A prepuce helyreállításának sebészeti módszerei: kritikus áttekintés

S. B. BRANDES és J. W. McANINCH

Urológiai Tanszék, University of California School of Medicine és San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USA

Bevezetés

a prepuce helyreállítását az ókor óta végezték, talán röviddel az első körülmetélés után. A történelem során a prepuce helyreállítása különösen fontos volt azokban a társadalmakban, ahol a legtöbb férfi körülmetéletlen volt, míg egy kisebbségi csoport rituális körülmetélést gyakorolt, ezért nem fogadták el őket a meztelenség közösségi környezetében.

körülmetéletlenség az ókorban

a körülmetéletlenségre való első utalások közül sok megtalálható az Ó-és Újszövetség zsidó-keresztény vallási írásaiban. A Római Birodalom korában a nyilvános meztelenség görög gyakorlatát a fürdőházakban és a gymnasia-ban fogadták el, minden gyakorlatra és sporttevékenységre. Ahhoz, hogy egy makk pénisz nélkül preputialis burkolat tekinthető társadalmilag elfogadhatatlan és csúnya. A körülmetélt péniszt deformáltnak és eltorzultnak tekintették, akár veleszületett távollét, akár műtét révén. Elfogadhatatlannak tartották azt is, ha a körülmetéletlen fitymát nyilvánosan visszahúzhatták. Valójában annak megakadályozása érdekében, hogy a fityma visszahúzódjon és kitegye a makk péniszét, bevett gyakorlat volt az infibuláció, egy kör alakú biztonsági tű-szerű eszköz (fibula néven ismert) elhelyezése a prepuce disztális szélén .

az ókorban a körülmetéletlenséget a decoris causa `a megjelenés kedvéért’ gyakorolták, nem pedig egészségügyi okokból. Továbbá sok római zsidó a világi életet vörösíti meg, és megkísérelte elrejteni a zsidóság jelvényét, és így a kívülálló identitását azzal, hogy körülmetéletlen volt . A Makkabeusok könyvében (1:14-15), Antiochus Epiphanes uralkodása alatt (~ie 167) és a Talmudban (132-135), Hadrianus uralkodása alatt, valamint a Korinthus 7:18-ban (KR .U. első század közepe) vannak utalások a körülmetéletlenség gyakorlatára. Az egyiptomiak egykor rituális körülmetélést is gyakoroltak, de a római időkben a körülmetélést csak egyiptomi papokon végezték .

Judeum Pondum

az egyik egyszerűbb módszer a körülmetéletlen használt római időkben volt az eszköz ismert, mint a ‘judeum pondum’, egy tölcsér alakú réz cső, hogy került körül a pénisz tengely (ábra. 1). A nehéz réz ezután húzta és kinyújtotta a tengely bőrét előre, hogy ellepje a makkokat. A remény az volt, hogy a feszített bőr végül a helyén marad, és új előkészítést hoz létre. Nehéz belátni, hogy ez a technika hogyan tudott tartós sikert elérni .

Celsus műveletei

a körülmetéletlen operatív technikák egyik első részletes leírása Celsus volt . 14 és 37 között írt de Medicina című értekezésében két ilyen műveletet írt le. Ahogy Celsus írta: ‘és ha a makk csupasz, és az ember azt akarja, hogy a kinézete lefedje, akkor ezt meg lehet tenni’. Celsus az egyik műveletét decircumcision-nak (vagy a prepuce helyreállításának) nevezte a körülmetéltek számára, a másik pedig a prepuce rekonstrukciójának) a veleszületett hiányos foreskinekkel rendelkezők számára. Az ideális műtéti jelölt a legjobb kozmetikai eredményekhez úgy érezte, hogy egy gyermek vagy fiatal felnőtt egy kis makk pénisz, laza pénisz tengely sí, és ahol a prepuce volt veleszületetten hiányzik vagy fejletlen, ahelyett, hogy korábban eltávolították körülmetélés .

ábra. 1. A Judeum Pondum: a római korban használt tölcsér alakú réztömeg, hogy előkészítést hozzon létre, a pénisz tengelyének bőrének húzásával, hogy lefedje a péniszét.

