A pontos betegértékelés hatása az ellátás minőségére

ezen információk pontos rögzítésével a nővér képes prioritást adni a betegellátásnak. Az értékelésen alapuló prioritási beállítást olyan készségként emelik ki, amelyből az újonnan képzett ápolók hiányozhatnak (Hendry and Walker, 2004). Sajnos az alapvető megfigyeléseket nem mindig hajtják végre.

A “Basic” kifejezés gyakran használatos a vérnyomás, a pulzus, a légzésszám és a hőmérséklet leírására. Azt állítom azonban, hogy ez alulértékeli ezeket a megfigyeléseket. Breakell (2004) szerint a légzésszám az egyik legfontosabb jel, mégis az egyik leggyakrabban kihagyott klinikai megfigyelés. Carberry (2002) is megállapította, hogy ez a probléma a klinikai gyakorlatban.

a megfigyelés célja a betegek előrehaladásának figyelemmel kísérése, ezáltal biztosítva a nemkívánatos események vagy a gyógyulás késése (Stevenson, 2004). A légzési arány kulcsfontosságú az értékelés szempontjából. Számos pontozási rendszer magában foglalja a légzési sebességet, például:

– APACHE-akut élettani és krónikus egészségügyi értékelési pontszám;

– SIRS-szisztémás gyulladásos válasz pontszám;

– PTS-fiziológiai Trauma pontszám;

– TRISS-Trauma és sérülés súlyossági pontszám;

– MEWS-módosított korai figyelmeztető pontozás.

Az értékeléshez szükséges képzéseknek magukban kell foglalniuk a légzési erőfeszítés és a légzés hatékonyságának alapos vizsgálatát. Ezt támasztja alá Turner (2003), aki, miközben elismeri a technológia előnyeit a betegek értékelésében, továbbra is kiemeli a légzési arány fontosságát.

Szerepfejlesztés

mivel az akut befogadások száma növekszik, az ápolók nagyobb nyomás alatt állnak, hogy prioritást élvezzenek az ellátásban, klinikai döntéseket hozzanak és fejlesszék szerepüket. Egy kvalitatív tanulmányban Carroll (2004) széles körű egyetértést talált a szakértőktől az ezen a területen dolgozó ápolók számára szükséges alapvető értékelési készségekről.

a sürgősségi felvételi nyomást nemzeti problémaként ismerik el. Az Egészségügyi Minisztérium (2001) hangsúlyozza az értékelés és a kezelés várakozási idejének csökkentését.

Carroll (2004) leírja az ápolók alapvető készségeinek magas elvárásait az akut ellátásban. Az ítélet magában foglalja az információk integrálását, amelyek vonatkozhatnak egy személyre, megfigyelésre vagy helyzetre. Az ápolásban ez az ítélet klinikai megfigyelés eredménye. Ennek az ítéletnek a minősége megkérdőjelezhető, különösen, ha a gyakorló képességei hiányoznak.

osztályozás

a nővér osztályozásakor az ápolók először értékelik a betegeket, és rangsorolják az orvosi személyzet látási sorrendjét. Az 1980-as évek közepén kezdett széles körben elterjedni az Egyesült Királyságban. a Triage fejlődött, és most a triage ápolók végrehajtják a kezdeti kezelést, például fájdalomcsillapítást és elsősegélyt.

míg a triage ápolók követik az országosan elismert Manchesteri triage folyamatábrákat (52 kidolgozott folyamatábra), továbbra is magas szintű klinikai készségre van szükség. Subash et al (2004) javasolja a triage rendszer fejlesztését a team triage rendszeréhez. Megállapították, hogy a nővér és az orvos osztályozása jelentősen csökkentette az orvosi értékeléshez, a radiológiához és a mentesítéshez szükséges időt. Az egyik oka annak, hogy csökkentett várakozási időt adnak, az, hogy sok kisebb sérülés annyi időt vesz igénybe, mint a kezelés. Ez a rendszer javítja a multidiszciplináris együttműködést és kommunikációt is.

