Akut asztma exacerbációk kezelése

az oxigén adagolása a legalább 94% – os telítettség fenntartása érdekében ajánlott minden olyan betegnél, akinek közepesen súlyos vagy súlyos asztma exacerbációja van. Az oxigént a lehető leghamarabb be kell adni, lehetőleg a kórház előtti szakaszban irodai környezetben vagy sürgősségi orvosi szolgálatok által történő szállítás során.8 azt javasolták, hogy a hélium és oxigén keverék (heliox), amelynek sűrűsége kisebb, mint az oxigéné, könnyebben áramlik a szűkített légutakon keresztül, és ennek eredményeként javítja az asztma exacerbációk kimenetelét. Nincs azonban elegendő adat a heliox akut asztma exacerbációk kezelésében történő alkalmazásának alátámasztására.20

inhalációs rövid hatású béta2 agonista kezelés a középsúlyos vagy súlyos asztma exacerbációk irodai vagy sürgősségi osztályának alapja. Ha a beteg elviseli a PEF vagy az erőltetett kilégzési térfogat egy másodperc alatt történő mérését (FEV1), meg kell adni a kezdeti értéket, és meg kell ismételni a kezelésre adott válasz monitorozásához. Súlyos exacerbatiókban a béta2 agonista folyamatos alkalmazása bizonyítottan javítja a tüdőfunkció méréseit és csökkenti a kórházi felvételt, a pulzus, a vérnyomás vagy a tremor jelentős különbségei nélkül.21 a nagy dózisú albuterol (7,5 mg porlasztóval 20 percenként három adagban) 22 és intravénás béta2 agonisták alkalmazása nem tűnik előnyösnek, és nem ajánlott.23

randomizált, kontrollos vizsgálatok metaanalízise az inhalációs antikolinerg szerek és a béta2 agonisták kombinációját hasonlította össze önmagában adott béta2 agonistákkal egy-18 éves, enyhe, közepes vagy súlyos exacerbatióban szenvedő gyermekeknél. Az eredmények azt mutatták, hogy az inhalációs antikolinerg gyógyszerek többszöri adagjának hozzáadása javítja a tüdő működését és csökkenti a súlyos asztmás exacerbációkban szenvedő iskoláskorú gyermekek kórházi ellátását.24,25 az inhalációs ipratropium hasznossága az asztmás exacerbációk kezelésére felnőtteknél kevésbé egyértelmű, de úgy tűnik, hogy előnyös a súlyos exacerbációban szenvedők számára.26,27

a standard terápiához intravénás magnézium-szulfát adását vizsgálták felnőtteknél és gyermekeknél, eltérő eredményekkel. Az asztma súlyos exacerbációiban szenvedő felnőtteknél (a PEF az előre jelzett funkció 25-30% – a vagy annál kevesebb) az intravénás magnézium-szulfát-terápia valamivel jobb tüdőfunkciót eredményezett, de a kórházi kezelés arányában nem változott.28 Az egy-18 éves korú gyermekeknél az intravénás magnézium-szulfát (25-100 mg / kg) szignifikánsan növeli a tüdőfunkciót és csökkenti a kórházi kezeléseket. A porlasztott magnézium-szulfát gyenge hatással van a légzési funkciókra és a kórházi felvételi arányokra felnőtteknél, és nincs hatással a gyermekek egyik kimenetelére sem.29

a szisztémás kortikoszteroidok (500 mg hidrokortizon-nátrium-szukcinát injekció vagy 125 mg metilprednizolon-nátrium-szukcinát injekció felnőtteknél, vagy 1-2 mg / kg prednizon vagy prednizolon egy-18 éves gyermekeknél) beadása a sürgősségi osztály bemutatásától számított egy órán belül csökkenti a kórházi kezelés szükségességét. A Cochrane-felülvizsgálat során a legszembetűnőbb hatás súlyos exacerbációkban szenvedő betegeknél fordult elő.30 Az orális és a parenterális kortikoszteroidok egyaránt hatékonyak a gyermekek kórházi felvételének megelőzésében, de csak parenterális kortikoszteroidokat vizsgáltak felnőtteknél.31 nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az inhalációs kortikoszteroidok alkalmazását javasolják a szisztémás kortikoszteroidok helyett vagy azokkal együtt a sürgősségi osztályról történő mentesítés idején. Az inhalációs kortikoszteroidok nem akadályozzák meg a felvételt igénylő tünetek visszaesését, vagy javítják az életminőséget vagy a tünetek pontszámát.32

