AV & VV késések

1. Alapfogalmak

• alapfogalmak : AV késleltetés és VV késleltetés optimalizálás
• AV késleltetés optimalizálás
• VV késleltetés optimalizálás
• LV ingerlés egyedül vagy biventricularis ingerlés ?
• AdaptivCRT algoritmus

a biventrikuláris reszinkronizáció jelentős klinikai előnyökkel jár, a szívtérfogat csökkenésével fordított átalakulást, valamint a morbiditás és mortalitás csökkenését a széles QRS-ben szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ennek a terápiának az a fő korlátja, hogy minden tanulmány a betegek jelentős százalékát találta, akik nem reagálnak kedvezően a resynchronization terápiára. Különböző megközelítéseket javasoltak a nem reagálók százalékos arányának csökkentésére. A beteg beültetése után a CRT eszköz optimális beállítása hozzájárulhat a válasz minőségének megváltoztatásához. A CRT elve az, hogy megváltoztassa az aktiválás sorrendjét egy elektromos vezetési zavarban szenvedő betegben a jobb pitvari ólom, a jobb kamrai ólom és a bal kamrai ólom közötti aktivációs késleltetés beállításával. Ebben az összefüggésben két programozható paraméter érhető el: 1) az AV késleltetés, amely meghatározza a jobb pitvar és a jobb kamra közötti aktiválási időzítést, az észlelt AV késleltetés független programozásával (spontán pitvar kimutatása után (as ciklus-BV)) és a pitvari tempót követő tempójú AV késleltetés (AP-ciklus BV). Lehetőség van egy változó AV késleltetés programozására az AV késleltetés lineáris csökkentésével, párhuzamosan a pulzusszám növekedésével; 2) a VV késleltetés szabályozza a jobb kamra és a bal kamra közötti aktiválási késleltetést; egyidejű aktiválás (VV késleltetés 0-ra), egy jobb előaktiválás (RV ++ LV, X ms) vagy egy bal előaktiválás (LV) RV, X ms) programozhatók; nem lehet változó VV késleltetést programozni különböző értékekkel nyugalomban és edzés közben. Az akut hemodinamikai vizsgálatok egyértelműen kimutatták az AV és / vagy VV késleltetés optimalizálása által nyújtott jelentős előnyt. Ennek az előnynek a klinikai bemutatása sokkal kevésbé meggyőző.