sok orvosi fogadó egység most közvetlenül az osztályhoz tartozik, és ez azt eredményezte, hogy az ápolóknak pontosan értékelniük kell és prioritásként kell kezelniük a betegeket, amikor megérkeznek. Az idő értékes árucikk a beteg befogadásakor. A kiindulási megfigyelések rögzítése már nem elegendő. A klinikai hatékonyság és az ár-érték arány mai légkörében az ápolóknak nagyobb szintű képzettségre van szükségük. Szükségük van egy alapos ismerete alapvető anatómia és a fiziológia, hogy megkönnyítse az értelmezése megfigyelések, valamint a patológia és ápolási kezelése gyakori betegségek és sérülések.

a Resuscitation Council (2004b) kutatása kimutatta, hogy az intenzív ellátásba való felvétel akár 30% – a megelőzhető, akár 40% – a késői felvétel. Ez arra utal, hogy a beteg értékelését nem hajtják végre hatékonyan.

az ápolóknak proaktívnak kell lenniük a fizikai vizsgálat elvégzésében. Bár elismerték, hogy sok kritikus gondozásban és speciális munkakörben dolgozó nővér ezt teszi, sok általános területen még mindig meg kell tennie ezt az átmenetet. Ez kezdetben félelmet és megvetést válthat ki másoktól, akik azt állítják, hogy ez nem ápolói munka. Ha azonban a nővér az első alkalmazott, akivel a beteg találkozik,az ő feladata a pontos kezdeti értékelés biztosítása. Az ápolók kulcsszerepet játszanak a sebek értékelésében és annak eldöntésében, hogy mely kötszerek megfelelőek. Az esések kockázatértékelésének elvégzésében is kulcsfontosságúak. Ezért nem olyan nagy ugrás a fizikai értékeléshez, mindaddig, amíg a képzési és fejlesztési kérdéseket megfelelően kezelik.

a légzési értékelés az egyik olyan terület, amelyre az ápolók kibővíthetik gyakorlatukat. Nem azt állítom, hogy csak tapasztalt ápolóknak vagy ápolói szakembereknek kellene elvégezniük az értékelést, hanem hogy minden ápolónak képesnek kell lennie az alapvető értékelés elvégzésére.

a look, listen and feel megközelítés továbbra is alkalmazható. Az ápolóknak meg kell vizsgálniuk, hogy mi a légzési arány, felmérve, hogy a mellkasfal mennyire tágul a légzés megkönnyítése érdekében, és fel kell mérniük, hogy a mellkas mindkét oldala szimmetrikusan mozog-e. Az aszimmetria jelezheti a mellkas falának traumáját vagy hemothorax, pneumothorax vagy pleurális effúzió jelenlétét, amely korlátozza a tüdő teljes kiterjedését. A diagnózist a mellkas ütőhangszere és auszkulációja támasztja alá.

Az értékelést kiegészíti Minden kiegészítő izomhasználat és testtartás rögzítése, mindkettő légzési zavart jelenthet. A libikóka légzési mintája segíthet azonosítani a légúti elzáródást. Cham et al (2002) rámutatnak arra, hogy az interkostális izomhasználat jelezheti az akut légzőszervi acidózis kialakulásának lehetőségét.

a pontos értékeléshez és rangsoroláshoz alapvető anatómiai és élettani ismeretekre, valamint az adott eredmények és megfigyelések értelmezésére való törekvésre van szükség. A nővérnek ismernie kell a légzés mögöttes fiziológiáját annak azonosításához, hogy a kiegészítő izomhasználat légzési nehézséget jelez. Ayers et al (2004) úgy vélik, hogy az ápolóknak fejleszteniük kell a készségeket, hogy gyorsan felmérhessék a beteg légzésének hatékonyságát.

a vér eredményei szintén segítenek az értékelésben. Történelmileg ezeket más egészségügyi szakemberek is elvégezték. Richards et al (2004) azonban rávilágít arra, hogy az orvosi szerepek átalakítása számos feladatot és készséget eredményezett az ápolószemélyzet számára. A vérgázok például felbecsülhetetlen értékűek lehetnek annak a döntésnek a támogatásában, hogy a beteget sürgős érzéstelenítésre utalják felülvizsgálat. A vérgáz következtében a beteg akut asztmában szenved, és a normál vagy emelkedett szén-dioxid-szint azonnali érzéstelenítést, esetleg intubációt és gépi lélegeztetést vagy nem invazív szellőzést igényel. Míg a légzési sebesség, az auskultáció, az ütőhangszerek és a tapintás lehetővé teszi a külső légzés értékelését, az artériás vérgázok megszerzése lehetővé teszi a belső légzés értékelését. A sürgősségi osztályokon végzett vizsgálat során a Cham (2002) megállapította, hogy az artériás vérgázok kiegészítik a beteg értékelését.

