A posztoperatív fertőzés diagnosztizálása és kezelése | GLOWM

Epidemiológia

az operatív hely fertőzése (endometritis és kismedencei cellulitis) a császármetszés és a méheltávolítás leggyakoribb szövődménye. Antibiotikum profilaxis hiányában a nem tervezett császármetszéssel rendelkező nők körülbelül 30-40% – ánál alakul ki endometritis. Még egy tervezett császármetszés után is körülbelül 10-15% – uk fertőzött antibiotikum-profilaxis hiányában, különösen egy szegény populációban.1, 2 a hüvelyi méheltávolítással rendelkező nők körülbelül egyharmada kismedencei cellulitiszben szenved, ha nem kapnak profilaktikus antibiotikumokat. A fertőzés előfordulása alacsonyabb a hasi hysterectomia után (körülbelül 15%).2, 3

a postcesarean endometritis fő kockázati tényezői a fiatal életkor, az alacsony társadalmi-gazdasági státusz, az alsó nemi traktus már meglévő fertőzése (bakteriális vaginosis és B csoport streptococcus kolonizáció), a szülés hosszabb időtartama és a membránok repedése, többszörös belső hüvelyi vizsgálatok és invazív magzati monitorozás.4 a kismedencei cellulitisz viszont gyakoribb a premenopauzás nőknél, akik hüvelyi versus hasi hysterectomiával rendelkeznek, és olyan nőknél, akik bakteriális vaginosisban szenvednek, akiknek hosszabb a műtét időtartama, és akik túlzott mennyiségű vért veszítenek intraoperatív módon.2

mikrobiológia

a puerperalis endometritis és a kismedencei cellulitis polimikrobiális, vegyes aerob-anaerob fertőzések. A domináns kórokozók az aerob Gram-pozitív coccusok (B csoportba tartozó streptococcusok, enterococcusok és staphylococcus Fajok), anaerob Gram-pozitív coccusok (Peptococcusok és Peptostreptococcusok Fajok), aerob Gram-negatív bacillusok (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae és Proteus fajok) és anaerob Gram-negatív bacillusok (Bacteroides és Prevotella Fajok). Ezek a mikroorganizmusok az endogén hüvelyflóra részét képezik, és a felső genitális traktusba kerülnek, egybeesve a hüvelyi vizsgálatokkal a vajúdás és/vagy a műtét során végzett műszerek során.4

diagnózis

az endometritis és a kismedencei cellulitis leggyakoribb klinikai megnyilvánulása a műtét utáni 24-48 órán belüli láz, tachycardia, tachypnea, valamint az alsó hasi fájdalom és érzékenység a fertőzés egyéb lokalizáló jeleinek hiányában. A posztoperatív láz kezdeti differenciáldiagnózisában figyelembe veendő egyéb rendellenességek a kiterjedt atelectasis, tüdőgyulladás, vírusos szindróma, pyelonephritis, appendicitis.1, 2, 4 ezek között az entitások között általában a fizikai vizsgálat és néhány kiválasztott laboratóriumi vizsgálat alapján lehet különbséget tenni, mint például a teljes vérkép, a vizeletvizsgálat és a vizeletkultúra, és egyes betegeknél mellkasröntgen. Rutinszerűen vérkultúrákat csak immunszuppresszált betegeknél, endocarditis kockázatának kitett betegeknél, súlyos betegnek tűnő betegeknél és azoknál, akik rosszul reagálnak a terápiára. A felső nemi traktus kultúráit gyakorlatilag lehetetlen megszerezni anélkül, hogy a mintát a hüvelyben lévő mikroorganizmusok szennyeznék;5 ezért ritkán adnak hozzá olyan jelentős információkat, amelyek javítják a klinikai döntéshozatalt.

kezelés

az operatív hely fertőzésében szenvedő betegeknél olyan antibiotikumokkal kell kezelni, amelyek a kismedencei kórokozók széles skálája ellen aktívak. Ezeknek a fertőzéseknek a kezelésére több kiterjesztett spektrumú cefalosporin, penicillin és karbapenem alkalmazható önmagában.6, 7 ezeket a gyógyszereket az 1.táblázat tartalmazza.