AV késleltetés optimalizálása

a pitvari összehúzódás hozzájárul a nyugalmi állapotban lévő szívteljesítmény 20-30% – ához szívelégtelenségben szenvedő betegeknél szisztolés diszfunkció, ez a hozzájárulás edzés közben növekszik. Szívelégtelenség az elektromos vezetési zavarban szenvedő betegek gyakran atrioventrikuláris aszinkróniát mutatnak a töltési idő lerövidítésével, az e és a hullámok összeolvadásával és a diasztolés mitrális regurgitációval.
újraszinkronizált betegeknél a rövid AV késleltetés programozása lehetővé teszi az E hullám előrejelzését, az E és a hullámok disszociációját és a töltési idő meghosszabbítását. Az AV késleltetést nem szabad túl rövidre állítani, mert ez az a hullám amputációját eredményezné mitrális bezárással. Az AV késleltetés beállítása CRT pacemaker vagy defibrillátor beültetése után ajánlott, még akkor is, ha a klinikai bizonyítékok szintje szerény.
az intra-pitvarvezetésben és az intra-ventricularis rendellenességekben nagy egyéni eltérések vannak, amelyek jelentős különbségeket generálnak az optimális AV késleltetés szempontjából, ami elméletileg igazol egy személyre szabott megközelítés minden beteg számára. Az érzékelt és tempójú AV késések egymástól függetlenül programozhatók, és függetlenül is optimalizálhatók. Az AV késleltetés optimalizálásának korlátozása az, hogy általában nyugalmi állapotban, fekvő helyzetben, adott pulzusszám mellett hajtják végre. Ezek a feltételek jelentősen eltérnek a mindennapi életben megfigyeltektől. A testmozgás során, ellentétben az egészséges szívű betegekkel, ahol az optimális AV késleltetés a növekvő pulzusszámmal lerövidül, úgy tűnik, hogy az újraszinkronizált betegek stresszre adott válasza nem sztereotip. Egyes betegeknél az optimális AV késleltetés a testmozgás során hosszabb, mint nyugalmi állapotban, másokban rövidebb. Az automatikus AV késleltetési algoritmus szisztematikus használata valószínűleg biztosítja a folyamatos rögzítést edzés közben, de nem feltétlenül jár további hemodinamikai előnyökkel. Ezért a programozást minden beteg számára meg kell vitatni. A biventricularis resynchronization lehetővé teszi a fordított átalakítást a tele-szisztolés és a végdiasztolés térfogat homoknyomásának fokozatos csökkenésével. Ezért az AV késleltetés optimalizálását ideális esetben rendszeresen meg kell ismételni.
az optimális AV késleltetés lehetővé teszi a bal pitvari összehúzódás maximális hozzájárulását a bal kamrai töltéshez, meghosszabbítja a töltési időt, javítja a szívteljesítményt diasztolés mitrális regurgitáció hiányában.
Ha az AV késleltetés túl hosszú, a pitvari összehúzódás túl korán jelentkezik a diasztolában, korlátozva a pitvari hozzájárulást a kamrai töltéshez. A pitvari összehúzódás a kezdeti diasztolés fázissal van szemben. A szív echokardiográfia fúziót talál az E hullám és a hullám között, valamint rövid töltési időt tartós diasztolés mitrális regurgitációval.
Ha az AV késleltetés túl rövidre van állítva, a kamrai összehúzódás túl korán következik be, ami idő előtti mitrális záródást eredményez, megszakítva az aktuális töltést, és korlátozza a pitvari hozzájárulást a kamrai töltéshez. Az echokardiográfia korai E hullámot, hosszú töltési időt és osztott E-t talál, valamint egy hullámot, amelynek csonka hulláma van a mitrális záródással. A végdiasztolés nyomás csökkenése és a csökkent előterhelés a dP / dt max és a szívteljesítmény csökkenéséhez vezet.
Az AV késleltetés optimalizálásának megkezdése előtt néhány elemet ismerni kell. Teljes atrioventrikuláris blokkban és magas fokú AV blokkban vagy nagyon hosszú PR-intervallumban szenvedő betegeknél az AV késleltetés változásai nem lesznek közvetlen hatással a kamrai befogás és fúzió mértékére. Ezzel szemben a megőrzött atrioventrikuláris vezetőképességű betegeknél az AV késleltetés meghosszabbítása progresszív fúziót okoz spontán aktiválással. Az AV késleltetés beállítását elektrokardiográfiás kontroll alatt kell elvégezni, integrálva azt az elképzelést, hogy a teljes AV blokk nélküli betegek csoportjában, amely a betegek többségét képviseli, az AV késleltetés beállítása megváltoztatja a pitvari szisztolés és a kamrai szisztolés közötti késleltetést, de közvetlenül is zavarja a kamrai aktivációs szekvenciát és a kamrai fúzió mértékét. Ennek a nehézségnek a leküzdésére az AV késleltetést gyakran szisztematikusan rövidre programozzák (90-120 ms az érzékelt pitvari aktivitás után és 130-150 ms a pitvari ingerlés után).

példa a progresszív AV késleltetés beállítására újraszinkronizált betegben, megőrzött AV vezetéssel; progresszív fúzió jelenik meg az AV késleltetés meghosszabbításával.
különböző technikákat javasoltak az AV késleltetés optimalizálására:

• echokardiográfia
  különböző echokardiográfiai módszereket javasoltak az AV késleltetés optimalizálására: a Ritter-módszer (amelyet nem validáltak szívelégtelenségben szenvedő betegek populációjában), a maximális aorta vagy mitrális VTI keresése, a maximális dP / dt max, valamint az iteratív módszer. Ez utóbbit széles körben használják a klinikai gyakorlatban, amelynek célja a leghosszabb töltési idő elérése az a hullám amputációja nélkül transz-mitrális áramlási elemzés alapján.
• egyéb módszerek
  a szív kontraktilitásának vagy a szív kimenetének különböző becslései alkalmazhatók: hullámimpulzus, vérnyomás, dP / dt max, elektrokardiográfiai megjelenés … A klinikai alkalmazhatóság a napi gyakorlatban gyakran korlátozott.
• automatikus optimalizálási algoritmus beágyazva a készülékbe
  Ha az AV késleltetés ismételt optimalizálására van szükség, és az előterhelés különböző körülményei között kell elvégezni, az ideális megoldás az lenne, ha a pacemaker maga valósítaná meg. Az AdpativCRT funkció a Medtronic defibrillátorok legújabb generációjában érhető el; ennek az új algoritmusnak a működési elveit a jelen fejezet végén tárgyaljuk.

