A tibialis-pedálos artériás anatómia megértése: gyakorlati pontok a jelenlegi klinikai bemutatókhoz
az alsó végtagi arterio-vénás érrendszer eloszlása fokozatosan elvékonyodik, az esetek körülbelül 91% – a tipikus érrendszermintákat mutat, 9% – a pedig anatómiai variációkkal rendelkezik, és szorosan kapcsolódik a láb izomösszetevőihez.1,2 a borjú és a láb artériás érrendszere három fő érköteget gyűjt össze: az elülső, a hátsó és a peroneális artériákat. Ezek az artériák korrelálnak a borjú négy különböző anatómiai rekeszével, és kilenc másikkal a lábfejben, és nagyjából tizenhat megfelelő inframalleoláris köteghez kapcsolódnak.1-3
Ezen kiegyensúlyozott kompartmentális Eloszlás mellett az alsó végtagi artériás fa a jellegzetes vaszkuláris modulokban keretezett Szövet meghatározott területeit követi, az úgynevezett ” angioszómákat.”4 a valódi izomkompartmentális orientációhoz hasonlóan az angioszóma partíció az emberek topográfiai reprodukálhatóságát fejezi ki.4-6 az angioszomális ágak nem oszthatatlanok, vagy a teljes artériás fa “terminális” következményei. 4,5,7 ezek milliméteres ágak, amelyek tovább osztódnak kisebb részekre (“végső következmények”), 4,5, mielőtt elérnék az arterioláris szintet a szövetek specifikus, topográfiailag orientált zónáival. A fő ilio-femorális áramlási forrásoktól kezdve az angioszóma ágakon át egészen a kapillárisokig harmonikus “fokozatos végtagáramlás-Eloszlás piramisa” jön létre. 4,5 ez az érrendszer a kúpos erek több szintjén (I-VI)7 strukturálódik a specifikus angioszómák felé.7,8 e szintek mindegyike folyamatosan koordinált és dinamikus alkalmazkodást biztosít a regionális perfúzióban, a különböző endogén és exogén tényezőknek megfelelően.7-10
minden bifurkáció fokozatosan vékonyabbá válik, mint a szülő törzse.9,10 mindegyik artériás út fokozatosan elágazik a szegmentáció alacsonyabb fokába, ami végül szélesebb keresztmetszeti területet hoz létre a perifériás szövetek felé, és növeli a szövet perfúziójának mennyiségét.9,10
fontos megjegyezni, hogy még ritka artériás anatómiai változatok jelenlétében is (9%-12%),1,2 a végtag állandó vaszkuláris eloszlást tart fenn az összes rekesz, angioszóma és kollaterális hálózat között.1,5-7 nem figyelhető meg véletlenszerű áramlás a borjú perfúziós szektoraiban, vagy a láb hátsó és talpi területei között.2,6,7 megfelelő tudás az alsó végtag anatómiai jellemzői előnyösek az intervencionista számára. Az ilyen ismeretek megkönnyítik a diagnosztikai megoldásokat az ischaemiás végtagok különféle bemutatásaiban, valamint az eredmények jobb perspektívája a revaszkularizáció tervezésekor az optimális szöveti regeneráció érdekében.6-8
fő tibialis törzsek
az elülső tibialis artéria (AT) a borjú interosseous membránjától származik, mint az első fő infragenicularis artériás ág. Ezen a szinten állandó szöget tár fel (az egyének változó fokának), “a horog.”Ezen a 6-8 elülső keresztezési ponton általában meszesedések fordulhatnak elő a különálló lábrekeszek között. Úgy gondolják, hogy ez a meszesedés további merevségnek és turbulenciáknak köszönhető, amelyeket a környező fibro-tendinous struktúrák indukálnak.7 az AT artéria az alsó lábszár és a láb elülső rekeszében folyik, és viszonylag komplikációmentes intervenciós és műtéti hozzáféréssel jár a revaszkularizációhoz.5,11-13
érdekes módon Taylor figyelemre méltó anatómiai leírása szerint az alsó végtag elülső rekeszében, valamint a hátsó lábfejben lévő izmokat csak egy specifikus angioszóma biztosítja.5 Ez a nagy értékű információ segíthet bizonyos ischaemiás sebek jobb megértésében az áramlás során fellépő sztenózis jelenlétében és a biztosítékok kapcsolódó elvesztésében.5,7 elősegítheti a regionális revaszkularizáció jobb tervezését is.