a keringési rendszer értékelésének túl kell lépnie a vérnyomás és a pulzus rögzítésén. A vérnyomásértékeket úgy kell értelmezni, hogy figyelembe veszik a beteg által szedett gyógyszereket.

az impulzus minőségét értékelni kell, figyelembe véve a sebességet, a ritmust és az erőt. A Bradycardia akut miokardiális infarktus következménye lehet; a bradycardia vagy a tachycardia okozhatja a hipotenziót és az összeomlást. Ezt csak pontos értékelés elvégzésével és megfelelő kérdések feltevésével lehet megállapítani. A 12 vezetős EKG elvégzése kiegészíti az értékelést, lehetőséget biztosítva az aritmiák, vezetési hibák, a szív megnagyobbodása és a miokardiális infarktus azonosítására.

Smith (2004) szerint az olyan panaszokkal rendelkező betegeket gondozó ápolóknak, mint például az akut felső gastrointestinalis vérzés, magabiztosnak kell lenniük az ABC (légúti, légzés és keringés) megközelítésében az értékeléshez és a kezeléshez, és alapos ismeretekkel kell rendelkezniük a vér biokémiájáról, mivel a folyadék egyensúlyának és az elektrolitok pontos ellenőrzése elengedhetetlen.

az ápolók gyakran hangot adnak a neurológiai értékeléssel kapcsolatos aggodalmaknak. Lower (2002) elősegíti a bizalom kiépítésének egyszerű megközelítését. Jayaprakash and Coats (2004) meghatározza azokat a minimális neurológiai megfigyeléseket, amelyeket dokumentálni kell, különösen a fejsérülésben szenvedő betegeknél, mint a Glasgow coma scale (GCS) – amely magában foglalja a pupilla méretét és reaktivitását, a végtag mozgását, a légzési sebességet, a pulzusszámot, a vérnyomást, a hőmérsékletet és a vér oxigén telítettségét. A cél a hipoxia vagy hipotenzió következtében fellépő másodlagos agykárosodás megelőzése.

McLeod (2004) a tudatszintek megváltozásának számos lehetséges okát tárgyalja, amelyek mind intra, mind extracraniálisak. Crimlisk és Grande (2004) azt állítják, hogy a nővér alapvető neurológiai értékelése elengedhetetlen a holisztikus ellátáshoz. Számos eszköz létezik a neurológiai értékelés elősegítésére, a leggyakrabban használt a GCS. McNarry és Goldhill (2004) áttekintett néhány értékelési eszközt, és összehasonlította őket a GCS-vel. Az alkalmazott eszköztől függetlenül az ápolóknak olyan tudásbázissal kell rendelkezniük, amely alátámasztja az értékelést, és lehetővé teszi a megállapítások megfelelő értelmezését.

azáltal, hogy a nővér szerepét kiterjeszti a fizikai értékelésre, a kommunikáció is tovább javul. A nővér több információt tud nyújtani a betegeknek, és a betegek és rokonok aggodalmait gyorsabban és hatékonyabban lehet kezelni. Redley et al (2003) elismeri, hogy az információszolgáltatás létfontosságú a betegek és családjaik számára. Miután elvégezte a beteg részletesebb értékelését, a nővér jobban képes megadni ezt az információt.

értékelési eszközök

Neiderhauser and Arnold (2004) azonosítják a betegek egészségügyi kockázati állapotának és a beavatkozásra utaló jeleknek a felmérésének fontosságát. Az értékelés megkönnyítése és a folyamat megbízhatóságának biztosítása érdekében számos értékelési eszközt alkalmaznak.

Allen (2004) elmondja, hogy az értékelési eszközök hogyan hatalmazták fel őt a gyakorlat megtámadására. A cél (Gwent Orientation and Awareness Listing) értékelési eszköz az akut orvosi felvételek mentális állapotának szűrésére szolgál. A cél hatékonynak bizonyult azon betegek azonosításában, akiknél az akut befogadás miatt elveszett az orientáció és a tudatosság.

