a SOAP jegyzetek fontossága az EHR-ben

a SOAP (szubjektív, objektív, értékelési és terv) jegyzet az egyik leggyakrabban használt dokumentációs forma az egészségügyi iparban. A változó igények és az orvosi ellátás növekvő összetettsége kérdéseket vet fel a szappan folyamatos relevanciájával kapcsolatban.

a megfelelő EHR integrációval a SOAP továbbra is hasznos a jelenlegi egészségügyi igényekhez.

a SOAP jegyzet története és eredete

a 20.század elején nem volt szabvány az egészségügyi dokumentációra. Dr. Lawrence Weed egy fegyelmezettebb módszer létrehozására törekedett a betegadatok rögzítésére.

Weed először az 1950-es években fejlesztette ki a probléma-orientált orvosi nyilvántartásokat (pomr). forradalmi módszere a beteginformációk rögzítésében és nyomon követésében segített a szolgáltatóknak és a létesítményeknek hatékonyabban kommunikálni és szervezettebb betegadatokat tartani. Weed POMR rendszere a modern SOAP note-ba fejlődött.

a SOAP rövidítés magában foglalja azokat a lépéseket, amelyeket a szolgáltatóknak követniük kell a betegadatok beviteléhez, a beteggel való első találkozásuktól kezdve.
1. Szubjektív: A szubjektív lépés az, hogy a beteg hogyan írja le állapotát és az ellátás keresésének okát. Ez magában foglalhatja a kábítószerrel való visszaélés vagy a depresszió érzését. A klinikusnak fel kell jegyeznie az összes említett tünetet, valamint a kórtörténetet, a családi kórtörténetet és a működés változásait.

2. Célkitűzés: ez a lépés konkrét méréseket, vizsgálati eredményeket és vizsga eredményeket tartalmaz. Ez magában foglalhatja a jelenlegi gyógyszereket és egyéb kezeléseket. A klinikusnak adott esetben tartalmaznia kell a korábbi vizsgálatokhoz képest bekövetkező változásokat.

3. Értékelés: Ez a szakasz egyesíti az előző kettőt a diagnózis megállapításához. Ez magában foglalhatja a differenciáldiagnózist, ha a beteg állapota megváltozik, vagy nincs konkrét diagnózis.
4. Terv: Ez a szakasz tartalmazza a klinikus kezelési tervét. Ez magában foglalhatja az áttételeket vagy a gyógyszeres kezelést (mat). A tervnek konkrét célokat és ütemezett nyomon követéseket is tartalmaznia kell.

a SOAP information segít az ellátás minőségének javításában, és igazolja a klinikus díjait egy harmadik fél megbízói audit során.

jelenlegi aggodalmak SOAP Megjegyzések

betűszó sorrend
néhány klinikus azt javasolta, hogy a SOAP-ot APSO-ra cseréljék, felgyorsítva a folyamatos ellátást és csökkentve az értékelés és a terv megtalálásához szükséges időt. Mások azonban azzal érveltek, hogy az APSO parancs miatt a beteg hozzájárulása kevésbé fontosnak tűnhet. Lehet, hogy a klinikus kevésbé hajlandó alaposabb vizsgálatokat végezni.

változások rögzítése

a SOAP jegyzet használatával kapcsolatos további aggodalom az, hogy nem határozza meg kifejezetten, hogy hol kell rögzíteni a változásokat az idő múlásával. A viselkedési egészség és a függőség kezelése gyakran összetett állapotokat foglal magában, amelyeket hónapok vagy évek során kezelnek. A megfelelő EHR-vel azonban a SOAP notes könnyen beillesztheti a beteg állapotának, kezelésének és céljainak változásait.

beleértve SOAP jegyzetek EHR

beleértve SOAP sablonok viselkedési egészségügyi EHR számos előnye van. Például a BestNotes EHR megoldás biztosítja:

nagyobb hatékonyság kiküszöbölésével kettős adatbevitel
Autopopulating adatokat a EHR kezelési terv rész, mint a diagnózis, célok,és beavatkozások
képesség, hogy vizsgálja felül történelmi SOAP megjegyzések
bele adatpontok teszik ki az arany szál
bele adatokat eredmény intézkedések

egy EHR, amely támogatja SOAP

mint egy függőség kezelés és viselkedési egészségügyi szolgáltató, az ügyfelek komplex igényeket. A legjobb EHR opció az egyedi igényekhez igazodik.

a BestNotes EHR előrehaladási jegyzeteket, gyógyszeres kezelést és számos egyéb funkciót kínál, amelyek javítják az ellátást, miközben csökkentik a költségeket. Lépjen kapcsolatba velünk még ma, hogy többet megtudjon, és próbáljon ki minket ingyen!