VV késleltetés optimalizálás

egyes betegek nem reagálnak a CRT-re, és a beültetés után is jelentős mechanikai kamrai diszinkroniát mutatnak. A VV késleltetés beállítása szekvenciális biventrikuláris ingerlést eredményez, és közvetlen hatással van a kamrai aktiváció szekvenciájára. A VV késleltetés módosítása javasolható a nem reagáló betegek tartós aszinkróniájának csökkentése érdekében. Ez a paraméter elméletben érdekesnek tűnik azoknál a betegeknél, akiknél az LV ólom nem optimális helyzetben van, vagy késleltetés és hosszabb vezetési idő van a stimuláció helyén. Ha a VV késleltetés optimalizálása jelentős akut hemodinamikai előnyöket tesz lehetővé, ennek a paraméternek a klinikai relevanciájának kérdése továbbra is vitatott, amelyet klinikai vizsgálatok nem erősítenek meg. Ami az AV késleltetés beállítását illeti, valószínű, hogy az átalakítási folyamat közvetlenül befolyásolja a VV késleltetés optimalizálását, és hogy ennek a paraméternek az optimalizálását meg kell ismételni idővel és különböző előterhelési körülmények között.
ugyanezek az eszközök használhatók az AV és a VV késleltetés optimalizálására. A klinikai gyakorlatban gyakran alkalmazzák a szív-echokardiográfiát. Leginkább a szívteljesítményt tükröző aorta VTI-t, a szív összehúzódását tükröző dP/dt max-t vagy a kamrai aszinkrónia mértékének mérését alkalmazzák. Az AdaptivCRT funkció ismét javasolja a VV késleltetés automatikus optimalizálását. A VV optimalizálás gyakorlati korlátainak fényében a paraméter ismételt automatikus beállítása maga az eszköz ígéretesnek tűnik. Ennek klinikai jelentőségét azonban továbbra is bizonyítani kell.

ez a példa a VV késleltetés hatását mutatja a kamrai elektromos aktiválásra; ha könnyű megmutatni, hogy az elektrokardiográfiai megjelenés valójában különbözik az egyik konfigurációtól a másikig, sokkal nehezebb meghatározni, hogy melyik konfiguráció biztosítja a legjobb klinikai választ.

LV ingerlés önmagában vagy BIVENTRICULARIS ingerlés ?

az AdaptivCRT algoritmus egyik működési elve a bal kamrai fúzió és a biventricularis ingerlés közötti választás.
egyetlen tanulmány sem bizonyította a biventrikuláris ingerlés fölényét tiszta bal kamrai stimuláción. Ezzel szemben az akut hemodinamikai vizsgálatok következetesen jelentős előnyöket találtak az izolált bal kamrai ingerlés esetén. Hasonlóképpen, a klinikai vizsgálatok többé-kevésbé azonos előnyöket találtak a NYHA osztály, a testmozgási kapacitás és a kamrai átalakítás szempontjából, mint a biventricularis ingerlés során. Ennek ellenére a reszinkronizáció előnyeit bemutató nagy vizsgálatokat mind biventricularis stimulációval végezték, nem pedig bal kamrai stimulációval.
az LV pacing konfigurációban a két kamra újraszinkronizálása a jobb kamra belső aktivációjának bal kamrai tempójú aktiválása közötti fúzióval érhető el. Ha úgy tűnik, hogy az optimális akut hemodinamikai előny bizonyos fokú fúzióval érhető el (korlátozott adatok nagyon korlátozott számú betegről), ezt az optimális fúziós fokot nehéz meghatározni és fenntartani edzés közben (a pulzusszám és a PR intervallum változásai).
Az izolált bal kamrai ingerlés vonzó lehetőség, különösen, ha a beültetett eszköz CRT pacemaker. Valójában hagyományos kétkamrás pacemaker alkalmazásával végezhető jobb kamrai ólom beültetése nélkül, ami növeli a költség / hatékonyság arányt és csökkenti a szövődmények kockázatát. Azonban az AV blokk pacemaker-függő betegeknél, csak a bal kamrai ólom beültetése kockázatosnak tűnik, tekintettel az ólom diszlokációjának nagyobb százalékára és a magas ingerelési küszöbre. CRT defibrillátorral beültetett betegeknél elengedhetetlen a jobb kamrai ólom beültetése. Az eszköz “csak LV stimuláció” konfigurációban történő programozása azonban elkerüli a jobb kamrai ingerléssel járó fogyasztást.