Carberry (2002) a MEWS eszköz megvalósításának kísérletének tapasztalatait tárgyalja. Amint azt az 1. táblázat mutatja, a p35 bemutatja, a betegek pontszámokat kapnak a klinikai paraméterek szerint (vegye figyelembe a légzési arányhoz való nehéz elosztást). A MEWS útmutatást nyújt az ápolónak a beteg értékelésének előrehaladásáról is: ismételje meg a megfigyelést egy órán belül; ismételje meg négy órán belül; vegye fel a kapcsolatot a ház vezető tisztjével a beteg teljes felülvizsgálatához; majd vegye fel a kapcsolatot ügyeleti tanácsadóval, ha a beteg klinikai állapota nem javul vagy tovább romlik. Ez az eszköz felhatalmazza a nővért arra, hogy cselekedjen klinikai eredményei alapján.

Allen (2004) megjegyzi, hogy ahhoz, hogy egy értékelési eszköz hatékony legyen, a személyzetet tájékoztatni kell, és tisztában kell lennie annak céljával. Egy jó értékelési eszköznek lehetővé kell tennie az információk pontos rögzítését.

bár a tapasztalt személyzet képes lehet felmérni a betegeket és észlelni a problémákat egy pillanat alatt, több junior nővér vagy diák igényel útmutatást. Ez azért kulcsfontosságú, mert bár az értékelési eszközök fontosságát elismerik, fennáll annak a veszélye, hogy a nővér túlságosan támaszkodhat rájuk.

a MEWS-t példaként használva egy központi mellkasi fájdalommal rendelkező fiatalember csak tachycardiát mutathat be a felvételkor. Ennek eredményeként, pontszáma alacsony lenne, valószínűleg négy órával később további értékelést indokol. Ha a nővér 12 vezetéses EKG-t végezne, akut miokardiális infarktust diagnosztizálhat, a beteget azonnali prioritási csoportba helyezve. A legfontosabb az ilyen eszközök használata azon betegek azonosítására, akiknek klinikai állapota romlik, vagy akik a korai beavatkozás ellenére nem javulnak.

az újraélesztési Tanács (RCUK, 2004) azt javasolja, hogy ‘korai figyelmeztető pontozási rendszert kell létrehozni a kritikusan beteg betegek azonosítására, ezért a kardiopulmonális leállás kockázatának vannak kitéve’. Sharpley and Holden (2004) megállapította, hogy a korai figyelmeztető pontozási rendszer bevezetésének előnyei vannak, de elismerte, hogy végrehajtása kihívást jelent.

klinikai vizsgálat és technológia

történelmileg a fizikai értékelés az orvosi személyzet feladata volt. Sürgősségi ellátás látott gyors változások ebben a tekintetben, az új sürgősségi nővér gyakorló szerepe az utat. Az ápolóknak fel kell vállalniuk a fizikai értékelés szerepét. Loveridge (2003) Az értékelés kiegészítéseként a klinikai gyakorlaton keresztül tárgyalja az olyan készségek elsajátítását, mint az ütőhangszerek és az auskultáció.

a technológia ma már nagyon része az ápolásnak. A pulzoximétereket gyakran használják a légzési értékelés és az oxigénterápia kiegészítésére. A nővérnek azonban tisztában kell lennie a buktatókkal, amelyek ennek a berendezésnek a használatából eredhetnek, például megváltozott leolvasások anémiás betegeknél és folyadékhiányban vagy érszűkületben szenvedőknél, és hogy a gép nem tesz különbséget az oxihemoglobin és a karboxihemoglobin között (American College of Surgeons, 1997).

az életjelek rögzítésének előrehaladása lehetővé teszi az ápolók számára, hogy folyamatosan ellenőrizzék a betegeket, legyen az szívműködésük, artériás vérnyomásuk, központi vénás nyomás vagy oxigéntelítettség. Az ezzel a berendezéssel készített felvételeket a páciensnek megfelelően és más megfigyelésekkel együtt kell értelmezni. Az aggodalom az, hogy az ápolók túlságosan támaszkodhatnak a technológia használatára az értékelés elvégzéséhez. Burman et al (2002) leírja, hogy a felszereléshez szokott személyzet hogyan érezheti bizonytalannak a betegek értékelését e berendezés nélkül az eredmények érvényesítése érdekében.