1. táblázat. Single agents for treatment of postoperative infection

A kombinált antibiotikum terápia kulcsszerepet játszik az endometritis és a kismedencei cellulitis kezelésében is. Valójában sok orvosi központban a generikus szerek kombinációi olcsóbbak lehetnek, mint az áttekintett egyetlen szerek. Központunkban az intravénás klindamicin (900 mg 8 óránként), valamint a gentamicin (7 mg/kg ideális testtömeg 24 óránként), valamint a metronidazol (500 mg 12 óránként), valamint a penicillin (5 millió egység 6 óránként) vagy az ampicillin (2 g 6 óránként), valamint a gentamicin (7 mg/kg ideális testtömeg 24 óránként) két gyógyszer kombinációja a legköltséghatékonyabb kezelési módok a posztoperatív fertőzések kezelésére. Az Aztreonam (1 g 8 óránként) helyettesíthető a gentamicinnel ezekben a kombinációs rendszerekben; azonban sokkal drágább.6, 7

az endometritisben vagy kismedencei cellulitiszben szenvedő betegek körülbelül 90-95% – a elhalasztja az antibiotikum-terápia megkezdésétől számított 48-72 órán belül. A parenterális gyógyszereket addig kell folytatni, amíg a beteg 24 órán keresztül nem lesz afebrile és tünetmentes. Ezen a ponton a gyógyszerek abbahagyhatók, és a beteg lemerülhet. Az orális antibiotikumok kiterjesztett kurzusai sem nem szükségesek, sem nem kívánatosak. Egyszerűen növelik a költségeket és a mellékhatások kockázatát anélkül, hogy mérhető klinikai előnyökkel járnának.8

a terápiára adott rossz válasz két leggyakoribb oka a rezisztens organizmusok és a sebfertőzés.1 ha rezisztens organizmus gyanúja merül fel, az egy szerrel vagy klindamicinnel plusz gentamicinnel kezelt betegek kezelését metronidazollal plusz penicillinnel vagy ampicillinnel plusz gentamicinnel kombinált kezelésre kell cserélni. A metronidazol plusz penicillin plusz gentamicin rezisztencia három gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknél rendkívül valószínűtlen.

Ha úgy gondolják, hogy a gyenge választ sebfertőzés okozza, a beteget a következő szakaszban leírtak szerint kell kezelni. A következő szakaszok áttekintik a refrakter posztoperatív láz két másik szokatlan okát-kismedencei tályog és szeptikus kismedencei véna thrombophlebitis. Ezenkívül a tartós posztoperatív láz differenciáldiagnózisának tartalmaznia kell a visszatartott placentális fragmenseket, a gyógyszerlázat, a kötőszöveti betegség kiújulását, valamint a regionális érzéstelenítés helyén fellépő fertőzést (pl. epidurális tályog).

sebfertőzés

a sebészeti sebfertőzések a betegek körülbelül 3% – ánál fordulnak elő, akiknek jelentős laparotómiás bemetszései vannak olyan eljárásokhoz, mint a császármetszés vagy a hasi hysterectomia.1, 2 a sebfertőzés gyakorisága kevesebb, mint 1% a szülés utáni sterilizáláson, intervallum sterilizáláson vagy más operatív laparoszkópiás eljárásokon átesett nőknél. A következő tényezők növelik a posztoperatív sebfertőzés valószínűségét: elhízás, cukorbetegség, immunhiányos rendellenesség, szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása, dohányzás, seb hematoma és már létező fertőzés, például chorioamnionitis és kismedencei gyulladásos betegség.

a szülészeti vagy nőgyógyászati műtét után sebfertőzéseket okozó fő mikroorganizmusok az aerob staphylococcusok és streptococcusok; aerob Gram-negatív bacillusok, például E. coli, K. pneumoniae és Proteus fajok; és anaerobok. A staphylococcusokat és a streptococcusokat a bőrből beoltják a sebbe, és az utóbbi organizmusok a medenceüregből kerülnek át, amikor a sebész bezárja a hasi sebet.9

a sebfertőzések kétféle formát ölthetnek: metsző tályog vagy seb cellulitisz.1 A korábbi állapotú betegeknél általában erythema és melegség van a seb szélén, és maga a bemetszés gennyes vízelvezetése. A seb cellulitiszben szenvedő betegek intenzív erythemás reakcióval rendelkeznek, amely a sebből kifelé terjed. Az érintett bőr meleg és nagyon érzékeny az érintésre, de a göbös vízelvezetés nem izzad ki a bemetszésből.

a metsző tályog vagy a seb cellulitisz diagnózisa általában fizikai vizsgálattal állapítható meg. Problémás esetekben ultrahangvizsgálatot lehet végezni a folyadékgyűjtés keresésére a bemetszésben, vagy a sebet 18 vagy 20 – as méretű tűvel kell szívni. A genny aspirációja megerősíti a diagnózist, és anyagot biztosít a Gram-folthoz és a kultúrához.

