A székrekedés értékelése

diagnosztikai megközelítés

a székrekedés alapos vizsgálata két ok egyikére utalhat: (1) a szisztémás betegség vagy a belek szerkezeti rendellenességének kizárása, vagy (2) a mögöttes patofiziológiai folyamat tisztázása, amikor a székrekedés nem reagál az egyszerű kezelésre.

felnőttek

történelem

Az értékelés azzal kezdődik, hogy tisztázzuk, mit jelent a beteg “székrekedés.”Az értékelés magában foglalja a bélmozgás jellegét (méret, konzisztencia, gyakoriság) és a panasz időtartamát.

az akut székrekedés gyakrabban társul szerves betegséggel, mint a régóta fennálló székrekedés. Fontos meghatározni, hogy a betegnek van-e kórtörténete vagy neurológiai, endokrin vagy anyagcsere-rendellenesség jelei vagy tünetei. A beteget meg kell kérdezni a “vörös zászlókról”, amelyek egy mögöttes gasztrointesztinális szerves rendellenesség jelenlétére utalnak. Fontos vörös zászlók közé tartozik a hasi fájdalom, hányinger, görcsök, hányás, fogyás, melena, rektális vérzés, rektális fájdalom és láz.

Az első látogatás során hasznos a beteg munka -, étkezési és bélszokásainak története. Kérdéseket kell feltenni az élelmi rostbevitelről, a fizikai aktivitás szintjéről és a gyógyszerek használatáról, beleértve a vény nélkül kapható szereket (pl. hashajtók, vitaminok, bizmutvegyületek). A beteg perspektíváját és aggodalmait fel kell kelteni, és gondos pszichoszociális kórtörténetet kell szerezni, figyelmet fordítva a depresszióra, a szorongásra és a stresszkezelésre.

fizikai vizsgálat

a fizikai vizsgálat célja a székrekedés mögöttes okainak azonosítása. A beteg súlyát rögzítik, az általános táplálkozási állapotot feljegyzik. A beteg bőrén ellenőrzik a sápadtságot és a hypothyreosis jeleit (pl. csökkent testszőrzet, bőrszárazság, rögzített ödéma), és a hasat megvizsgálják tömegek, puffadás, érzékenység és magas hangú vagy hiányzó bélhangok szempontjából. A rektális vizsgálat magában foglalja a tömegek, az anális és perianális repedések, a gyulladás és a kemény széklet alapos vizsgálatát és tapintását az ampullában. Meg kell jegyezni a széklet színét és konzisztenciáját.

fókuszált neurológiai vizsgálatot kell végezni a mély ínreflex fokális hiányának és késleltetett relaxációs szakaszának felkutatására (hypothyreosisra utal). A beteget meg kell vizsgálni a depresszió, a szorongás és a szomatizáció jelei szempontjából is.

diagnosztikai vizsgálatok

a laboratóriumi vizsgálatok és a colorectalis képalkotás akkor megfelelőek, ha a székrekedés tartós és nem reagál a konzervatív kezelésre, vagy ha egy adott rendellenesség gyanúja merül fel. A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalhatják a teljes vérsejtszámot és a pajzsmirigy-stimuláló hormon, a kalcium, a glükóz, a kálium és a kreatinin szintjét. A székletet okkult vérre kell vizsgálni.

A rugalmas szigmoidoszkópia és a kolonoszkópia kiválóan alkalmas a bél szűkítését vagy elzáródását okozó elváltozások azonosítására. A kolonoszkópia, ha könnyen elérhető, a választott vizsgálat székrekedésben szenvedő felnőtt betegeknél, akiknél vashiányos vérszegénység, pozitív guaiac székletvizsgálat vagy vastagbélrákos első fokú rokon.18 egy alternatív vizsgálat a bárium-beöntés és a rugalmas szigmoidoszkópia, amely kombináció olyan potenciálisan diagnosztikai jellemzőket mutathat be, mint a vastagbél dilatációja és a szigorúság19 .