felnőtteknél és egy-16 éves kor közötti kórházban kezelt gyermekeknél a kortikoszteroidok alkalmazása korábbi váladékot és kevesebb tüneti relapszust eredményezett.33-35 az optimális dózis gyermekeknél nem ismert, 34 de felnőtteknél az alacsonyabb dózisok (napi 80 mg vagy annál kevesebb metilprednizolon vagy napi 400 mg vagy annál kevesebb hidrokortizon) megegyeznek a magasabb dózisokkal a tüdőfunkció javításában, a káros hatásokban és a légzési elégtelenség arányában.35

az intravénás aminofillin hozzáadása a hagyományos terápiához gyermekeknél és felnőtteknél nincs további előnye a kórházi felvétel csökkentésében. Jelentősen növeli a káros hatások kockázatát, beleértve a hányást, a szívdobogást és az aritmiákat.36,37 nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy az akut exacerbációk kezelésére antibiotikumok alkalmazása mellett vagy ellen ajánlható legyen.38 egy Cochrane-áttekintésben egy 30 felnőttből álló randomizált, kontrollált vizsgálat vizsgálta a nem invazív pozitív nyomású szellőzés alkalmazását az asztma súlyos akut exacerbációinak kezelésében a szokásos ellátás kiegészítéseként. A beavatkozás ígéretes eredményeket mutatott a tüdőfunkció objektív mérésében és a kórházi kezelés csökkent arányában, de az adatok nem elégségesek ahhoz, hogy széles körű ajánlásokat tegyenek a nem invazív pozitív nyomású szellőzés alkalmazására.39 nagy mennyiségű víz ivása, nagy dózisú mukolitikumok, antihisztaminok, mellkasi fizioterápia és szedáció mind nem bizonyított kezelések.6

mentesítés utáni ellátás

a sürgősségi osztályról szisztémás kortikoszteroidokkal hazaküldött betegek (felnőtteknél napi öt – 10 napos, 50-100 mg prednizont nem szedő kúra) csökkent az asztma tüneteinek visszaesése, a jövőbeni kórházi kezelések és a rövid hatású béta2 agonisták alkalmazása.40,41 bár az orális kortikoszteroidok szokásos kezelési időtartama hét-10 nap, három napos terápia (1 mg / ttkg prednizon) kimutatták, hogy öt napig hatékony a tünetek teljes megszűnése egy héten belül két-15 éves gyermekeknél.42 nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy az asztmás tünetek visszaesésének megelőzése érdekében a montelukaszt orális kortikoszteroidok helyett történő alkalmazását vagy az inhalációs kortikoszteroidok orális kortikoszteroidokkal kombinációban történő alkalmazását javasolják.43,44

az allergének elkerülése rutinszerűen ajánlott a sürgősségi osztály mentesítése után az asztma további akut exacerbációinak csökkentése érdekében. Az allergénkontroll több kísérlete ellenére nincs adat arra vonatkozóan, hogy a pet allergén vagy poratka allergén elkerülési technikák sikeresen csökkentik az otthoni allergéneket olyan szintre, amely javítja az asztma tüneteit.45,46

az akut ellátás során választott terápiától függetlenül a fokozatos terápiát a mentesítés után néhány napig vagy hétig folytatni kell. Mivel az exacerbációk súlyossága változó, szoros kommunikációra van szükség a betegek és az orvosok között. A tünetek gyorsan ellenőrizhetők, de a légúti gyulladás két-három hétig fennállhat.47 az inhalációs béta2 agonisták tervezett adagolását addig kell folytatni, amíg a tünetek és a PEF vissza nem tér a kiindulási értékre.