ha bemetszéses tályog van jelen, a sebet fel kell nyitni és le kell üríteni, és meg kell vizsgálni a fasciális réteget, hogy biztos legyen benne, hogy sértetlen. A sebet ki kell üríteni minden gennyes és nekrotikus anyagból, majd bőséges mennyiségű normál sóoldattal kell öntözni. A seb alján egy vékony gézréteget kell elhelyezni, a hibát steril kötéssel kell lefedni. A kötést cserélni kell, és a sebet normál sóoldattal kell öntözni legalább naponta kétszer. A betegeket olyan antibiotikummal kell kezelni, amely aktív a staphylococcusok és a streptococcusok ellen, azon antibiotikumok mellett, amelyeket már kapnak endometritis vagy kismedencei cellulitis kezelésére. Tekintettel az MRSA organizmusok növekvő prevalenciájára, a vankomicin, 1 g 12 óránként, valószínűleg az optimális szer a kezeléshez.6, 7

a beteg kezelésre adott válaszától függően két további lehetőség lehetséges. A seb másodlagos szándékkal bezárható. Alternatív megoldásként, miután a fertőzés kitisztult, és az egészséges granulációs szövet nyilvánvaló a seb alján, a bemetszés széleit újra lehet közelíteni Steri-csíkokkal vagy kapcsokkal vagy varratokkal, amelyeket helyi érzéstelenítésben alkalmaznak. A kórosan elhízott betegek számára előnyös lehet egy seb vákuumrendszer használata az optimális vízelvezetés, majd a seb lezárása érdekében.1

seb cellulitiszben szenvedő, de nem tényleges metszéses tályogban szenvedő betegek esetében a bemetszés elvezetése általában nem szükséges. A staphylococcusok és streptococcusok elleni specifikus aktivitású antibiotikumokat azonban be kell adni, amint azt megjegyeztük. Az antibiotikumokat addig kell folytatni, amíg a fertőzés minden klinikai bizonyítéka meg nem szűnik; a szokásos terápia 5-7 nap.

kismedencei tályog

a kismedencei tályog a szülészeti vagy nőgyógyászati műtéten átesett betegek kevesebb mint 1% – ánál fordul elő.1, 4 a tályogot okozó legvalószínűbb kórokozók az anaerob baktériumok és az aerob Gram-negatív bacillusok. Császármetszéses betegeknél a tályog valószínűleg a széles szalag leveleiben, a hátsó zsákutcában vagy a húgyhólyag és az elülső méhfal között alakul ki. Azoknál a betegeknél, akiknél hüvelyi vagy hasi hysterectomia volt, általában tályog alakul ki a hüvely csúcsán vagy a helyén maradt adnexában.

a posztoperatív tályogban szenvedő betegeknél mindig endometritist vagy kismedencei cellulitist diagnosztizáltak, parenterális antibiotikumokkal kezelték, majd 2-3 napos terápia után tartós tüskés láz volt. Általában tachycardikusak és tachypneikusak, és alhasi fájdalmaik és érzékenységük van. A tályog helyétől függően ingadozó tömeg tapintható lehet a méh mellett, a méh előtt vagy mögött, vagy a hüvelyi boltozat csúcsán.

a kismedencei tályogban szenvedő betegek általában emelkedett fehérvérsejtszámmal rendelkeznek, külön elmozdulással az éretlen sejtformákra. A tályog jelenlétének megerősítésére a legköltséghatékonyabb képalkotó vizsgálat ultrahangvizsgálat vagy CT vizsgálat.

a betegeket széles spektrumú parenterális antibiotikumokkal kell kezelni, amelyek a potenciális kórokozók teljes körét lefedik.6, 7 egy széles körben vizsgált intravénás antibiotikum-kezelés a klindamicin (900 mg 8 óránként) vagy metronidazol (500 mg 12 óránként) plusz penicillin (5 millió egység 6 óránként) vagy ampicillin (2 g 6 óránként) plusz gentamicin (7 mg/kg ideális testtömeg 24 óránként). Vesekárosodásban szenvedő betegeknél az aztreonám (1 g 8 óránként) helyettesíthető a gentamicinnel. A parenterális antibiotikumokat addig kell folytatni, amíg a beteg 24 órán keresztül nem lesz afebrilis és tünetmentes. A betegeknek ezt követően orális antibiotikumokat kell kapniuk a 10 napos terápia befejezéséhez. Az orális antibiotikumok egyik ésszerű kombinációja a metronidazol, 500 mg, naponta kétszer, naponta kétszer, hogy lefedettséget biztosítson az anaerob organizmusok ellen, plusz doxiciklin, 100 mg, naponta kétszer, hogy lefedettséget biztosítson a többi valószínű kismedencei kórokozóval szemben.1