Ha a székrekedés extracolonikus és mechanikai okait laboratóriumi vizsgálatokkal és colorectalis képalkotással kizárják, teljes fiziológiai értékelés szükséges. A lehetséges tesztek közé tartozik az anális manometria, a ballon behelyezése, a defecográfia és a vastagbél tranzitvizsgálatok.

Anális manometriát végeznek az anális sphincter, a medencefenék és a kapcsolódó idegek értékelésére. Egy speciális nyomásérzékeny katétert helyeznek a végbélnyílásba, hogy megmérjék a záróizom nyugalmi nyomását. A megnövekedett anális sphincter nyomás gyakran társul a medencefenék diszfunkciójával. Az anorectalis manometria fő célja azonban a krónikus székrekedés a felnőttkori vagy rövid szegmensű Hirschsprung-kór (veleszületett megakolon) kizárása, amelyet rectoanal gátló reflex hiányában kell gyanítani.

a ballon behelyezése a legegyszerűbb és talán a legtöbb fiziológiai teszt a rektális evakuálás bizonyítására. Tanulmányok kimutatták, hogy az egészséges önkéntesek ki tudják dobni a ballont, míg a medencefenék diszfunkciójában szenvedő betegek többsége nem.8,20

a Defecográfia és a vastagbéltranzit vizsgálatok különösen hasznosak a kezelhetetlen székrekedésben vagy a medencefenék rendellenességeiben szenvedő betegeknél. A videodefekográfiát kifejezetten az evakuációs rendellenességek, például a rektális prolapsus és a rectocele értékelésére tervezték.21 ehhez a vizsgálathoz a beteg végbélét megvastagodott báriummal töltik meg (a széklet konzisztenciájának szimulálására). A beteget ezután vízzel töltött komódra ültetik, majd oldalnézetből fluoroszkópiával megvizsgálják. A nézeteket a páciens nyugalmi állapotban kapja meg, a bélmozgás elhalasztására szorítva, a végbél kiürítésére.8

a vastagbél tranzitvizsgálatokhoz soros hasi röntgenfelvételeket kapunk, miután a beteg lenyelte a radiopátiás markerekkel töltött kapszulát. Normál személyeknél a legtöbb markernek az 5.napon kell áthaladnia; lassú vastagbél-tranzitban szenvedő betegnél a markerek szétszóródnak a vastagbélben. Ha a betegnek kismedencei kimeneti elzáródása van, akkor a markerek több mint 20% – át feltartják a végbélben.9,17,18

a felnőttek székrekedésének értékelésére és kezelésére javasolt megközelítést a 122. ábra mutatja be .

gyermekek

érdekes dichotómia van a gyermekek székrekedésének megközelítésében: a differenciáldiagnózis hosszú, de a kiterjedt kizáró értékelés elvégzésének valószínűsége kicsi.11

előzmények

a teljes értékelés részeként alapos kórtörténet ajánlott (5.táblázat).2 a tünetek alapján lehetséges a differenciáldiagnózis szűkítése egy adott anatómiai vagy patofiziológiai rendellenességre (6.táblázat).7

a székrekedés gyakran az anyatejről a tápszerre vagy a feszült ételekről az asztali ételekre való áttéréssel kezdődik. A tehéntej a kisgyermek étrendjének leginkább székrekedő összetevője.11 a napközi vagy az egész napos iskolába való áttérés, ennek következtében a magánélet elvesztése, hozzájárulhat a székrekedéshez.

ha lehetséges, a családot fel kell kérni, hogy készítsen öt – hét napos tünet-és étrend-előzményeket az irodai látogatás előtt. A széklet gyakoriságát és jellegét fel kell jegyezni, a fájdalom epizódjaival együtt. A széklet visszatartása és visszatartása akkor fordulhat elő, amikor a gyermek megpróbálja elkerülni a fájdalmas székletürítést. Egy tanulmányban a székrekedésben és szennyeződésben szenvedő gyermekek 23 63% – ánál volt fájdalmas székletürítés, amely három éves kor előtt kezdődött.