a boka szintjén és a láb extensor retinaculum alatt az AT a dorsalis pedis (DP) ágba kerül. Ez az áramlási zóna a pedál keringése felé a megnövekedett áramlási turbulenciák második területe, valamint a helyi atheroscleroticus okklúziós betegség nagyobb kockázata az edények folyamán.7,12
mind az AT, mind a DP biztosítja a láb hátsó részének felszíni és mély struktúráinak (DP angioszóma) áramlását a lábujjakig.4-6 az AT biztosítja az elülső peri-malleoláris boka perfúziót is.4-6 az AT az első dorsalis metatarsalis térben végződik az íves artéria elosztásával, amely a dorsalis angioszóma befolyásos kompenzációs érje, amely szintén befolyásolja az egész elülső lábat és a disztális végtag megőrzését.6-8,14, 15 ugyanazon a szinten a DP létrehozza az első dorsalis metatarsalis artériát és a mély plantáris artériát. Ez a három DP-függő ág nagy (körülbelül 1 mm átmérőjű) biztosítékok, amelyek súlyos helyi kompenzációs áramlást biztosítanak > 80 mL/perc.10,12,16
anatómiai variációk. Kropman és munkatársai 7671 esetet tartalmazó metaanalízise szerint az atípusos borjú-és láb artériákat az egyének körülbelül 7,9-10% – ánál figyelték meg.1 Az AT vagy atipikus tibialis trifurkációk magas eredetét (poplitealis szinten) az egyének 5,6-6,2% – ánál jelentették, míg abnormális DP eredetet az esetek 4,3-6% – ában találtak.1,2,7 az atipikus első lábujj kollaterális perfúzióval társuló anomális első dorsalis metatarsalis artériát az egyének 8,1% – ánál, az íves artéria 5% – ánál, valamint a talpi ívek és a talpi artériák 5% – ánál írták le.1,2,7,12 egy atipikus sípcsont vagy pedál jelenléte az egyik lábon figyelmeztetnie kell az intervencionalistát, hogy 21% – os kockázattal járjon hasonló rendellenességek az ellenoldali végtagon.1,2,7 bár hasznos elismerni ezeket a rendellenességeket, ezek az anatómiai változatok részletesebb helyi angioszomális áramlást eredményezhetnek értékelés, mégis csak kis változásokhoz vezetnek a seb célzott revaszkularizációjában.6-8 ez a stratégia követi és alkalmazkodik minden rendelkezésre álló helyi biztosítékhálózathoz, jellegtelen anatómiai jellemzőkkel vagy anélkül.7
gyakorlati kérdések. Nagy DP biztosítékok (+/- 1 mm Átmérő) a láb oldalsó oldalán (az “oldalsó tarsal” vagy “átlós artériák”) az AT területet a hátsó tibialis artériához (PT) tartozó oldalsó talpi ágakhoz kötik, hatékony szabályozási rendszerben.5-8,17 DP trombózis esetén nem érintett átlós erekben szenvedő betegeknél a hátsó láb és az anterolaterális ischaemiás sebek gyógyulása figyelhető meg ezen kollaterális ágak következtében.6,8,17 ezzel szemben vékonyabb (< 1 mm) és kevésbé elérhető biztosítékok a láb mediális oldalán (mediális tarsalis artériák), ugyanaz a DP diszfunkció ritkán teszi lehetővé a dorsomedial CLI fekélyek helyreállítását, és a sebek csak közvetett, mediális plantáris kollaterális Támogatással javulnak.6,7,17
a hátsó tibialis artéria (PT) bifurkálja a tibio-peroneális törzset (TPT), 2-3 cm-re disztálisan az AT megjelenésétől. A PT a borjú mély hátsó rekesze mentén halad, ahol a jelenlegi műtéti 15,18 vagy endovaszkuláris megközelítések11,19 a revaszkularizációs eljárásokhoz kezdeményezhető. A hosszú (>15 cm) kalcifikációs obstrukciók nagyobb gyakorisága a PT szegmensében gyakoribbnak tűnik diabéteszes és vesebeteg betegeknél.13,17 a boka szintjén, a retro-malleoláris zónában a PT keresztezi a láb flexor izmainak retinaculumát, egy átmeneti