a vestibularis migrén kezelési lehetőségei
a legújabb tanulmányok arról számolnak be, hogy a vertigo vagy szédülés szenvedő betegek körülbelül kétharmada tüneteik miatt orvoshoz fordul, de a VM-t csak az összes beteg 20% – ánál diagnosztizálták.10 érdekes, hogy a rutin klinikai gyakorlatban a klinikusok a fejfájás és a vertigo tünetegyüttesének több különböző értelmezését érik el, és ezek az értelmezések gyakran specialitástól függenek. A neurológusok az ilyen konstellációjú betegek 82% – ánál diagnosztizálták a VM-et, míg a fül -, orr-és Torokorvosok csak 64,5% – ánál diagnosztizálták ezt a diagnózist.10
a VM kezelésével foglalkozó specifikus vizsgálatok ritkák, és a legtöbb kezelési irányelvet az aura-val és anélkül végzett migrénes klinikai vizsgálatokból extrapolálják. Ez az áttekintés összefoglalja a VM specifikus kezelésével kapcsolatos rendelkezésre álló adatokat.
módszerek
2015 augusztusában a “vestibularis migrén” keresési kifejezéssel ellátott Medline keresést végeztek. A kutatás 152 publikációt adott vissza, amelyek közül három klinikai vizsgálat volt. A “vestibularis és migrén” kifejezés 483 Medline találatot eredményezett, amelyek közül 21 klinikai vizsgálat volt, 125 pedig áttekintő cikk volt. Huszonhárom publikáció kapcsolódott a VM speciális kezeléséhez.
a konszenzusos diagnosztikai kritériumok közelmúltbeli fejlődése miatt a szakirodalomban rendelkezésre álló adatok értelmezése nehéz. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy egyes vizsgálatokba bevont betegek nem felelnének meg a VM új diagnosztikai kritériumainak. Ezenkívül egyes tanulmányok eltérő terminológiát használtak együtt. A migrén és a vestibularis tünetek kombinációjának leggyakoribb diagnózisai a migrénes vertigo, a vertiginos migrén, a gyermekkori jóindulatú paroxysmal vertigo, a migrénhez kapcsolódó egyensúlyzavar és a migrénhez kapcsolódó vertigo voltak, a VM mellett.5
vestibularis migrén
a fent említett diagnosztikai kritériumok szerint a VM a vestibularis tünetek 5 perc és 72 óra közötti közepes vagy súlyos intenzitású epizódjai, amelyek legalább 50% – a migrénes fejfájással, fotofóbiával, fonofóbiával és/vagy vizuális aurával jár olyan betegeknél, akiknek a migrénje aura nélkül vagy aura migrén (MWA).
az összes VM-támadás körülbelül 30% – át nem kíséri fejfájás.11-13 a támadások időtartamát illetően egyes vizsgálatok részben ellentmondanak a diagnosztikai kritériumoknak, amelyek néhány másodperctől (a betegek 10% – a) néhány percig (30%), néhány óráig (30%), sőt akár néhány napig (30%) is változhatnak.5,11,12,14 csak a betegek 10-30% – a számol be vestibularis tünetekről, amelyek időtartama 5-60 perc.5,13 a vertigo jellemzőit illetően egy populáción alapuló felmérés szerint a spontán forgó vertigo (67%) a leggyakoribb vestibularis tünet, amelyet pozicionális vertigo követ (24%).15 maga a vertigo is megváltoztathatja a karaktert a támadáson belül, például egy kezdeti spontán forgó vertigo helyzeti vagy mozgás illúzió típusú vertigo lehet.16,17 beteg továbbá a mozgással szembeni fokozott érzékenységet írja le, különös tekintettel a fejmozgásokra és a gyorsan mozgó vizuális tárgyakra.18,19 támadás alatt és után is megfigyelhető a tekintet által kiváltott nystagmus, a szakkádikus üldözés (leggyakrabban függőlegesen), a központi pozicionális nystagmus és az enyhe vízszintes vagy függőleges spontán nystagmus.5
