalmi ST-rendellenességekre helyezkednek el, prognosztikai jelentősége van egy tünetmentes populációban nem ismert. Az egyetlen korábbi tanulmányban, amely ezt a kérdést vizsgálta, McHenry et al10 nem tudta bizonyítani az ilyen további ST-szegmens depresszió prognosztikai értékét a jövőbeni CE-ben 27 tünetmentes, 27-55 éves férfiban. A mintájuk fiatalsága és kis mérete azonban korlátozza megállapításaik általánosíthatóságát. A CHD és a nyugalmi ST depresszió gyanújában szenvedő betegeknél Miranda et al26 arról számolt be, hogy az 1 mm-es további ST-szegmens depresszió edzés közben 56% – kal pozitív prediktív értéket mutatott a 3-ér CHD esetében, szemben a normál nyugalmi EKG-val rendelkező betegeknél, akiknél 1 mm-es vízszintes vagy lefelé mutató ST-szegmens eltolódás alakult ki. A tüneti betegeknél végzett egyéb vizsgálatok szintén dokumentálták a diagnosztikai hozam növekedését azáltal, hogy a testmozgás által kiváltott ST-szegmens depresszióban szenvedő egyéneket 1 mm-re helyezték a nyugalmi ST depresszióra.27,28 Detrano és munkatársai által végzett Metaanalízis29 azt mutatta, hogy az ST-szegmens változásainak nyugalmi állapotban történő kizárása nem változtatta meg szignifikánsan sem az angiográfiás CHD érzékenységét, sem specifitását. Eredményeink kiterjesztik ezeket a korábbi megállapításokat tüneti populációkban azáltal, hogy kedvezőtlen prognosztikai szignifikanciát mutatnak a további ST depresszió szempontjából látszólag egészséges önkénteseknél. Hasonló kedvezőtlen prognózist figyeltünk meg azoknál, akiknél <1 mm versus 1 mm további lapos vagy lefelé mutató ST-szegmens depresszió alakult ki, mindaddig,amíg az ST depresszió abszolút nagysága elérte vagy meghaladta az 1 mm-t.

bár a jelen eredmények ebben a tünetmentes alacsonyabb kockázatú mintában nem feltétlenül vonatkoznak az Általános populációra,ez és a BLSA1, 2, 20 korábbi tanulmányai hasonló koszorúér kockázati tényezőket azonosítottak, mint a kevésbé jól kiválasztott populációs mintákban. Az Angina pectoris, amelyet általában lágy eseménynek tekintenek, a kezdeti események körülbelül felét tette ki. Ezen alanyok közül azonban sokan később “kemény” végpontot fejlesztettek ki, vagy koszorúér-revaszkularizáción estek át, megerősítve a jelentős CHD jelenlétét.

így a tünetmentes alanyok, akiknek kisebb edzés előtti ST-szegmens rendellenességei vannak, amelyek az edzés alatt vagy után 1 mm-es ischaemiás ST-szegmens depresszióra fokozódnak, hasonlóan megnövekedett a jövőbeli CE kockázata, mint azoknál, akiknél klasszikus ischaemiás ST válasz alakult ki egy normál nyugalmi EKG-ból. Az ischaemiás testmozgás EKG-válaszának ez a kibővített meghatározása további tünetmentes, magasabb kockázatú személyeket azonosíthat, akik részesülhetnek a módosítható koszorúér-kockázati tényezők korai azonosításában és agresszív szabályozásában.

lábjegyzetek