zónát a rögzített plantáris keringés felé.10,17 ez a magas nyírási-stressz zóna (hasonlóan a felületes femorális artéria adduktorgyűrűjéhez vagy az AT extensor retinaculumához), 16,17 egyaránt okoz helyi áramlási turbulenciát és krónikus endothel sérüléseket,amelyek az atheroscleroticus betegség magasabb prevalenciájához vezethetnek.10,13,17 a mediális calcanealis ág felszabadítása után a PT a láb talpi oldalán, a mediális és az oldalsó plantáris artériákba bifurkálódik. Az oldalsó talpi edény fontos, nagy kaliberű (1-1, 5 mm) terminális PT bifurkáció, amely tovább hozza létre a mély talpi ívet. Mindkét lábív létfontosságú kompenzációs áramlással rendelkezik a mély talpi artérián keresztül, amely fontos trifurkációs ág a DP-től.4-6 A PT a mediális calcanealis ágon, valamint a mediális és laterális plantáris forrás artériákon keresztül angioszomális topográfiai áramlást biztosít a láb és a lábujjak talpi részének, amellett, hogy a perfúzió 70% – át biztosítja a sarokban.5-7, 16
anatómiai variációk. Kropman és munkatársai metaanalízise szerint a PT natív változatai az egyének körülbelül 6,8% – ában találhatók meg.1 Ezen variációk közül az esetek 3,3% – ában PT artériás hipoplasztikus, aplasztikus vagy magas kialakulást figyeltek meg. A TP dominanciáját (az AT artéria hiánya) az esetek 1,5% – ában,1, 2-ben dokumentálták, míg az atípusos plantáris arteriát és plantáris artériákat az esetek 5% – ában észlelték.1 atipikus esetekben az esetek túlnyomó többségében a talpi erek peroneális eredetűek.1
gyakorlati kérdések. Amint azt a hátsó láb és az íves artéria (DP/AT) esetében említettük, az oldalsó talpi artéria (PT) párhuzamos és kulcsszerepet játszik a láb talpi oldalán. Valószínűleg a legnehezebb ischaemiás lábkárosodások közé tartoznak, amelyeket tisztán hemodinamikai eszközökkel lehet kezelni, a hallux szintjén helyezkednek el.6-8 a hallux és az első interdigitális térterületek az elülső láb fontos mellékközpontja.7,10,17 ez a zóna legalább két vagy három szomszédos angioszomális “forrás artériából származó vízgyűjtő terület.”Ezek a vízgyűjtő artériák az első dorsalis metatarsalis artéria (DP/AT), valamint a média és az oldalsó plantáris artériák (PT).1,6,17 az erre a szintre korlátozódó kritikus ischaemiás sebek/nekrózis gyakran egy szélesebb és többszintű okklúziós betegség kifejeződései, amelyek a pedál erek előtt helyezkednek el.6,13 az ezen a lábterületen észlelt nekrotikus elváltozások gyakran a talpi és a lábfej elülső oldalának súlyos betegségére utalnak, és az összes natív kompenzációs hallux interdigital biztosíték több mint felének kritikus sérülésére utalnak.7,14,17
a tibialis pedál elülső és hátsó érrendszerében specifikus” nagy nyírófeszültség ” áramlási zónákat írtak le. Úgy tűnik, hogy ezek a zónák elsősorban súlyos ateroszklerózisnak, krónikus elzáródásoknak és súlyos meszesedéseknek vannak kitéve.8,13 ezért a “flexor retinaculum” átjáró (a PT vonatkozásában), az interosseous membrán átmeneti pont (az AT), valamint az “extensor retinaculum” (az AT) mind állandó kihívást jelentő zónákat képviselnek az endovaszkuláris technikák számára,8,13 antegrád vagy retrográd átjárók és megközelítések révén.11-13