Decircumcision

azok számára, akiket korábban körülmetéltek, Celsus kerületi szubkoronális felületes bőrmetszést hajtott végre (mélyen a dartos fascia felé), hogy avascularis síkban legyen. A pénisz degloved, a tengely bőr fejlett disztálisan, hogy fedezze a makk. Az ólom-oxidot tartalmazó gipszkötést (a higanykenőcs ősi változata) a makk és az új prepuce közé helyezték, hogy megakadályozzák a bőr tapadását a makkhoz (ábra.2). A műtét után az erekciót elriasztották, hogy megakadályozzák a pénisz bőrének visszahúzódását. Ezért a betegnek napokig nem volt szabad szilárd ételt fogyasztania, mert úgy gondolták, hogy ha éhesen és gyengén tartja a beteget, akkor nem lesz erekciója . Amikor a pénisz oedema megszűnt, a pénisz tengelye szorosan össze volt kötve az alaptól a subcoronáig. Ismét nehéz látni, hogy ez a technika sikeres volt a kozmetikai és funkcionális prepuce előállításában.

ábra. 2. Celsus decircumcision művelete. (a) szubkoronális degloving bemetszést végeznek a tengely bőrének a makk fölé húzására. Megjegyzés a kötelező, hogy van elhelyezve, hogy tartsa a pénisz tengely kötés és a gipszöntvény (nyilak) között elhelyezett neo-prepuce és a makk pénisz (hogy megakadályozzák a bőr tapadását).

rekonstrukciója prepuce

a veleszületett hiányzik vagy fejletlen prepuce, Celsus javasolta, hogy egy felületes bőr bemetszést a pénisz bázis felületes a pénisz erek és a húgycső (pl felületes Buck fascia) (ábra. 3). A pénisz tengely bőrét ezután disztálisan csúsztatták, amíg a bőr magára nem hajtódott, és lefedte a makkokat. Ezután egy nyakkendőt helyeztek át a disztális bőrön, hogy az ne tudjon visszahúzódni proximálisan. A varratot lazán kötötték, hogy lehetővé tegyék a húgycsövön keresztüli ürítést. A részlegesen degloved pénisz nyitott sebet hagy, amelyet lenkötéssel borítottak, majd granuláltak. Összességében a kedvező kozmetikai vagy funkcionális eredmények kétségesnek tűnnek ezzel a technikával.

ábra. 3. Celsus a prepuce rekonstrukciójának művelete. (a) pénisz degloved keresztül kerületi bázis metszés, hogy fedezze a makk pénisz. Vegye figyelembe a kitett proximális pénisz tengelyt és a disztális varratot, hogy megakadályozza a bőr visszahúzódását. (b) keresztmetszeti nézet mutatja a degloved pénisz a tengely bőr és dartos húzta előre, és varrt disztálisan a helyén.

az eredeti Celsus technika módosításait évszázadokkal később írták le. Az első ilyen módosítást Penn részletezte . Penn először degloved a pénisz ugyanúgy, mint Celsus rekonstrukciója a prepuce. Ezenkívül egy nem hasított vastagságú bőrátültetést helyezett a proximális pénisz tengelyének denudált területére. (4A. ábra). Ennek során kedvezőbb kozmetikai eredményeket észlelt . A pénisz bőrátültetésével kapcsolatos széles körű tapasztalataink szerint azt javasoljuk, hogy a bőrátültetést a pénisz tengelyéhez varrják, miközben nyújtás alatt állnak, hogy lehetővé tegyék az erekciót az oltás után. A graft immobilizálása érdekében általában hosszú selyemvarratokat helyezünk el a széleken, és egy nem tapadó kötszeren (pl. Xeroform) kötjük össze őket, majd egy ásványi olajjal átitatott pamut alátétet (ábra. 4b). A hímvessző függőleges helyzetben történő további rögzítéséhez egy műanyag burkolatot (pl. egyliteres, levágott tetejű műanyag sóoldatos palackot) helyezünk a tartó köré (ábra. 4c). A Celsus másik módosítását később Goodwin részletezte . Mivel a per Celsus, egy kerületi bemetszést végeztek a pénisz bázis bőr deglove a pénisz, és mozgassa a bőrt disztálisan, amíg az egész makk pénisz volt takarva. Ezenkívül Goodwin több apró keresztirányú bemetszést végzett a neoprepuce legtávolabbi oldalán, majd hosszirányban zárva varrta őket, hogy szűkítse az új prepuce disztális aspektusát. Annak érdekében, hogy a bőrt a makk fölé húzzák, vontatási varratokat helyeztek el a neo-prepuce szélén. Ahelyett, hogy a denudált proximális tengelyt granulálná, a péniszt a herezacskó bőrének sekély alagútjában temették el. 2-3 hónap elteltével a herezacskó bőrét tubularizálták a pénisz körül, és a herezacskó elsősorban bezárt. Sajnos, mint a herezacskó bőr haj-hordozó, Ez a módszer általában létrehoz egy szőrös pénisz tengely, amely határozottan nem kozmetikai.