fizikai vizsgálat

teljes fizikai vizsgálatot kell végezni a szerves rendellenesség keresésére (7.táblázat).2 A gyermekkori funkcionális székrekedés olyan klinikai diagnózis, amelyet gyakran egy tipikus anamnézis és egy lényegében normális fizikai vizsgálat alapján lehet felállítani. A szuprapubikus területen a széklet tömege kimutatható a székrekedéssel küzdő gyermekek többségében.24

a perianális terület külső vizsgálata és legalább egy digitális rektális vizsgálat elengedhetetlen. Egy tanulmány25 az alapellátás orvosai által végzett digitális rektális vizsgálat gyakoriságát értékelve megállapította, hogy ezt a vizsgálatot nem a beutalás előtt végezték el a krónikus székrekedésben szenvedő gyermekek 77% – ánál; ezeknek a gyermekeknek 54% – ánál találtak székletütést .

fontos a gerinc diszrafizmus jeleit keresni, mint például az érzékszervi és motoros hiányok, a vizelet inkontinencia, a hiányzó cremasterikus reflex, a pigmentáris rendellenességek és a hajcsomók a sacrococcygealis területen. Más vörös zászlóknak, például a késleltetett növekedésnek gyanút kell keltenie a malabsorptív rendellenesség (például celiakia, cisztás fibrózis) miatt.24

diagnosztikai vizsgálatok

székrekedésben szenvedő gyermekeknél a kezdeti anamnézis és a fizikális vizsgálat általában nem tárt fel más problémát. Vörös zászlók hiányában a kezelés megkezdése előtt nincs szükség tesztelésre vagy alspecialista konzultációra.24

a funkcionális székrekedés a legvalószínűbb diagnózis az idősebb gyermekeknél. Egy évnél fiatalabb gyermekeknél figyelembe kell venni a Hirschsprung-kór lehetőségét. Ezt a rendellenességet, amely az 5000 gyermek egyikében fordul elő, az érintett gyermekek 40% – ánál diagnosztizálják három hónapos korban, 61% – ánál 12 hónapos korban, 82% – ánál pedig négy éves korban.7

széklet okkult vérvizsgálat ajánlott minden székrekedésben szenvedő csecsemőnél, valamint bármilyen korú gyermekeknél, akiknek hasi fájdalma van, nem boldogulnak, időszakos hasmenés, vagy családjában vastagbélrák vagy vastagbélpolip szerepel. A vérvizsgálatok, amelyek magukban foglalhatják a pajzsmirigy működését, a karbamid-nitrogén méréseket és az elektrolit -, kalcium -, magnézium-vagy ólomszinteket, arra utalnak, hogy kizárnak néhány szisztémás rendellenességet, amelyeket az anamnézis és a fizikai vizsgálat eredményei javasolhatnak.

a sima film radiográfia hasznos a széklet tömegének felmérésére olyan gyermeknél, aki nem működik együtt a hasi és rektális vizsgálatokkal. A bárium-beöntést elsősorban az anatómiai rendellenességek kizárására vagy a Hirschsprung-kór és a vastagbél-szűkületek értékelésére használják (nekrotizáló enterocolitis)11 . A lumbosacralis gerinc mágneses rezonancia képalkotása intraspinalis problémákat mutathat, mint például a megkötött zsinór, a daganatok és a szakrális agenesis.

az anorectalis manometria a rectoanalis gátló reflex kimutatására és a Hirschsprung-kór kizárására szolgál. A szívó rektális biopszia értékes lehet a Hirschsprung-kór diagnosztizálásában. Most már lehetséges a végbélszövet foltozása ganglionsejtek (hiányzik a Hirschsprung-kórban) és acetycholinészteráz (megnövekedett Hirschsprung-kórban). A sebész teljes vastagságú rektális mintát kap a normál vastagbél szegmensek dokumentálására az aganglionosis kolosztómiájának átirányításakor.11

a gyermekek székrekedésének értékelésére és kezelésére javasolt megközelítést a 22. ábra mutatja be .