a peroneális artéria (PA) biztosítja a láb oldalsó rekeszét. A PA-t gyakran “mentő” revaszkularizációs törzsnek tekintik, mivel kevésbé jelentős atheroscleroticus okklúziós betegséget mutat a közös CLI kontextusban. Ennek megfelelően támogathatja a jelenlegi sebészeti beavatkozásokat15,18 vagy igényesebb endovaszkuláris transzkután megközelítések11,19 a reperfúzióhoz. Annak ellenére, hogy a borjú mély hátsó rekeszében utazik, a PA felületesen végződik oldalsó kalkán ágával, egy “terminális típusú” ággal, amely a sarok perfúziójának 30%-át biztosítja.10,16
klinikai szempontból a peroneális artéria két fontos biztosítékágat biztosít a boka szintjén: az elülső és a hátsó kommunikánsok, amelyek az elülső és a PT artériákat összekötik egy nagy értékű biztosítékmentő hálózatban.6-9, 15-17
angioszomális “forrás artériák” szolgáltatóként a peroneális törzs az oldalsó sarok szűkebb zónájába áramlik az oldalsó kalkán artérián keresztül, valamint az anterolaterális bokához az elülső perforáló ágon és a forrás artérián keresztül.4-6
anatómiai variációk. A peroneális artéria kevesebb független rendellenes eloszlással rendelkezik, mint az összes tibialis törzs között leírtak. A legtöbb idézett változat a domináns borjú peroneális törzséből származó magas peroneális eredethez kapcsolódik hipoplasztikus vagy aplasztikus PT prezentációkban (+/- 3%).1,2
gyakorlati kérdések. A CLI kontextusban a peroneális törzs jelenleg kevesebb meszesedéssel rendelkezik, mint az AT vagy a PT, magasabb technikai hozzáférhetőséggel műtéti vagy endovaszkuláris technikák végtagmentéshez.13,17,22 a nagy kaliberű elülső és hátsó kommunikátorok jó kitöltést biztosíthatnak a lábívekben, bár csak elszigetelt kollaterális mintákban.13,16,17 ennek megfelelően egyes szerzők a PA-t “a legjobb kezelendő artériának” nevezték, különösen a sokrétű diabéteszes lábkörnyezetben.20-22 bár a PA hatékony mentési ellátást nyújthat a legtöbb CLI Rutherford számára 4 előadások, 20-22 hasznossága a gyógyításban Rutherford 5-6 elülső vagy hátsó láb komplex szöveti elváltozások nem specifikus közvetett revaszkularizációval továbbra is megkérdőjelezhető.14,17,23-25 aprólékos preoperatív angiográfiai értékelés lehetővé teheti számunkra, hogy azonosítsuk és felhasználjuk minden egyes peroneális áramlási eloszlást és kollaterális partíciót a seb célzott revaszkularizáció tervezésekor.7,13,17
PEDÁLÍVEK, vagy az ischaemiás láb valódi megváltói
a mély talpi ív a PT-ből származik az oldalsó talpi artérián keresztül, míg a hátsó lábív a DP-ből származik. A keresztirányú vizsgálati síkot követően a talpi artériás ív néhány milliméterrel távolabb helyezkedik el a lábtól, mint a hátsó ív a lábujjak helyét illetően.10 ív található a láb hátsó vagy talpi aspektusainak mély szöveteiben. Alkalmi Közvetlen hozzáférés a revaszkularizációhoz ezen a szinten tapasztalt sebészeti vagy intervenciós csapatokat és berendezéseket feltételez.11,12-15, 26
funkcionális láb ívek egy vagy tandem engedheti meg magának a” sebirányított revaszkularizációt ” (WDR) antegrád vagy retrográd disztális végtag perfúzió útján. Mindkét lábív szorosan összekapcsolódik számos biztosítékkal három fő szinten: tarsal, metatarsalis, valamint a lábujj helyzetében. Ezen kapcsolatok között négy proximális és négy disztális (< 1 mm átmérőjű) perforáló artéria található Digitális szinten.6,10 kompenzációs szerepüket a mély plantáris artéria (+/- 1 mm átmérőjű) fejezi be a DP-től a plantáris erek felé. Ezek a perforáló artériák normál körülmények között növelik az artériás ellátást a mediális és laterális tarsalis artériákból (+/- 1 mm átmérő).4-7, 17