ábra. 4. A prepuce módosított rekonstrukciója (Penn után)). (A) osztott vastagságú bőrátültetés a pénisz tengelyére. b) hosszú selyemvarratok, amelyek egy pamutvatta tartójára vannak kötve. (C) műanyag ház egység tartani a pénisz és a bőr graft mozdulatlan.

annak érdekében, hogy a Celsus prepuce rekonstrukciójának Goodwin-módosítását egylépcsős eljárássá alakítsák át, Lynch és Pryor leírták, hogy a denudált proximális pénisz tengelyét pedikuláris szigeti herezacskóval fedik le. A herezacskó bőr fedelét a herezacskó közepéből fejlesztették ki, dartos vaszkularizált kocsányán alapulva. A hosszanti fasciocutan lebenyt ezután 90-et forgatták a vérellátásán, hogy ellepje a proximális péniszt. A herezavar széleit ezután lezárják. Mivel a herezacskó elülső, középvonali aspektusa gyakran hajviselő, a herezacskó szárny valószínűleg szőrös proximális péniszt hoz létre. Ennek elkerülése érdekében javasoljuk, hogy az elülső herezacskót gondosan depilálják és újraértékeljék hetekkel az ilyen várható neo-preputialis műtét előtt.

Prepuce helyreállítása a náci korszakban

a körülmetéletlen gyakorlat a második világháború alatt újjáéledt . Mivel a körülmetélést ritkán gyakorolták egyetlen európai etnikai csoport között sem, kivéve a zsidókat, a körülmetélés olyan fizikai jellemző volt, amely felfedheti és azonosíthatja a zsidót. A nácik által megszállt Lengyelországban több olyan Varsói orvosról számoltak be, akik elfoglalt gyakorlatokat végeztek a prepuce helyreállítására szolgáló műtét elvégzésével. Az elvégzett műveletek típusai, valamint az ilyen műveletek eredményei és sikere nem tisztázott. Sajnos feltételezhetjük, hogy ezeket a kétségbeesett embereket csak kihasználták és valószínűleg eltorzították. A háborús emlékirat Salamon Perel, később egy díjnyertes film témája, részletezi Perel tapasztalatait a második világháború alatt, mint árva lengyel zsidó, aki etnikai németnek adta ki magát. Egy Hitler Ifjúsági katonai iskolában ironikusan gyakran dicsérték mint árja. Mivel azonban körülmetélték, állandóan attól tartott, hogy zsidóként fedezik fel; vigyázott, hogy ne legyen meztelen mások előtt. Egy ponton megpróbált létrehozni egy fitymát azáltal, hogy a pénisz tengelyének bőrét a pénisz köré varrta. Ahogy az várható volt, a prepuce helyreállításának kísérlete sikertelen volt. Perelhez hasonlóan sok más zsidó is megkísérelte a preputiális helyreállítást; kétséges, hogy sokan, ha vannak, sikeresek voltak-e.

egyéb módszerek a preputialis helyreállításhoz

a judeum pondumon kívül más anekdotikus jelentések is vannak olyan betegekről, akik hosszú távú vontatást alkalmaznak a pénisz tengelyének bőrének nyújtására a makk fedésére. Goodwin használatát javasolja egy szövet expander szerezni extra pénisz tengely bőr. Egy ilyen szövetbővítőnek gyűrű alakúnak kell lennie, merev belső réteggel és szövetbővítő külső réteggel kell rendelkeznie. Merev belső rétegre van szükség, hogy a pénisz ne legyen összenyomva a bővítő befúvása során. A gyűrű átmérőjét az egyes betegek péniszméretéhez kell igazítani. A gyűrű alakú szövetbővítő könnyen elhelyezhető a pénisz körül és a tengely bőre alatt egy szubkoronális degloving bemetszésen keresztül. A következő hetekben a pénisz tengely bőrét elegendő redundanciára lehet nyújtani, hogy viszonylag normálisan megjelenő prepúziót lehessen elérni.

ábra. 5. Kör alakú fascialis szárny és bőr graft neo-prepuce. (a) A Buck bascia kocsányának mozgósítását magára hajtva, majd mindkét felületen egy csiszolatlan bőrátültetéssel borítva. B) Buck fasciájának keresztmetszeti képe, amelyet magára hajtogatnak,majd mindkét felületen egy be nem vágott bőrátültetéssel borítanak. c) a helyére varrott bőrátültetés. Vegye figyelembe a sarkokba helyezett hosszú selyemvarratokat, hogy egy pamuttartóra kössenek.