Németországban végzett populációalapú vizsgálatok a migrén és a vertigo életprevalenciáját 7-16%-ra becsülték.2,20 a VM életprevalenciáját 1%-ra, az egyéves prevalenciát pedig 0,9% – ra becsülték.15 Egy észak-amerikai felmérés szédülés vagy vertigo jelenlétét írta le a migrénes betegek közel 50% – ánál súlyos migrénes roham során.21 a VM az élet bármely szakaszában előfordulhat, bár a migrén első megjelenéséig történő időbeli késleltetés gyakori, és a későbbi életszakaszokban hangsúlyt fektet.5,11,13,22 a tipikus migrénhez hasonlóan a nőket is gyakrabban érinti, mint a férfiakat, és leírták a családi klaszterezést.Az 5,12,13,22,23 VM-et korábban úgy gondolták, hogy az MwA altípusa, de ez az összefüggés ellentmondásos, mivel egyes tanulmányok kapcsolatot találtak az MwA és a VM között, míg mások az aura nélküli migrénes betegeket legalább olyan gyakran vestibularis tünetekkel jellemezték, mint az MwA betegek.5,12–14,24–26 úgy tűnik, hogy a posztmenopauzás nőknél a tipikus migrénes fejfájást a vertigo és/vagy szédülés elszigetelt epizódjai válthatják fel.27
klinikai szempontból az agytörzsi aurával (korábban basilaris típusú migrénnek nevezett) migréntől való egyértelmű megkülönböztetés jelentős jelentőséggel bír, mivel a triptánok ellenjavallt ebben az állapotban. A VM-ben szenvedő betegek kevesebb mint 10% – A egyszerre felel meg a basilar típusú migrén diagnosztikai kritériumainak.12,13 az agytörzsi aurával járó migrén diagnosztikai kritériumai legalább két agytörzsi aura tünetet igényelnek, beleértve a dysarthria, vertigo, tinnitus, hypacusis, diplopia, ataxia vagy csökkent tudatszintet, amelyeket tipikus migrénes fejfájás kísér vagy követ.8
orvosi kezelés
akut kezelés
csak két randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat van a vestibularis tünetek specifikus kezelésére migréneseknél triptánok alkalmazásával (lásd 1.táblázat).28,29 egy tanulmány a rizatriptan hatékonyságát vizsgálta a vertigo tünetei tekintetében csak a komplex vestibularis ingert követő mozgásbetegség mérésében (függőleges tengelyen kívüli forgás). A vizsgálatba 25 migrénes beteget vontak be (23 nő, 31,0 7,8 év) migrénes szédüléssel vagy anélkül. Tizenöt beteg tapasztalta a vestibularis indukálta mozgásszervi betegséget a placebóval történő előkezelés után, tizenhárom pedig csökkent mozgásszervi betegségben szenvedett a rizatriptánnal történő előkezelés során (p<0, 02). Ezt a pozitív hatást perspektívába kell helyezni, mivel intenzívebb provokatív stimulációnak való kitettség után nem látták. A hatásmechanizmus tekintetében a szerzők azt javasolták, hogy a rizatriptán, egy szerotonin-agonista befolyásolhatja a szerotonerg vestibularis-autonóm vetületeket.29 Egy másik tanulmány az 5 mg Zolmitriptan előnyeit javasolta a “migrénes vertigo” – ban. A vizsgálat magyarázó ereje azonban korlátozott, mivel csak tíz beteget vettek fel, és csak 17 támadást elemeztek. A zolmitriptanra adott válasz 38% volt (3 a 8 epizódból), míg a placebo csoportban pozitív hatást csak 22% – ban figyeltek meg (2 A 9 epizódból).28