anatómiai variációk. A lábívek megosztják a fő anatómiai variációkat, amelyeket a hátsó láb vagy a talpi erek is leírtak.2 atípusos talpi ívek és talpi artériák az esetek 5% – ában, míg az íves artériák és a DP variánsok a napi esetek 6-8% – ában voltak megfigyelhetők.1,2
gyakorlati kérdések. A hátsó és a talpi ívek integritása kiemelkedő fontosságú az elülső és a középső láb ischaemiás szöveti helyreállításában.12-15 a megfelelően működő ívek azonban nem zárják ki a láb angioszómák topográfiai jelentőségét a revaszkularizációban.6,7,17, 24
egy hatékony végtag reperfúziós stratégiának el kell érnie az in-line áramlást a csípőtől a lábívek szintjéig. Még akkor is, ha Lisfranc vagy Chopart elülső láb amputációra van szükség, a funkcionális ívek fenntartása fontos az ischaemiás utáni csonk helyes helyreállításához és rehabilitációjához.
a szabadalmi íveket egyes szerzők az angioszomális orientációnál jelentősebbnek írták le a CLI sebgyógyulás és a végtagmentés szempontjából.15 a közös elülső láb multi-angioszomális ischaemiás elváltozások esetén egy (esetenként két) szabadalmi ív jelenléte azt jelenti, hogy legalább egy szabadalmi angioszomális “forrás artéria”6,14 (a hátsó vagy a talpi oldalról) a lábra és a lábujjakra perfundál. A pedálív reperfúziója bemutatja a CLI kezelésben játszott fontos szerepet, különösen a topográfiai láb revaszkularizáció.6,17,24, 25
az alsó láb ANGIOSZÓMÁI
specifikus forrás artériák. Taylor és Palmer úttörő szerepet játszott az emberi vaszkuláris modellben, amely a specifikus, topográfiailag hozzárendelt szöveteket tápláló erek “folyamatos 3D hálózataként” jelenik meg.4,5 ezeket a hálózatokat “angioszómáknak” nevezték.”A bőr ezen 3D-s struktúráit és a mögöttes mély struktúrákat speciális forrás artériák perfundálják, amelyek a legtöbb egyénben megtalálhatók.4-6 a forrás artériák minden kategóriája az emberi test különböző területeinek megfelelően változik.4-6 érdekes, hogy az alsó végtag perfúzióját illetően a specifikus forrás artériákon túl a legtöbb szomszédos izom két vagy három szomszédos angioszómából másodlagos artériás ágakat kap.4,5 ezek a natív jellemzők, valamint a fő áramlási kötegekhez csatolt hatalmas, kompenzáló biztosítékrendszer jelenléte számos vitát inspirált a kortárs CLI angioszómának szentelt irodalomban.7,17,25
az alsó lábszár területei hat angioszómához (forrás artériák és csatolt biztosítékok) tartoznak, amelyeket a következőképpen írtak le:4-6 az AT artéria és a csatolt DP angioszóma biztosítja a boka elülső oldalát, a láb és a lábujjak háti aspektusát. A PT artéria a mediális calcanealis angioszóma ágon, a mediális bokán és sarokon, valamint a mediális és laterális talpi artériákon és angioszómákon keresztül táplálja a láb és a lábujjak teljes talpi részét. Végül a peroneális artéria, az elülső kommunikáns ág angioszómájával, specifikus perfúziót biztosít a boka anterolaterális és felső aspektusaihoz, valamint az oldalsó sarokrekeszhez az oldalsó calcanealis angioszóma ágon keresztül.4-6
a boka felső részén további forráskötegeket (és kapcsolódó angioszómákat) írtak le, például az anterolaterális malleoláris artériát, annak kapcsolódó anteromediális malleoláris ágát (mindkettő az AT artériából származik), valamint a szomszédos posteromedial malleoláris angioszómát, amely a PT artériából származik.4-6