ADAPTIV-CRT algoritmus

mint korábban láttuk, az ingerkonfiguráció ismételt optimalizálásához ideális az lenne, ha maga az eszköz ezt automatikusan végrehajtaná. Ez az optimalizálási eljárás nem jár többletköltséggel, és “könnyed” az orvos és a különböző klinikai osztályok (echokardiográfia, elektrofiziológia) számára…). Ezenkívül a készülék által végzett mérések többsége reprodukálható. Ezzel a céllal fejlesztették ki az AdaptivCRT optimalizálási algoritmust. Az újraszinkronizált betegekre gyakorolt kedvező klinikai hatásának bemutatása azonban továbbra sem bizonyított.

működési elvek

az AdaptivCRT algoritmus csak DDD vagy DDDR módban érhető el, és be lehet programozni: 1) az” Adaptive Bi-V “beállítás – a készülék automatikusan optimalizálja az ingerlés paramétereit (AV és VV késések) – vagy 2) az” Adaptive Bi-V és LV ” beállítás – a készülék választhat a tiszta LV ingerlés konfiguráció fúzióval és a rendszeres biventricularis ingerlés az AV és VV késések optimalizálásával. Ez az algoritmus kikapcsolható a 3) “Nonadaptive CRT” programozásával is.
Ez az algoritmus soha nem vezet az AV vagy VV késések szélsőséges értékeinek használatához. Az AdaptivCRT funkció esetében a lehetséges érzékelt AV késések 80 ms és 140 ms között mozognak. A lehetséges tempójú AV késések 100 ms és 180 ms között vannak. az intraventrikuláris VV késések időzítési tartománya 0 ms és 40 ms között változik (bal vagy jobb előgerjesztés).

az AdaptivCRT működési funkciója az 1) atrio-kamrai vezetési idő rendszeres értékelésén alapul, amely megfelel a jobb pitvari ólom által rögzített EGM és a jobb kamrai ólom által rögzített EGM közötti késleltetésnek; 2) A P-hullám szélessége, amely megfelel a jobb pitvari ólom bipoláris csatornáján rögzített pitvari EGM és a pitvari EGM vége közötti késleltetésnek, amelyet a sokkcsatorna rögzített; 3) a QRS komplex szélessége, amely megfelel a jobb kamrai bipole által észlelt EGM és a sokkcsatornán rögzített EGM vége közötti késleltetésnek.

az algoritmus percenként értékeli a beteg belső atrioventricularis vezetőképességét, és meghatározza, hogy a beteg AV-intervalluma normális vagy hosszabb-e. Az AV intervallum mérését az érzékelt és ütemezett AV késleltetés 300 ms-ra történő kiterjesztésével végezzük, hogy lehetővé tegyük a belső vezetést. Spontán lefolytatott kamrai esemény hiányában több mint 3 egymást követő cikluson keresztül elhúzódó AV-vezetést diagnosztizálnak, és az AV-intervallum mérése közötti időintervallum megduplázódik (például 2 perc, 4 perc, 8 perc… és így tovább, amíg legfeljebb 16 óra el nem éri).