az érintett betegeknek a tályog műtéti elvezetésére is szükségük van. Azoknál a betegeknél, akiknél a tályogok oldalirányban vagy a méh előtt vannak, a vízelvezetés katéter behelyezésével valósítható meg ultrahang vagy CT irányítás alatt. Azoknál a betegeknél, akiknél a hátsó zsákutcában vagy a hüvelyi mandzsetta csúcsán tályog van, a vízelvezetés kis kolpotómiás bemetszéssel lehetséges. Más esetekben laparotómiára lehet szükség a tályog teljes elvezetésének biztosításához.1

szeptikus kismedencei thrombophlebitis

a hasi sebfertőzés és a kismedencei tályog mellett a szeptikus kismedencei thrombophlebitis a kismedencei műtét egyik legsúlyosabb szövődménye. A betegek körülbelül 0,5–1% – ánál fordul elő olyan főbb eljárásokkal, mint a császármetszés vagy a hysterectomia.1, 10

az érintett betegeket általában parenterális antibiotikumokkal kezelték feltételezett endometritis vagy kismedencei cellulitis miatt, és továbbra is láz és medencefájdalom van. Néhány betegnek tapintható középső hasi tömege van, amelyet a petefészek egyik vénájában lévő trombus okoz, általában a jobb oldalon. Azok a betegek, akiknek a kismedencei érrendszerében több kis trombus van, nem lehetnek diszkrét tapintható tömegük.

a szeptikus kismedencei thrombophlebitis diagnózisának megerősítésére a legjobb képalkotó vizsgálatok a CT-vizsgálat és a mágneses rezonancia képalkotás.1, 11 az előbbi olcsóbb. Mindkettő kiváló vizualizációt biztosít a petefészek erekben vagy a vena cava-ban lévő nagy vérrögök számára. Egyik sem különösebben pontos az emboli azonosításában a kisebb kismedencei erekben. Egyes betegeknél a diagnózist kizárással állapítják meg, azaz a beteg pozitív válaszának megfigyelésével a heparin empirikus vizsgálatára.

a szeptikus kismedencei vénás thrombophlebitis jelenleg ajánlott kezelési rendjei szinte teljes egészében retrospektív vizsgálatokon alapulnak (2. szintű bizonyíték). Sőt, csak a közelmúltban álltak rendelkezésre pontos képalkotó vizsgálatok annak megerősítésére, hogy a betegek valóban rendelkeztek-e azzal a feltétellel, amelyre kezelték őket. Ezeket a figyelmeztetéseket szem előtt tartva a következő kezelési irányelvek körültekintőnek tűnnek. Először is, a betegeket széles spektrumú intravénás antibiotikumokkal kell kezelni, amíg legalább 24 órán át lázasak és tünetmentesek nem lesznek. Klindamicin (900 mg 8 óránként) vagy metronidazol (500 mg 12 óránként) plusz penicillin (5 millió egység 6 óránként) vagy ampicillin (2 g 6 óránként) plusz gentamicin (7,5 mg/kg ideális testtömeg 24 óránként) jól validált kezelési rend súlyos, polimikrobiális kismedencei fertőzések kezelésére.1, 10, 12

másodszor, a betegeket 7-10 napig nem frakcionált heparin vagy kis molekulatömegű heparin terápiás dózisával kell kezelni. Az Enoxaparin jelenleg generikus formában kapható, és költségében szinte összehasonlítható a nem frakcionált heparinnal. Az Enoxaparin kevesebb ellenőrzést igényel, mint a nem frakcionált heparin, és kisebb valószínűséggel okoz heparin-indukálta thrombocytopeniát.13 azoknál a betegeknél, akiknél egyértelműen nagy trombusok nyúlnak ki a vena cava-ba, vagy akiknél szeptikus tüdőembólia klinikai bizonyítéka volt, a terápiás antikoagulációt (először heparinnal, majd orális antikoagulánssal) hosszabb ideig, azaz 3-6 hónapig kell folytatni.1, 10, 12