Fojtóedények, bőr perforátorok és artériás-artériás kapcsolatok. Figyelemre méltó kompenzációs biztosítékkeret, amely összeköti a szomszédos alsó lábszárakat angioszómák korábbi publikációkban dokumentálták.A 4-8,14,17 szomszédos láb angioszómák számtalan kollaterális “fojtóedényt”tartalmaznak 4-6 amelyek a valódi artériás-artériás kommunikátorokon túl kicsi vagy nagy méretű kollaterális ágakat tartalmaznak.4-6 ezen összekapcsolódások mellett az egyes angioszomális területek bőrterületei vagy közvetlen biztosítékokat kapnak a fő forrás artériákból, vagy közvetett (terminális) ágakat, amelyek meghatározott klaszterekbe szerveződnek, úgynevezett “bőr perforátorok” vagy “perforaszómák.”4,5,27 a lábíveken túl más nagy átmérőjű (+/- 1 mm) biztosítékok és kommunikátorok kulcsszerepet játszanak a szomszédos angioszómák kompenzálásában CLI körülmények között.6,7,14,17 ezek a biztosítékok alapvető szerepet játszanak a szándékos seb célzott revaszkularizációban, ami megfelelő szövetregenerációhoz vezet.7,14,17
annak ellenére, hogy az esetek körülbelül 9% – A alkalmanként egyedi variációkat mutat,1,2, valamint a korábban említett kommunikáció a lábívek között, a biztosítékok több sorát említették befolyásosnak a topográfiai lábáramlás kompenzációjára.5-7,17 A PT és a PA közötti kapcsolatok (mediális és laterális calcanealis ágakon, valamint a posterior peronealis ágon keresztül) fontos szerepet játszanak az iszkémiás sarokfekélyek gyógyításában.5-8,23 Az AT, DP, PT és a plantáris artériák közötti kommunikáció közvetlenül, az átlós ereken keresztül, vagy közvetetten a metatarsalis perforátorokon keresztül hemodinamikai támogatást nyújt a dorsalis és a plantáris láb régiók között.Az 5-8 metatarsalis iker anterior és posterior interdigital collaterals jelentős biztosítékot nyújt az elülső láb és a lábujjak perfúziójához, valamint a tarsalis/metatarsalis sebgyógyuláshoz.6-8,14 a peri-malleoláris CLI sebek körüli specifikus kollaterális támogatást laterális és mediális Peri-malleoláris anasztomózisok biztosítják.6-8
a napi klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy nem minden lábterület fejezhet ki hasonló ischaemiás terhet a CLI során.7-9, 14, 17
az irodalom azt mutatja, hogy a diabéteszes és vese CLI betegek jelentős szöveti regenerációs károsodásokkal rendelkeznek, túl a specifikus infragenicularis kollaterális hulladékon.17, 21, 22, 28 kritikus veszteséget írtak le ezeknek a betegeknek a fedezeti tartalékában; úgy tűnik, hogy arányos a CLI típusával és időzítésével.17, 21, 28
kihívást jelentő zónák perfúzió a láb. A jelenlegi klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy aggályok vannak olyan sebekkel kapcsolatban, amelyeknek nagyobb kihívást jelent az ischaemiás láb topográfiája. Két konkrét előadás érdemel vizsgálatot:
a) az elülső láb és a lábujjak ischaemiás sebei. Ezek az elváltozások az összes Rutherford5,6 CLI láb prezentáció körülbelül 37% – át képviselik.8,21 az elülső láb három fő dorsalis és plantáris forrás artériát (azaz a DP-t, valamint az oldalsó és mediális plantáris kötegeket) keresztez.6-8 amint azt korábban említettük, a láb ívek és a digitális artériák jó átjárhatósága döntő fontosságú a CLI revaszkularizációjában. A lábujjak megfelelő gyógyulása akkor érhető el, ha kettőnél nagyobb digitális artériát tartanak fenn vagy revaszkularizálnak.12,17