profilaktikus kezelés
a VM profilaktikus kezelésével kapcsolatban eddig nem tettek közzé kettős-vak, placebokontrollált vizsgálatokból származó adatokat (lásd 2.táblázat). A VM-re vonatkozó legtöbb terápiás ajánlás jelenleg az aurával vagy anélkül járó migrénre vonatkozó irányelveken alapul. Ez ésszerű megközelítésnek tűnik, mivel 100 beteg (21-72 év) retrospektív kohorsz értékelése a szokásos profilaktikus migrénkezelés elemzése a VM-ben a betegek pozitív eredményről számoltak be.30 a profilaktikus kezelésben részesülő betegek a vertigo időtartamának, intenzitásának és gyakoriságának, valamint az ahhoz kapcsolódó jellemzőknek a csökkenését mutatták (p<0, 01). Ebben a megfigyelési vizsgálatban a leggyakrabban alkalmazott gyógyszercsoport a béta-blokkolók voltak, amelyeket 49 beteg vett be (69% metoprolollal, medián dózis 150 mg; 31% propranolollal, medián dózis 160 mg). A második leggyakoribb gyógyszercsoport az antikonvulzív szerek, mint a nátrium-valproát (medián dózis 600 mg) és a topiramát (medián dózis 50 mg), egyenként 6 beteg és a lamotrigin (3 beteg, medián dózis 75 mg) voltak. Egyéb gyógyszerek voltak butterbur (4 beteg, medián dózis 50 mg), amitriptilin (2 beteg; 75/100 mg); flunarizin (1 beteg: 5 mg), magnézium (3 beteg; medián dózis 400 mg). A profilaktikus kezelést vizsgáló második retrospektív vizsgálat szintén pozitív hatást mutatott a VM-ben szenvedő betegeknél.31 Ez a tanulmány a vestibularis tünetek javulása és a fejfájás javulása közötti összefüggésről is beszámolt.
egy harmadik retrospektív vizsgálatban 33 migrénes és visszatérő vertiginos rohamokban szenvedő beteget értékeltek.32 a vertigo gyakoriságának elemzése során a betegek 58% – ánál (19/33) jelentettek teljes megszűnést. Több mint 50% – os csökkenést tapasztaltak Közel 25% – nál (8/33), és csak a betegek 18% – a számolt be 50% – nál kisebb csökkenésről, vagy nem volt válasz (5+1/33). Egy másik kis vizsgálatban, amely kifejezetten a nátrium-valproát hatását vizsgálta a vestibulo-ocularis reflexre, a nátrium-valproát nem befolyásolta sem a vestibulo-ocularis válaszokat, sem a vestibularis panaszokat, de hatékonyan csökkentette a migrénes rohamokat 8 a 12 beteg közül.33
egy retrospektív, nyílt vizsgálat 19 betegnél (13 nő) vizsgálta a lamotrigin hatásosságát. A havi vertigo-roham gyakorisága 18,1-ről 5,4-re, a fejfájás gyakorisága pedig 8,7-ről 4,4-re csökkent, ami statisztikailag nem volt szignifikáns. Úgy tűnik, hogy a lamotrigin hatékonyabb a vestibularis tünetek esetén, mint a fejfájás esetén.34 Ez különösen érdekes, mivel korábban kimutatták, hogy a lamotrigin hatékonyabb az aurában, mint a migrénes fejfájás esetén.35
a kalcium-csatorna-blokkolók ésszerű kezelési választásnak tűnnek a VM-ben, mivel gyakran használják őket migrén valamint vertigo. Egy retrospektív, egyközpontú, nyílt elrendezésű vizsgálatban a cinnarizint tesztelték a VM-re és a vertigo okozta migrénre gyakorolt hatásairól.36 a vizsgálatban 24 VM-ben szenvedő beteg (23 nő) és 16 (12 nő) szenvedett basilaris típusú migrénben. Szignifikáns csökkenést észleltek az átlagos vertigo gyakoriságban, valamint az átlagos fejfájás gyakoriságában, időtartamában és intenzitásában (p < 0, 001).