A P-wave és QRS szélességi méréseket 16 óránként ütemezik. Ez az intervallum indokolja a mintavételt a nap különböző időpontjaiban. A mérés során a készülék átkapcsolja az EGM 1 felvételi csatornát RV tekercsre (HVA)/ SVC tekercsre (HVB) (vagy hva/pitvari anód SVC tekercs hiányában). 5 ütés után a pitvari és a kamrai EGMs közötti késleltetést, a P hullám szélességét és a QRS szélességét mérjük.

a P-hullám és a QRS szélesség első mérését az implantátum után 30 perccel ütemezzük. A beültetés után a P-hullám és a QRS szélesség bármikor mérhető az AdaptivCRT paraméter programozásával.

Ha az AdaptivCRT paraméter értéke “Adaptive Bi-V és LV”, akkor automatikusan válthat az auto Biv és az LV mód között. A beteget tiszta LV módban stimulálják, ha a következő feltételeket betartják: 1) a beteg pulzusának 100 bpm-nél kisebbnek vagy egyenlőnek kell lennie; 2) a spontán pitvari EGM és a spontán kamrai EGM közötti vezetési késleltetésnek 200 ms-nál kisebbnek vagy egyenlőnek kell lennie; 3) a tempójú pitvari EGM és a spontán kamrai EGM közötti vezetési késleltetésnek 250 ms-nál kisebbnek vagy egyenlőnek kell lennie.
Ha ezen kritériumok egyikét nem találják meg, a beteget biventrikuláris módban stimulálják.

az algoritmus működési funkciójának részletei

ennek az algoritmusnak a pontos működése viszonylag bizalmas.

az első lépésben a készülék értékeli belső vezetés annak meghatározására, hogy a beteg AV-intervalluma normális vagy meghosszabbodott-e. A normál AV-intervallumok meghatározása: pitvari érzékelésű intervallumok esetén kevesebb, mint 200 ms, pitvari tempójú intervallumok esetén pedig kevesebb, mint 250 ms.

normál AV vezetési idő jelenlétében, és ha a beteg pulzusa 100 bpm alatt van, a készülék adaptív LV ingerlés módot fog használni (csak LV pace). Az LV ütem időzítése automatikusan beállítódik a percenként bekövetkező belső AV intervallum mérés alapján.

Ha a beteg AV vezetési ideje meghaladja a 133,3 ms-ot, az LV ingerlés a belső AV intervallum körülbelül 70% – ánál fordul elő.

Ha az AV vezetési idő alacsonyabb, mint 133,3 ms, akkor az LV ingerlés 40 ms – mal lesz a belső QRS előtt (számított AV késleltetés-40 ms).

Ha a belső AV intervallumok meghosszabbodnak, vagy ha a beteg pulzusa meghaladja a 100 bpm értéket, vagy ha az LV rögzítés elvesztését az LV capture management (LVCM) megerősíti, az adaptív BiV mód működni fog.

az AV késleltetést ezután a következőképpen kell kiszámítani:

• érzékelt pitvari esemény után az AV késleltetést a P hullám vége után 40 ms-ra állítjuk be (a sokkcsatornán mérve), de legalább 50 ms-ra a belső QRS megjelenése előtt.
• egy tempójú pitvari esemény után az AV késleltetést a P hullám vége után 30 ms-ra állítják be (a sokkcsatornán mérve), de legalább 50 ms-ra a belső QRS megjelenése előtt a pitvari ingerlés során (időzítés a pitvari inger és a bipoláris jobb kamrai EGM között).

Az adaptív BiV ingerlés során az optimális VV késleltetés levonásra kerül a QRS szélességből.
Ha a QRS időtartam (a bipoláris RV EGM és a QRS EGM vége közötti időzítés a sokkcsatornán) 50 ms és 150 ms között van, akkor az LV előre izgatott lesz. Ha a QRS szélessége 150-180 ms között van, akkor jobb kamrai előgerjesztést kell beállítani. Ha a QRS szélesség nem szerepel 50-180 ms között, akkor 10 ms LV vagy RV előgerjesztést kell használni.
Az AV vezetési idők és a P hullám szélessége is használható a VV késleltetés optimalizálására. Ha a spontán pitvari ritmus alatt az AV vezetési idő hosszabb, mint a P hullám szélessége, akkor a VV késleltetés 0 ms-ra lesz állítva.