b) a sarok és a hátsó láb jellegzetes ischaemiás fekélyei. A sarok perfúzióját “terminális típusú” érrendszer jellemzi.5-7,23 a regionális perfúzió két forrásától függ: a PT (+/- 70%) és a PA (+/- 30%) artériás áramlás. A szűkös natív biztosítékokon túl nincsenek közvetlen artériás-artériás kommunikátorok4-6 és az alacsony kaliberű biztosítékok dominálnak.7,8,23 a helyi angioszómák nem rendelkeznek kompenzációs kapcsolatokkal az AT vagy a DP artériákkal (kivéve, ha vannak rendellenes anatómiai változatok). Ezeknek a fenyegető sebeknek nagyobb a kockázata annak, hogy Rutherford 6-ba fejlődjenek kategorizálás vagy nagyobb amputáció.6-8, 21-23
gyakorlati kérdések. A specifikus elülső és hátsó láb ischaemiás sebek vagy többszörös CLI fekélyek gyakran súlyos szomszédos kollaterális nélkülözést mutatnak, amely két vagy három érintett szomszédos angioszómából származik.6-8 ilyen esetekben a rutin angioszomális értékelés nehéz lehet. A fejlett makro-és mikrocirkulációs CLI-feltételek állandósítják a biztosíték és a bőr perforátorok megsemmisítését.7-9 ezek a minták gyakran előfordulnak diabéteszes vagy vese betegeknél8, 21-23, 28 súlyosan torz angioszomális tereptárgyakkal.7,8,17,28 a legimpozánsabb ischaemiás fekély vagy nekrózis zóna klinikai ábrázolása nem mindig kapcsolódik a CLI lábak legalacsonyabb perfúziós területéhez.8 A biztosítékok szabálytalan bomlása,7, 8,17,28 a maradék fojtóedények és a bőr perforátorok foltos eloszlása,5,17,27 helyi kapilláris tolatás súlyos neuropátia által,7, 28 az ödémát kiváltó szepszis és a mély rekesz hipernyomása7,17 mind jelentős eltérésekhez vezethet a “valós” CLI prezentációkban.
a szövetek helyreállításának párhuzamos kockázati tényezői, mint például a krónikus gyulladás, a fibrotikus hegek, a visszatérő szepszis, a kiterjesztett nekrózis és a regionális hiper-nyomás szindrómák, a kis biztosítékok akut trombózisához vezethetnek, különösen a nagyon sebezhető interdigital és cutan perforator ágak.7,14,17,28 ezeknek az elemeknek a megértése segíthet a klinikusoknak abban, hogy jobban dekódolják az egyes fekélymegjelenítések valódi ischaemiás terheit, és teljesebben értékeljék az esetleges sebirányított revaszkularizációt.
következtetések
a fő ilio-femorális vaszkuláris forrásokból, az angioszóma ágakon keresztül, az arterioláris és a kapilláris érrendszerig, a fokozatos artériás végtagáramlás harmonikus piramisa van. A CLI az artériás ateroszklerotikus bomlás specifikus infragenikuláris mintáival társul. A kompenzációs áramlási utak hasznosak az intervencionalisták számára, hogy megértsék az esetleges topográfiai láb reperfúziót. Függetlenül attól, hogy a szabálytalan biztosíték rendelkezésre áll-e, a hatékony végtag revaszkularizációnak közvetlen, in-line artériás reperfúziót kell magában foglalnia a csípő szintjétől a láb ívéig a végtag megmentése és a megfelelő sebgyógyulás elérése érdekében.
közzététel: minden szerző kitöltötte az ICJME közzétételi űrlapjait, és nincs mit nyilvánosságra hozni.
kézirat benyújtott február 11, 2019; elfogadott szeptember 30, 2019.
levelezési cím: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, mellkasi és Érsebészeti Tanszék, Princess Paola Kórház, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgium. E-mail: [email protected]
3. Alexandrescu VA, van Espen D. fenyegető alsó végtagi ischaemia: mikor kell figyelembe venni a fasciotomiát és milyen elveket kell alkalmazni? ISRN Vasc Med. 2014;21:1-9.
5. Taylor GI, Pan WR. A láb angioszómái: anatómiai vizsgálat és klinikai következmények. Plast Reconstr Surg. 1998;102(3): 599-616.