a kalciumcsatorna-antagonista, flunarizin esetében egy randomizált, kontrollos vizsgálat értékeli a 10 mg flunarizin hatékonyságát 48″ migrénes vertigo ” betegnél, összehasonlítva a szokásos ellátással, rendszeres vestibularis gyakorlatokkal és tüneti alkalmazással betahisztin 16 mg, naponta háromszor (TDS) 2 napig és paracetamol 1 g szükség szerint (PRN).37 A flunarizin a vertigo gyakoriságának (p=0,010) és súlyosságának (p=0,046) csökkenéséhez vezetett. Ezzel szemben a fejfájás (súlyossága és gyakorisága) nem csökkent jelentősen.
két nagy, nyílt elrendezésű, forgalomba hozatalt követő vizsgálatban a flunarizin hatásosnak bizonyult a migrén (a propranololhoz képest) és a vertigo (a betahisztinhez képest) kezelésére.38,39 ezeknek a nagy kohorszoknak az eredményei nem kapcsolódhatnak közvetlenül a VM-re adott válaszhoz, mivel mindkét vizsgálat egymástól függetlenül értékelte a két tünetet. Ennek a szernek a negyedik elemzése értékelte a flunarizin és a propranolol hatékonyságát a VM-ben, és mindkét gyógyszert összehasonlíthatóan hatásosnak találta. Míg a betegek 68% – a reagált a flunarizinre (p<0.001) a tünetek javulását a propranololt kapó betegek 73% – ánál észlelték (p<0, 001).40
egy nemrégiben végzett prospektív, randomizált, kontrollos aktív összehasonlító vizsgálat a venlafaxin és a propranolol hatékonyságát vizsgálta a VM profilaxisában 64 betegen.41 végpont volt a” Vertigo Handicap Inventory”, a” Vertigo Severity Score ” és a vertiginous rohamok száma. A 4. hónapban minden végpont szignifikáns javulást mutatott, és a kezelés hatása hasonló volt mindkét csoportban (p>0, 05). Ezenkívül elvégezték a”Beck Depression Inventory” tesztet, amely csak a vizsgálat venlafaxin karjában javult.
még azoknál a gyógyszereknél is, amelyeket nem kifejezetten aurával vagy anélkül migrénben teszteltek, vagy amelyek korábban hatástalannak bizonyultak ilyen körülmények között, pozitív adatok állnak rendelkezésre a VM kezelésével kapcsolatban; ezek a gyógyszerek közé tartoznak a benzodiazepinek, a pizotifen, a dotiepin, a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI) és az acetazolamid.32 Az adatok azonban nem elégségesek ahhoz, hogy terápiás ajánlást lehessen levezetni ezen gyógyszerek bármelyikére. Ezenkívül ezeket a vizsgálatokat a VM jelenlegi meghatározása előtt végezték el, és a vizsgálatok során nem állandó kritériumokat alkalmaztak. Remélhetőleg ez a kétértelműség már nem fog szerepelni a jövőbeli tanulmányokban, és a közelmúltbeli konszenzusos diagnosztikai kritériumok valószínűleg összehasonlíthatóbb és jobb minőségű vizsgálatokhoz vezetnek.
nem orvosi kezelési lehetőségek
Egy ausztrál tanulmány egy strukturált kilenc hetes hatását vizsgálta vesztibuláris rehabilitációs edzésprogram kiegészítőként a gyógyszeres kezeléshez vagy önálló kezelésként.42 harminchat, napi vestibularis tünetekkel rendelkező beteg (VM 20, vestibularis károsodás 16) hat hónapos időszak alatt öt terápiás találkozón vett részt. Bár az értékvesztés eltérő szintjéből indul ki, mindkét csoport összehasonlíthatóan részesült ebből a beavatkozásból. A hatás nem talált különbséget a különböző gyógyszeres rendszerek között, ami arra késztette a szerzőket arra a következtetésre, hogy a rehabilitációs terápia hatékony lehet a VM-ben, függetlenül az alkalmazott orvosi profilaktikus terápiától.