a prepuce rekonstrukciójának egyéb lehetséges módszerei fasciális vagy fasiocutan kör alakú péniszszárnyat használhatnak. Mindkét szárny a disztális péniszből származik, és Buck fasciájának erősen vaszkuláris kocsányán alapul. A fascialis szárny és a neo-prepuce fejlődése az ábrán látható. 5. Egy metszés történik az előző körülmetélés vonal teljesen körül a pneis, kiterjesztve a dartos és Buck fascia vissza az alapja a pénisz. A Buck fascia fejlett kocsányát ezután befelé, önmagára hajtogatják a disztális aspektusában. A fascia kettős rétege olyan széles, mint a glans pénisz. A kocsány ezután disztálisan előrehalad, hogy lefedje az egész makkot, és a helyére varrja. Ezután a hasított vastagságú bőrátültetést a comb belső oldaláról a szokásos módon szüretelik. A bőrátültetés nincs összekötve, a hajtogatott Buck fascia ágyának belső és külső oldalára helyezik, majd felszívódó varratokkal a helyére varrják. A Neo-prepuce külső és belső oldalára a Xeroform nem tapadó tartókötéseit, majd az ásványi olajjal átitatott pamut ütést helyezzük el, és a szélein korábban elhelyezett selyem-maradó varratokkal rögzítjük a helyükön (5c ábra). A bőrátültetést 5 napig mozdulatlanul tartják, majd a kötszereket eltávolítják. A beteget ezután arra utasítják, hogy naponta kétszer zuhanyozzon, és szárítsa meg a bőrátültetést.

ábra. 6. A kör alakú fasciocutan flap és a bőr graft neo-prepuce. (a) sziget lebeny pénisz bőr alapján egy pedicle Buck fascia. B) szabad bőrátültetés a Buck’ fasia kocsány szabad felületére. c) A bőrszigetelő szárny keresztmetszeti képe belül, a szabad bőrátültetés pedig a neo-prepuce külső felületén.

ahhoz, hogy Neo-prepuce-t alakítsunk ki egy kör alakú fasciocutan péniszfedéllel, először a mcaninch által leírt módon fejlesztjük ki a fedelet . Az ilyen preputialis helyreállítás módszereit az ábra szemlélteti. 6. A bőr fedél készül elég széles megfelelnek a hossza a makk pénisz a fedél nincs osztva a ventrális középvonal. Ehelyett körkörösen tartják, befelé és önmagára hajtogatják, majd felszívódó varratokkal a subcoronánál a helyére varrják. Ezután a hasított vastagságú bőrátültetést a szokásos módon a comb belső oldaláról szüretelik. A varratlan szabad graftot ezután a kitett Buck fascia külső oldalára helyezzük, majd a helyére varrjuk. Támasztó kötszereket helyeznek el, és a graftot a fent leírtak szerint kezelik. A fenti két módszernek képesnek kell lennie egy szőrtelen, funkcionálisan sikeres és kozmetikailag elfogadható neo-prepuce létrehozására.

fontos felismerni azt is, hogy kozmetikai műveletként a preputialis helyreállításnak számos kapcsolódó pszichológiai problémája van. A férfiak többsége egész életen át a körülmetéléssel foglalkozott, sokan homoszexuálisak és prűd nézetekkel rendelkeznek a szexualitásról . Mielőtt elkezdené a preputialis helyreállítási műtétet, elengedhetetlen, hogy gondosan tájékoztassa a beteget a lehetséges szövődményekről, a kozmetikai eredményekről és a műtét szokatlan jellegéről. Ezenkívül elengedhetetlen, hogy a mögöttes pszichiátriai állapotú betegek irreális elvárások legyenek, különösen az interperszonális kapcsolatok vagy a psziché változásai miatt, pszichiátriai konzultációra kell utalni . Összességében a prepuce helyreállításának műtéti módszerei nem szabványosak, a szakirodalomban szereplő jelentések elsősorban anekdotikusak, rosszul dokumentált nyomon követéssel.

1. Rubin JP. Celsus decircumcision művelet. Urológia 1980;16: 121-4
2. Schneider T. körülmetélés és körülmetélés. S Afr Med J 1976;50: 556-8
3. Smallwood EM. Hadrianus és Antoninus Pius törvénye a körülmetélés ellen. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. pénisz reform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Goodwin mi. Körülmetélés: a körülmetélés után a prepuce műanyag rekonstrukciójának technikája. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Körülmetéletlen: egylépcsős eljárás. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Körülmetélés és körülmetélés. S Afr Med J 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, Europa. John Wiley és fiai. 1997: 256
9. McAninch JW. Kiterjedt húgycső-szűkületek rekonstrukciója: kör alakú fasciocután péniszfedél. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Prepuce helyreállítási keresők: pszichiátriai szempontok. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93

szerzők

S. B. Brandes, MD, klinikai oktató
J. W. McAninch, MD, Professzor és alelnök