6. B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A., B. A láb és a boka angioszómái és a végtagok megmentésének klinikai következményei: rekonstrukció, bemetszések és revaszkularizáció. Plast Reconstr Surg. 2006;117 (7 Suppl):261S-293s.
7. Alexandrescu VA, Defraigne JO. Angioszóma rendszer és elv, 77. fejezet: Lanzer P. katéter alapú kardiovaszkuláris beavatkozások tankönyve. Szerk. Springer. 2018;1344-1358.
9. Schaper W. Collateral circulation: múlt és jelen. Alapvető Res Cardiol.2009;104(1):5-21.
11. Mustapha JA, Diaz-Sandoval LJ, Saab F. innovációk a kritikus végtagi ischaemia endovaszkuláris kezelésében: retrográd tibiopedalis hozzáférés és fejlett perkután technikák. Curr Cardiol Rep. 2017; 19 (8):68-70.
12. Alexandrescu VA. Angioszómák alkalmazások kritikus végtagi ischaemiában: relevancia keresése. Torino, Olaszország: Edizioni Minerva Medica. 2012.
13. Toursarkissian B, D ‘ Ayala M, Stefanidis D, et al. A diabéteszes láb érrendszerének elzáródásos betegségének angiográfiás pontozása: relevancia a graft átjárhatóságának és a végtagok megmentésének megkerülése szempontjából. J Vasc Surg. 2002; 35(3): 494-500.
14. Zheng XT, Zeng RC, Huang JY, et al. Az angioszóma koncepció alkalmazása az infrapoplitealis kritikus végtagi ischaemia kezelésére intervenciós terápiával és a kollaterális erek klinikai jelentőségének meghatározásával. Ann Vasc Surg.2016; 32: 41-49.
15. Rashid H, Slim H, Zayed H, et al. Az artériás pedálív minőségének és az angioszóma revaszkularizációjának hatása a lábszövet veszteségének gyógyulására és az infrapoplitealis bypass kimenetelére. J Vasc Surg. 2013; 57 (5):1219-1226.
16. Nyári DS. Az érrendszeri betegségek hemodinamikája és reológiája: alkalmazások a diagnózishoz és a kezeléshez. In: Ascher E, Hollier LH, Strandness D Jr., Towne JB. Haimovici érsebészete, alapelvei és technikái. 4. kiadás. Blackwell Tudomány Cambridge, London. 1996; 104-124.
17. Alexandrescu VA. Az angioszóma koncepció hozzájárulása az ischaemiás diabéteszes láb kezelésében. PhD disszertáció Li Egyetem, Szerk. Thomas & Chabot. 2018: 14-55.
20. Ricco JB, Gargiulo M, Stella A, et al. Az angioszóma-és nonangioszóma-célzott peroneális bypass hatása a végtagok megmentésére és gyógyítására krónikus végtag-fenyegető ischaemiában szenvedő betegeknél. J Vasc Surg. 2017; 66(5): 1479-1487.
21. Elsayed S, Clavijo LC. Kritikus végtag ischaemia. Cardiol Clin. 2015;33(1):37-47.
22. Chin JA, Sumpio BE. Új fejlemények a végtagmentésben. Surg Technol Int. 2014;25:212-216.
25. Dilaver N, zsineg CP, Bosanquet DC. Az infrapoplitealis artériák közvetlen vagy közvetett angioszomális revaszkularizációja, frissített szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(6): 834-848.
26. Brochado-Neto FC, Cury MV, Bonadiman SS, et al. Vénás bypass a pedál artériák ágaihoz. J Vasc Surg. 2012; 55(3): 746-752.
27. Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM, Pan WR, Corlett RJ. A perforátor angioszóma: új koncepció a mély alsó epigasztrikus artéria perforátor szárnyainak tervezésében a mell rekonstrukciójához. Mikrosebészet. 2010;30(1):1-7.
28. O ‘ Neal. A láb sebészeti patológiája és a klinikai patológiai összefüggések. Ban ben: Bowker JH, Pfeifer MA. Levin és O ‘ Neal a cukorbeteg láb. 7. kiadás. Mosby Elsevier, Philadelphia. 2007: 367-401.