csak nagyon korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a viselkedési terápiák és módosítások VM-re gyakorolt hatásáról. Egy tanulmány 34 betegnél vizsgálta a koffein abbahagyását.43 a betegek körülbelül 14% – a számolt be tüneteik javulásáról. Ennek perspektívájába helyezése érdekében a topiramát a betegek 25% – ánál, a nortriptilin pedig közel 50% – ánál csökkentette a tüneteket.
kezelési ajánlások és következtetések
a magas színvonalú vizsgálatok hiánya miatt ebben az állapotban a VM kezelési ajánlásai jelenleg hasonlóak az aurával vagy anélkül járó migrénhez. A következő kezelési ajánlások közül néhány a szerzők tapasztalatain alapul.
a rendelkezésre álló szakirodalom a zolmitriptánt (5 mg) javasolja a VM első választott akut terápiájaként. Rizatriptán is alkalmazható, és valószínű, hogy a többi triptán ugyanolyan hatékony. Hányinger és/vagy hányás esetén a nem szájon át történő alkalmazás (pl. orrspray vagy subcutan injekció) előnyösebb lehet. Ha a triptánok nem alkalmasak, a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, az acetilszalicilsav, a metoklopramid vagy a dimenhidrinát tüneti kezelése lehet egy másik lehetőség, különösen azért, mert az utóbbi három intravénás készítményekben kapható (1000 mg acetilszalicilsav, 10 mg metoklopramid vagy 62,5 mg dimenhidrinát). A triptánok nem alkalmazhatók olyan betegeknél, akik megfelelnek a VM és az agytörzsi aurával járó migrén kritériumainak.
a VM profilaktikus gyógyszereire vonatkozó adatok nem elég robusztusak ahhoz, hogy eltérjenek a migrén kezelésére vonatkozó irányelvektől aurával vagy anélkül. A figyelembe vehető szerek közé tartoznak a béta-blokkolók (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, biszoprolol 5-10 mg), kalciumcsatorna-blokkolók (flunarizin 5-10 mg) és görcsoldók (topiramát 50-100 mg, Nátrium-valproát 1000-1500 mg). Vestibularis tünetekkel járó krónikus migrénben szenvedő betegeknél (havonta 15 fejfájás nap, ebből legalább 8 migrénes,3 hónapnál hosszabb ideig tart) fontolja meg a topiramátot vagy legalább két onabotulinumtoxin a típusú injekciót, 44 bár nincsenek adatok a VM kezelésére kifejezetten. Ha a depresszió a VM-mel együtt jár, az amitriptilin ésszerű választás lehet. A domináns vertigo vagy szédülés jellemző aura időtartamú betegek, valamint azok, akik egyidejűleg teljesítik az agytörzsi aura kritériumait, sikeresen kezelhetők lamotriginnel (25-100 mg).34
eddig a VM kezelésére vonatkozó ellenőrzött adatok ritkák; míg a támadás kezelésére léteznek kis randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó adatok, a profilaktikus rezsimekre vonatkozóan nincsenek magas színvonalú vizsgálatok adatai. Retrospektív elemzések és nyílt vizsgálatok arra utalnak, hogy az aurával és anélkül járó migrén bevált kezelése hatékony lehet a VM-ben is. Továbbra is fennáll azonban a bizonytalanság, hogy az egyik ilyen kezelési lehetőség jobb-e másoknál, és léteznek-e specifikusabb kezelési lehetőségek. Folyamatban van egy folyamatban lévő multicentrikus randomizált placebo-kontrollos vizsgálat (metoprolol 95 mg vs.placebo), az úgynevezett PROVEMIGtrial.