jövőbeli fejlődés

Yamauchi (2001) egy tanulmányban, amely a Munkatapasztalat és a fizikai értékelés kapcsolatát vizsgálja, megállapította, hogy sok nővér fejlesztette ki értékelési készségeit a munka során. Bár elismerték, hogy ez általában így van, egyértelműen szükség van arra, hogy az ellátás folyamatosságának és minőségének biztosítása érdekében a tanultakat betartsák.

ennek egyik módja egy kompetencia-alapú program bevezetése, amely elsősorban az értékelés témájával foglalkozik, kölcsönhatásban áll az anatómiával és a fiziológiával, a farmakológiával, az ápolási beavatkozásokkal és a betegértékeléssel kapcsolatos technológiával. A kompetencia keretrendszer befejezése magasan képzett szakembert eredményezne, akinek az ellátás kezelése kiegészítené orvosi kollégáinak ellátását, ezáltal javítva a betegút általános minőségét.

a kompetenciák csoportosíthatók az egyes testi rendszerek szerint, a tanulási igények és a betegségek kezelésének megkönnyítése érdekében. A kompetencia szintjének előrehaladtával azonban a rendszerek átfedik egymást, mint a klinikai gyakorlatban. Ezek a tanulási és teljesítményeredmények keverékéből állnának. Például egy tanulási eredmény azonosítaná a külső és belső légzésben részt vevő fiziológiai folyamatokat, míg a teljesítmény eredménye az lenne, hogy a légzési distresszben szenvedő beteg mellkasát kompetensen auskultálják, és az eredményeket megfelelően értelmezik.

a kompetenciákon belül olyan készségek vannak, mint a vénapunkció, a kanülözés, az artériás vérgázok (megszerzés és elemzés), valamint az EKG-k rögzítése és megszerzése. Docherty (2003) szerint a 12 vezetéses EKG rögzítése és értelmezése kulcsfontosságú a mellkasi fájdalomban szenvedő betegek értékelésében és kezelésében. Ezt Harvey (2004) is támogatja, aki az anginában szenvedő betegek értékelését és kezelését tárgyalja. Ezt azonban tovább egészíti ki a beteg pontos Fizikai értékelése.

Teljesítménykritériumokat csatolnának a legtöbb kompetenciához, javaslatokkal arra vonatkozóan, hogyan lehet bizonyítékot szerezni az adott területen a kompetencia teljesítésének igazolására. Bizonyíték lehet a klinikai gyakorlatból, az irodalmi áttekintésből és talán egy portfólióból. A Driscoll and Tee (2001) a Portfólió előnyeit profilként határozza meg, amely nemcsak hozzájárul a szakemberek folyamatos szakmai fejlődéséhez és egész életen át tartó tanulásához, hanem bizonyítékot szolgáltat a regisztráció fenntartásában is. A már meglévő képzést fel lehetne használni ezen kompetenciák eléréséhez, ezek a foglalkozások azonnali életfenntartó képzés, fejlett életfenntartó képzés, anafilaxia felismerése és kezelése, valamint beteg gyermek felismerése és kezelése.

vitatható, hogy a sürgősségi ellátás fejlődése és fejlődése, valamint a felvételi egységekre nehezedő növekvő nyomás miatt logikus előrelépés lenne egy nővér tanácsadó szerep kialakítása ezen a területen. A nővér tanácsadó ideális személy lenne a betegek értékelésének előmozdítására és az ápolók inspirálására annak alkalmazásában, megmutatva, hogy egyenrangúként állhatunk az orvosi kollégák mellett. A meglévő vezető ápolók, a megfelelő készségekkel és tapasztalattal, szintén képesek lennének mentorálni a személyzet junior tagjait.

A program kidolgozása időigényes és kemény munka lenne. Előfordulhat, hogy a multidiszciplináris csoport tagjai között nehézségekbe ütközik a megállapodás elérése, de az erőfeszítéseket a Program megvalósulásakor jutalmazzák. Ahhoz, hogy a Program dolgozhasson, a személyzetnek időt kell szánnia-talán havonta-arra, hogy találkozzon mentoraival és áttekintse portfólióját. Ez a sok más klinikai területen is problémát jelentene, ahol nincs elegendő személyzet.

– Ez a cikk kettős-vak szakértői felülvizsgálatot kapott.

a kapcsolódó cikkek ebben a témában, és linkeket a vonatkozó weboldalak lásd www.nursingtimes.net